Urgencias psiquiátricas



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URGENCIAS PSIQUIÁTRICAS

  • Dr. Mario Quijada Hernández
  • Médico Psiquiatra del Servicio de Urgencia
  • Instituto Psiquiátrico “Dr. José Horwitz Barak”
  • Presidente de la Sociedad Chilena de Salud Mental
  • Temuco, julio de 2004

ASPECTOS GENERALES

  • Hace 150 años que existe el tratamiento para los enfermos mentales en Chile
  • El llamado “loco” ha sido, a través del tiempo, temido, odiado, adorado, rechazado, etc.
    • En el período del Medioevo tenía el carácter de “Poseído”. El tratamiento transitó desde plegarias, exorcismo, santificación e incluso la hoguera
    • En el Renacimiento adquirió la condición de ente desprovisto de consideración social y a menudo peligroso. Se crearon establecimientos de tipo carcelario para aislarlos. Se utilizaron cadenas, castigos y otros procedimientos semejantes.

En la Revolución Francesa con su Declaración de los Derechos del Hombre, hubo un nuevo criterio. Adquirió la condición de enfermo del cerebro y merecedor de trato como a los demás enfermos. Nace entonces la psiquiatría.

  • En la Revolución Francesa con su Declaración de los Derechos del Hombre, hubo un nuevo criterio. Adquirió la condición de enfermo del cerebro y merecedor de trato como a los demás enfermos. Nace entonces la psiquiatría.
  • Empieza la era científica del alienado y en Chile es tratado cada vez mejor. Terapias en base a sol, agua, electricidad, hormonas, luego fármacos, psicoterapia, manejo familiar, terapia ocupacional, arteterapia, musicoterapia, etc.
  • Hasta los tiempos actuales, cuando la farmacoterapia iniciada por los años 50 con la Clorpromazina, ha tenido un desarrollo espectacular y ha mejorado notablemente el pronóstico.

LOS GRUPOS DE ENFERMEDADES MENTALES MÁS IMPORTANTES

  • La psicosis
  • Los trastornos ansiosos y de pánico
  • Las depresiones
  • Las epilepsias
  • Las anormalidades sexuales
  • Los retardos mentales
  • Las demencias
  • Las adicciones
  • Otras (Ej: los trastornos de personalidad)

La mayor parte de los cuadros citados, en situaciones extremas – o combinados – pueden generar una Urgencia Psiquiátrica

  • La mayor parte de los cuadros citados, en situaciones extremas – o combinados – pueden generar una Urgencia Psiquiátrica
  • Ejemplo:
    • Esquizofrénico grave
    • Depresivo con ideas suicidas
    • Drogadicto intoxicado
    • Alcohólico agitado
    • Etc.

De la prevalencia de las enfermedades en el Servicio de Urgencia de Medicina

    • 5 a 19 % son de
    • naturaleza psicológica

DEFINICIÓN

  • Una urgencia psiquiátrica es cualquier perturbación del pensamiento, sentimiento o accionar para la que se necesita una intervención terapéutica especializada e inmediata.

La urgencia ocurre, por lo general por la intervención de diversos mecanismos de defensa

  • CRISIS
  • Cambios
  • Fisiológicos
  • Cambios
  • Comportamentales
  • Cambios
  • Psicológicos

Situación que lleva a actuar para evitar el sufrimiento psíquico, la angustia y la perturbación conductual que comúnmente acompaña a la crisis.

  • Situación que lleva a actuar para evitar el sufrimiento psíquico, la angustia y la perturbación conductual que comúnmente acompaña a la crisis.
  • La urgencia, que es la culminación de la crisis puede entendérsela como una señal de llamada o expresión de una solicitud de ayuda.

TRES CONDICIONES CARACTERIZAN LA URGENCIA

  • Evento reciente crisis emergencia
  • Alteraciones de la psicomotilidad
  • c) Cambios en el vivenciar de la realidad

SE PUEDE ENTENDER COMO URGENCIA PSIQUIÁTRICA

  • Cualquier comportamiento mórbido que amenace le vida del paciente o la de otros.
  • Cualquier cambio significativo en el funcionamiento habitual del paciente, sea o no reconocido por éste (Ej. Intento suicida, agresividad, agitación, etc.)

LA EMERGENCIA PROVOCA ENTRE QUIENES RODEAN AL ENFERMO

  • Incertidumbre
  • Confusión
  • Miedo
  • Angustia

OBJETIVO DE LA ATENCIÓN

  • Evitar el riesgo vital
  • Reparar el daño, si lo hubiere
  • Aliviar el sufrimiento
  • Prevenir la repetición del episodio
  • Orientar a la familia y/o al paciente

EL TERAPEUTA DEBE

  • Adoptar actitudes que no dañen al paciente
  • Evitar exponerse innecesariamente
  • Adoptar una actitud sobria, empática
  • Respetar la dignidad del paciente
  • Inmovilizar, explicándole a él o a sus familiares la razón de tal conducta.

EN LA EVALUACIÓN SE UTILIZA

  • La entrevista (paciente y/o familiar)
  • Descartar o precisar enfermedad física o psíquica
  • Información obtenida, se convierte en síntomas y luego se configura un síndrome
  • También interesa:
    • Estado de conciencia
    • El nivel intelectual
    • La afectividad, tipo de trastorno
    • La psicomotilidad

SÍNDROME DE PERTURBACIÓN CONDUCTUAL

  • Alteración de la Conciencia
  • Violencia o Agresividad
  • Alteración de la Psicomotilidad
  • Etiopatogenia: Endógena – Exógena – Psicógena
  • MOTILIDAD
  • AGRESIVIDAD Y/O VIOLENCIA
  • (+) Agitación Psicomotora
  • (Auto) Intento Suicida
  • (-) Síndrome Estuporoso
  • (Hetero) Intento Homicida

EL DIAGNÓSTICO

  • A nivel de Síndrome:
  • ENDÓGENOS
  • EXÓGENOS
  • PSICÓGENOS
  • Esquizomorfo
  • Paranoide
  • Maniacal
  • Depresivo
  • Alucinatorio
  • Demencial
  • Epileptiforme
  • Delirioso
  • Somatomorfo
  • Conversivo
  • Disociativo
  • Angustioso
  • Psicopático

Síndrome Esquizomorfo:

  • Síndrome Esquizomorfo:
    • Presentan síntomas propios de una esquizofrénia
    • Claridad de conciencia
  • Síndrome Paranoideo:
    • Vivenciar delirante sistematizado
    • Sin perturbación de conciencia
    • Predominan ideas de perjuicio o celosas
  • Síndrome Disociativo:
    • Alteración de conciencia, de la psicomotilidad
    • Inicio brusco
    • Origen “comprensible”

Síndrome Angustioso:

  • Síndrome Angustioso:
    • Angustia patológica
    • Componentes físicos
  • Síndrome Fóbico:
    • Angustia mórbida frente a situaciones que no suponen ningún peligro verdadero
    • Conductas de evitación
  • Síndrome Maniacal:
    • Ánimo exacerbado
    • Desinhibición psicomotora, hiperactividad, sexualidad inapropiada
    • Megalomanía

Primera descripción de un caso de Personalidad Anormal (Philippe Pinel 1809)

  • “Hijo único, muy mimando, desde niño satisface sin freno todos sus caprichos y que cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza. Cruel con los débiles, pendenciero, hasta que precipita a una mujer a un pozo. Es encarcelado. Pero, cuando está tranquilo es razonable y es capaz de manejar sus negocios y cumplir sus deberes”.
  • Citado por Dr. Gustavo Adolfo Murillo en Libro Trastornos de Personalidad - 2004

Síndrome Psicopático:

  • Síndrome Psicopático:
    • Conductas desadaptadas
    • Actos violentos, asociales
    • Perversiones, simulación, piromanía, etc.
  • Síndrome Depresivo:
    • Ánimo deprimido, triste
    • Sentimiento de minusvalía, de inutilidad
    • Ideas y/o actos suicidas
  • Síndrome Demencial:
    • Pérdida de la capacidad intelectual, memoria, el juicio, el comportamiento abstracto
    • Pérdida de la capacidad laboral

Síndrome Alucinatorio:

  • Síndrome Alucinatorio:
    • Presencia de alucinaciones de cualquier tipo, con o sin alteración de conciencia
    • Delirios poco organizados
  • Síndrome Somatomorfo:
    • Molestias de tipo físico, múltiples físicas sin sustrato orgánico claro
  • Síndrome Conversivo:
    • Síntomas somáticos (parálisis, algias, cegueras, afonías, anestesias, convulsiones, etc.), que recuerdan enfermedades orgánicas
    • Generalmente existe una ventaja secundaria

LA AGITACIÓN PSICOMOTORA

  • “Es el aumento de la actividad mental y locomotriz, de tal manera, que llega a ser desordenada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los demás”
  • Indicios de peligrosidad:
    • Compromiso de conciencia
    • Actitud tensa y amenazante
    • Antecedente de violencia previa
    • Agitación intensa

CIRCULO VICIOSO DEL PACIENTE AGITADO

  • Paciente agitado
  • Violencia hacia
  • el enfermo
  • Acompañantes
  • asustados y
  • encolerizados
  • Paciente busca
  • defenderse o huir

CIRCULO VICIOSO DEL ENFERMO AGRESIVO HOSPITALIZADO

  • Personal con
  • Ira, disfórico
  • Actitud fría y
  • distante hacia
  • el paciente
  • Enfermo percibe
  • tal comportamiento
  • Paciente enrabiado,
  • negativo, se relaciona
  • mal con el personal
  • Dificulta el
  • resultado del
  • tratamiento
  • Personal culposo
  • y depresivo
  • ENFERMO
  • AGRESIVO
  • Verbal y Físico
  • Se concluye:
  • Necesidad de ayuda
  • Psicológica al personal

TIPOS DE AGITACIÓN PSICOMOTORA

  • De origen exógeno (externo) ¿Droga, tóxicos, infección?
    • Compromiso de conciencia que puede ir desde la confusión al coma
    • Varía durante el día
    • Terapia combinada: somática y psíquica
  • De origen psicógeno:
    • Una situación psicotraumática en una personalidad premórbida susceptible, puede llevar a una agitación de tipo psicógeno
    • Propia de personalidades muy primitivas, desestructuradas y que se descompensan fácilmente
  • De origen endógeno:
    • Frecuente en psicosis, esquizofrénica, psicosis maniaco-depresivo.

EPISODIO DE AGITACIÓN PSICÓGENA

  • Desborde emocional, descontrol
  • Lenguaje elevado, exaltado, procaz, a veces amenazante
  • Gestos exagerados de rechazo o de acercamiento
  • Vocifera amenazas suicidas y homicidas
  • Rechaza ayuda a gritos
  • Lesiones leves de autoagresión
  • Existe situación conflictiva previa
  • Discurso aporta motivos
  • Se da con más frecuencia en personalidades poco elaboradas, en personalidades
  • primitivas, en débiles mentales. Todos proclives al desborde incontrolado.
  • Excepcionalmente, es posible en personalidades normales.

SINDROME PSICÓGENO AGUDO O “CRISIS HI”

  • Cuadros llamativos, aparatosos, perturbadores, de comienzo brusco de burda elaboración y con finalidad ganancial
  • El paciente se presenta en alguna de las siguientes formas:
    • Con una cercanía exagerada al entrevistador solicitando ayuda a gritos, cogiéndolo
    • En actitud agresiva franca
    • En actitud de silencio, muy comprometido emocionalmente y rodeado de acompañantes.

EXISTEN ADEMÁS CRISIS DE AGITACIÓN EN DETERIOROS Y DEMENCIAS, EN PERSONALIDADES ANORMALES, EN PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICAS U OTRAS, TODAS CON CARACTERÍSTICAS DIFERENTES

  • EXISTEN ADEMÁS CRISIS DE AGITACIÓN EN DETERIOROS Y DEMENCIAS, EN PERSONALIDADES ANORMALES, EN PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICAS U OTRAS, TODAS CON CARACTERÍSTICAS DIFERENTES

MEDIDAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

  • Diazepam 10 mg. E.V. + 75 mg. CPZ I.M.
  • Amparax + Haldol ½ a 1 ampolla I.M.
  • Otras medidas prácticas:
    • Actuar sincronizadamente y en conjunto
    • Tratamiento debe ser dirigido por médico
    • Accionar sereno y decidido
    • No actuar en espacios abiertos
    • Acercamiento gradual y amistoso

SINDROME DEPRESIVO Y SUICIDIO

  • Debe tenerse en cuenta que:
  • El mayor número de suicidios es por depresión
  • Una depresión mal tratada puede llevar a suicidio
  • La idea suicida con frecuencia es “asumida” por los depresivos
  • Es más frecuente cuando el depresivo está mejor, cuando recupera el ánimo

FACTORES DE ALTO RIESGO EN LA DEPRESIÓN

  • Antecedentes familiares de suicidio
  • Antecedentes de intentos previos
  • Alteración del juicio de la realidad
    • Culpabilidad marcada
    • Ideas de ruina y de fracaso
    • Ideas de enfermedad
  • Grado de elaboración del acto (represión, elección del medio a usar, elección del lugar, etc.)
  • Sentimientos de despersonalización
  • Insomnio severo y persistente

SUICIDIO

  • DEFINICIÓN (Edwin Schneidman)
  • “El suicidio es un acto consciente de autoaniquilación que se produce por un malestar pluridimensional de un individuo que percibe este acto como la mejor solución”
  • Pareciera surgir del sentimiento que: “la vida es tan insoportable, que la muerte es la única vía de escape del dolor, de una enfermedad terminal, de las pérdidas económicas u otras”.

SUICIDIO SEGÚN SEXO EN SANTIAGO DE CHILE (*)

  • Años 1989 - 1990
  • Hombres: 624 casos
  • Tasa: 12.5 / 10.000 hab.
  • 7.5
  • x 100 mil
  • Mujeres: 150 casos
  • Tasa: 2.8 / 10.000 hab.
  • Años 1999 – 2000
  • Hombres: 904 casos
  • Tasa: 15.0 / 10.000 hab.
  • 8.4
  • x 100 mil
  • Mujeres: 150 casos
  • Tasa: 2.3 / 10.000 hab.
  • (*) De “Suicidio en Stgo. De Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols.
  • Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002

PROCEDIMIENTO ELEGIDO PARA SUICIDARSE EN SANTIAGO DE CHILE (2002) *

  • HOMBRES
  • MUJERES
  • Ahorcamiento
  • 74.4 %
  • Ahorcamiento
  • 66.0 %
  • Arma de Fuego
  • 16.2 %
  • Arma de Fuego
  • 15.3 %
  • Envenenamiento por sustancias tóxicas
  • 3.5 %
  • Envenenamiento por sustancias tóxicas
  • 15.3 %
  • (*) De “Suicidio en Stgo. De Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols.
  • Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002

En Chile, en el bienio 1999-2000 se suicidaron 6.5 veces más hombres que mujeres (fenómeno a nivel mundial) (*)

  • Varias explicaciones se han planteado para entender esta diferencia entre hombres y mujeres en relación al suicidio:
    • Los hombres están más expuestos a sufrir las consecuencias de las fluctuaciones socioeconómicas.
    • Los hombres tienen mayor prevalencia de alcoholismo.
    • Los hombres utilizan medios más violentos, por lo tanto, el intento de suicidio es más exitoso en éstos que en las mujeres.
  • (*) De “Suicidio en Stgo. De Chile” Autores: Aída Kirschbaumm y Cols.
  • Revista de Psiquiatría y Salud Mental Nº4 – Oct-Dic 2002

ALGUNOS ELEMENTOS DESENCADENANTES EN EL SUICIDIO

  • BIOLÓGICOS
  • Genético
  • Cáncer
  • Sida
  • SOCIALES
  • Pérdidas
  • (laborales, Ser querido)
  • Abandono
  • PSICOLÓGICOS
  • T. de Personalidad
  • Depresión
  • Esquizofrenia
  • Alcoholismo
  • SUICIDIO

Del total de autopsias médico – legales en fallecidos por causa externa en Chile en el año 1997 (%)

  • Del total de autopsias médico – legales en fallecidos por causa externa en Chile en el año 1997 (%)
  • 19,05% SUICIDIOS
  • (Accidentes del transporte = 35,66%
  • Anuario Estadístico 1999 del S.M. Legal)

SINDROME PRESUICIDAL

  • Situación desencadenante es más frecuente entre personas de relación estrecha
  • Cambios bruscos en la situación personal (pérdidas económicas, problemas sociales, etc.)
  • Aproximadamente el 80% comunican su decisión directa o indirectamente
  • Muchos han consultado a un médico antes
  • Se observa cambio de comportamiento (aislamiento, pérdida del apetito, del interés sexual, del sueño, etc.)
  • Tendencia a desprenderse de las pertenencias más queridas

CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS

  • Mayor frecuencia en hombres y de edad avanzada
  • Más frecuente en personas con situación familiar desestructurada (separación, divorcio reciente, solteros)
  • Mayor en zonas urbanas
  • Bruscos cambios en situación vital
  • Antecedentes de enfermedad mental
  • Abuso de alcohol y drogas
  • Conducta suicida previa

INTENTO SUICIDIO MANIPULADOR

  • Propio de la Histeria
  • Generalmente debido a situación conflictiva no resuelta
  • Se acompaña de frecuentes crisis emocionales
  • Revelan con facilidad su intención de suicidarse, “amenazan”
  • Se da en un ambiente de “Belle Indiference”

OTRAS CAUSAS DE URGENCIA PISQUIÁTRICA

  • Pueden ser múltiples:
          • Alcohol
          • Drogas
          • Epilepsias
          • Trastornos de Pánico
          • Retardos Mentales
          • Demencias, etc.

SALUD FÍSICA Y SUICIDIO

  • 32% de las personas que se suicidaron habían recibido cuidados médicos dentro de los 6 meses previos a su muerte
  • Estudios post-mortem demuestran que existe una enfermedad física en más de la mitad de los suicidas
  • El 56% de los hombres con cáncer y que se suicidan, lo hacen dentro del año en que recibieron el diagnóstico
  • Se encuentra cáncer mamario o ginecológico en el 70% de todas las mujeres con cáncer que se suicidaron
  • De 100 personas que se suicidan, 95 tienen un trastorno mental y de ellas, 80 tienen Depresión.

MANEJO DEL PACIENTE SUICIDAL

  • Tratar la enfermedad de base
  • Evaluar periódicamente (irle a buscar si no asiste). Planificar cuidadosamente el alta
  • Controlar la medicación. Usar electroshock si se considera necesario
  • Evaluar cumplimiento de indicaciones
  • Hospitalizar y/o rehospitalizar si es necesario
  • Permitir la expresión de los afectos, apoyo empático, fortalecer red de apoyo, seguimiento
  • Intentar aliviar conflictiva familiar. Intervención laboral si es necesario

TRATAMIENTO DE LAS URGENCIAS

  • Dependerá del diagnóstico, de la gravedad, del riesgo vital, del lugar de procedencia del enfermo, si se hospitaliza o no. Pudiera bastar una intervención breve o derivación a policlínico solamente.
  • La orientación a la familia es fundamental


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