Valoración geriátrica integral



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VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

C. Bermejo Boixareu, C. Jiménez Rojas, E. Romero Prisionero
Es un proceso diagnóstico dinámico y estructurado que permite detectar y cuantificar los problemas, necesidades y capacidades del anciano en las esferas clínica, mental, social y funcional. Esta evaluación multidimensional del paciente sirve para establecer una mejora en la precisión diagnóstica y una estrategia interdisciplinar de intervención, con el fin de conseguir la mejor actitud terapeútica para cada tipo de paciente. Con la VGI se intenta disminuir la iatrogenia, lograr el mayor grado de independencia, menor mortalidad, menor número de ingresos y estancia, menor institucionalización y mayor calidad de vida con mejor capacidad funcional y mental del paciente geriátrico.

La valoración geriátrica surge como respuesta a la alta prevalencia en el anciano de necesidades y problemas no diagnosticados, de disfunciones y dependencias reversibles no reconocidas con una valoración clínica tradicional (historia clínica+exploración física). Los pacientes ancianos necesitan de una aproximación diagnóstica y terapeútica especial, más amplia e interdisciplinaria que los pacientes jóvenes; y un abordaje integral, que combine la evaluación clínica clásica con la valoración de las restantes esferas que integran al individuo (funcional, mental y social).

Los que más se benefician de esta valoración geriátrica integral son los pacientes geriátricos y los ancianos frágiles o de riesgo.

La situación basal multidimensional (clínica+funcional+mental+social) de un paciente es imprescindible conocerla antes de tomar una decisión diagnóstica, clínica o terapeútica: por ejemplo un paciente que se le diagnostica de fibrilación auricular no se tratará igual si tiene deterioro funcional o caídas de repetición, si tiene demencia avanzada o si no tiene el suficiente apoyo social para hacerse los controles periódicos de anticoagulación. Estas circunstancias podrían determinar la indicación de antiagregación frente a la de anticoagulación.

La OMS aconseja el desarrollo de instrumentos estándar de valoración para la población anciana que midan el nivel de función física, mental y situación social. Veremos la diversidad de escalas utilizadas en la mayoría de los servicios de geriatría como ayuda complementaria en la historia clínica, su uso es cada vez más frecuente también en Atención Primaria y en otras especialidades que atienden pacientes ancianos.

VALORACIÓN CLÍNICA
ANAMNESIS: La anamnesis en el anciano es más larga por la presencia de pluripatología y más difícil en el caso de existir deterioro cognitivo, déficit auditivo o visual. Debe considerarse también la presentación atípica de enfermedades (infecciones sin fiebre, sino con disminución del nivel de conciencia o con deterioro funcional, síndrome coronario agudo sin dolor torácico opresivo sino con mareo o disnea), disminución de la autopercepción de la enfermedad etc

Un apartado fundamental de la clínica geriátrica son los síndromes geriátricos: Estos se definen como un conjunto de signos y síntomas muy prevalentes en la población geriátrica, de etiología multifactorial y que tienden a la discapacidad:



  • Inmovilidad

  • Inestabilidad y caídas

  • Úlceras por presión

  • Depresión, ansiedad e insomnio

  • Hipotermia y deshidratación

  • Incontinencia

  • Estreñimiento

  • Malnutrición

  • Polifarmacia

  • Deprivación sensorial: disminución audición y visual

  • Deterioro cognitivo: Demencia y Síndrome confusional agudo

  • Fragilidad social

Es importante realizar un interrogatorio directo de los síndromes geriátricos de reciente aparición y una anamnesis por aparatos pues hay signos o síntomas patológicos que el paciente puede considerar secundarios al envejecimiento y no darles importancia. En la anamnesis se debe destacar la historia farmacológica (las dosis en ancianos son más bajas, es importante el ajuste a su función renal y hay medicamentos contraindicados por su larga vida media o efectos secundarios: es importante su uso racional y evitar polifarmacia) y la historia nutricional que puede ser registrada mediante el test Mini Nutritional Assesment (MNA)

EXPLORACIÓN FÍSICA: Es muy importante registrar el peso y la talla, medición de tensión en sedestación y bipedestación por la alta prevalencia de hipotensión ortostática. Exploración por aparatos: descartando la presencia de síndromes geriátricos: deterioro de la movilidad, agudeza visual y auditiva, exploración abdominal para descartar globo vesical, búsqueda de úlceras por presión por inmovilidad, impactación fecal: con un tacto rectal descartaremos su presencia, descartaremos hemorroides y además evaluaremos la próstata... En la auscultación cardiaca descartaremos soplos que no orienten a valvulopatías (el más frecuente sistólico aórtico por esclerosis), en la auscultación respiratoria los crepitantes bibasales de despegamiento no tienen por qué significar patología. En abdomen descartaremos la presencia de masas tumorales, aneurismas, globo vesical, hernias…

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Habrá que tener en cuenta la repercusión social, funcional y mental que tiene dicha enfermedad, para tomar las medidas diagnósticas más adecuadas.

Hay que tener siempre en cuenta la agresividad de las pruebas y la iatrogenia, valorando si el resultado de la prueba va a modificar o no la actitud según la situación basal del paciente (No es lógico someter a un paciente con demencia inmovilizado a una bateria de pruebas en busca de un tumor primario si no va a ser operado o no se va a modificar la conducta con el resultado, por ejemplo)

La indicación de una prueba no sólo va a depender de la patología determinada del paciente sino también de su capacidad para colaborar y la intención de tratar según la situación basal una vez confirmado el diagnóstico.

La bioquímica debe siempre incluir además de las determinaciones básicas, los parámetros nutricionales y el metabolismo del hierro. La albúmina se considera un factor pronóstico a parte de un marcador nutricional.

La infección de orina debe pensarse siempre en pacientes sin fiebre, cuando existe un deterioro de estado general sin hallazgos exploratorios ni focalidad especialmente en pacientes frágiles o con deterioro funcional o cognitivo, solicitando urocultivo y sedimento. En la radiografía de tórax podemos encontrar la presencia de neumonía en un paciente sin fiebre que ha presentado sólo taquipnea o deterioro funcional no explicado.



El estudio de deterioro cognitivo debe incluir además de analítica básica, serología de lúes, vitamina B12, ácido fólico, TSH y pruebas de imagen cerebral.

VALORACIÓN FUNCIONAL
Es el proceso destinado a recoger la situación funcional del paciente, las modificaciones que ha habido en el tiempo y las causas que lo han favorecido. La situación funcional es la capacidad de una persona para moverse, llevar a cabo su autocuidado, realizar una vida independiente en la comunidad y cumplir una función social.

Se distinguen:



Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD): se consideran a aquellas que le permiten al paciente el autocuidado: vestirse, comer, lavarse, movilidad, incontinencia urinaria…Las escalas más utilizadas para cuantificar la independencia son el Índice de Barthel, Índice de las actividades de la vida diaria: KATZ, Escala de incapacidad física de la Cruz Roja

Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD): son aquellas tareas en las que el paciente utiliza instrumentos para mantener su independencia: manejo del dinero (compras, pensión), preparación de comida, control de su medicación, uso de teléfono o transporte público. La escala más empleada para evaluarlo es el Índice de Lawton y Brody.

Las actividades avanzadas de la vida diaria (AAVD): Su capacidad de ejecución revela un elevado nivel de función física pero no son indispensables para su independencia: son las que incluyen su interacción en actividades sociales, recreativas, deportes, profesión, viajes..

Actualmente, más que la edad, la situación funcional está demostrado ser un patrón objetivo de carácter pronóstico: está demostrado que a mayor deterioro funcional: mayor riesgo de mortalidad, mayor riesgo de ingresos y de estancia media, visitas médicas, mayor consumo de fármacos, mayor riesgo de dependencia, institucionalización (residencias o unidades de larga estancia), mayor necesidad de recursos y peor calidad de vida.


Escala de incapacidad física de Cruz Roja (CRF): Mide las actividades básicas de la vida diaria. Gradúa la incapacidad física del anciano del 0: independiente a 5: máxima dependencia.




  1. Se vale por si mismo, anda con normalidad.




  1. Realiza suficientemente los actos de la vida diaria. Deambula con alguna dificultad. Continencia total.




  1. Tiene alguna dificultad en los actos diarios por lo que en ocasiones necesita ayuda. Deambula con ayuda de bastón o similar. Continencia total o rara incontinencia.




  1. Grave dificultad en bastantes actos de la vida diaria. Deambula difícilmente ayudado al menos por una persona. Incontinencia ocasional.




  1. Necesita ayuda para casi todos los actos. Deambula ayudado con extrema dificultad (dos personas). Incontinencia habitual.




  1. Inmovilizado en cama o sillón. Incontinencia total. Necesita cuidados continuos de enfermería.
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