Un caso de reticulohistiocitosis multicéntrica con artritis reumatoide en panamá



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“UN CASO DE RETICULOHISTIOCITOSIS MULTICÉNTRICA CON ARTRITIS REUMATOIDE EN PANAMÁ”

Multicentric Reticulohystiocitosis and Reumathoid Arthritis in Panama, a Clinical case

Palabras del escrito: 3366

Palabras del resumen:250

Páginas:10

Número de figuras y tablas:

5 figuras, 2 tablas



Resumen
Introducción.

La Reticulohistiocitosis multicéntrica es una patología de etiología desconocida, en la cual existe un compromiso poliarticular, que típicamente incluye las articulaciones interfalángicas distales, asociado a la presencia de lesiones dermatológicas consistentes en nódulos y pápulas con distribución simétrica en las regiones cercanas a las articulaciones afectadas.



Caso clínico.

Se trata de una paciente femenina de 58 años con antecedente de artritis reumatoide diagnosticada hace 25 años que acude por un cuadro caracterizado por la presencia de pápulas, nódulos, y vesículas de distribución simétrica, a nivel de las articulaciones interfalángicas distales de la mano, de los codos, rodillas, pies, espalda y cara, además con lesiones en la mucosa oral y anal. Refiere además dolor en las articulaciones interfalángicas distales y en las rodillas, en las cuales también presenta edema.

Presenta una pérdida de peso de 14 kilos en 7 meses, fiebre de predominio vespertino y diarrea ocasional.

Una radiografía de mano muestra destrucción del cartílago articular y erosiones óseas. La biopsia de las lesiones muestra un infiltrado histiocítico compatible con esta patología. El factor reumatoide es positivo.



Discusión.

Tanto las lesiones dermatológicas como la afección de las articulaciones interfalángicas distales, así como los síntomas constitucionales, son manifestaciones descritas en la literatura existente de la Reticulohistiocitosis multicéntrica. El diagnóstico definitivo se realiza por biopsia de las lesiones cutáneas, .En este caso la Artritis Reumatoide de fondo, puede confundir el diagnóstico ya que rara vez está asociada a Reticulohistiocitois multicentrica



Palabras claves: Pápulas, artritis reumatoide, histiocitosis.
Abstract

Introduction

Multicentric Reticulohistiocytosis is a patology of uknown etiology with a poliarticular involvement, which typically involves the distal interphalangeal joints, associated with skin lesions consisting of nodules and papules symmetrically in the regions near the affected joints.


Clinical case.
This is a 58-year female patient with a history of rheumatoid arthritis diagnosed 25 years ago presents with a history characterized by papules, nodules, and vesicles symmetrically distributed at the level of the distal interphalangeal joints of the hand as well on the elbows, knees, feet, back and face, as well as oral and anal mucosa. Also refers pain in the distal interphalangeal joints and knees, which also has edema of the joints.
Presents a weight loss of 14 kilograms in 7 months, evening fever and occasional diarrhea predominance.
A hand radiograph shows destruction of articular cartilage and bone erosions. The biopsy of the lesions shows a histiocytic infiltrate consistent with this pathology. Rheumatoid factor is positive.
Discussion.
Both skin lesions and the involvement of the distal interphalangeal joints, and constitutional symptoms are manifestations have been described in the literature of the Multicentric Reticulohistiocytosis. Although the definitive diagnosis is made by biopsy of the lesions, we must not forget that there is, in this particular case, a background Rheumatoid Arthritis, which can confuse the diagnosis and rarely associated with Multicentric Reticulohistiocytosis.
Keywords: papules, rheumatoid arthritis, histiocytosis.

Introducción.

La Reticulohistiocitosis Multicéntrica (RHM) corresponde a un término acuñado en el año 1954 por Gold y Laymon, para referirse a una patología rara, con manifestaciones articulares y dermatológicas, principalmente con la presencia de artritis de las pequeñas articulaciones de inicio en las interfalángicas distales, además del desarrollo de pápulas y nódulos de aparición simétrica de localización preferente en regiones articulares y que en la biopsia presentan un infiltrado histiocítico con células gigantes multinucleadas con citoplasma eosinófilo en “vidrio esmerilado”.1 La etiología de esta patología se desconoce, aunque se ha postulado una activación anómala de los macrófagos por estímulos de diversa índole, llevando a la producción de citoquinas, entre ellas el TNF alfa, que serían responsables del desarrollo de las lesiones.2



Enfermedad Actual

Se trata de una paciente femenina de 58 años de edad, conocida por diagnóstico previo de artritis reumatoide (AR) de 25 años de evolución, que ingresa con lesiones cutáneas de hace dos meses de evolución consistentes en pápulas dolorosas a palpación, frecuentemente pruriginosas, además vesículas de techo firme y nódulos, dolorosos a palpación. Dichas lesiones se localizan en el dorso de las manos, la espalda, codos, rodillas, en la cara (predominio frontal, áreas malares y periauriculares), orejas, mucosa oral y nasal, conducto auditivo externo, región perianal y glúteos.

La paciente refiere además dolor en las articulaciones interfalángicas distales y limitación funcional de dichas articulaciones, además de dolor, tumefacción y limitación funcional de las rodillas.

afirmaba pérdida de peso de aproximadamente 14 kilos en los últimos 7 meses y fiebre no cuantificada de predominio vespertino, sin sudoración. Por último menciona además diarrea ocasional, sin sangre ni moco, niega náuseas y vómitos. Niega presencia de rigidez matutina.


Historia Anterior:

Antecedentes Personales Patológicos

Hace 38 años padeció de tuberculosis pulmonar. Hace 25 años fue diagnosticada de AR al presentarse con un cuadro de artritis simétrica de las pequeñas articulaciones de la mano.

Hace 6 años sufrió una luxación cervical de C1 + C2 como complicación de la AR, con posterior laminectomía y fijación.

En el 2007 se presenta con un cuadro caracterizado por la presencia de pápulas, nódulos y vesículas en dorso de falanges de la mano, con predominio en articulaciones interfalángicas, sin fiebre, pérdida de peso ni afección de mucosas. Dicho cuadro se trató con metrotexate y remitió dos años después.



Antecedentes farmacológicos:

Esta paciente es actualmente manejada con metrothrexate, leflunamida, prednisona, diclofenaco e hidroxicloroquina.



Antecedentes personales no patológicos


  • Niega etilismo, tabaquismo y consumo de drogas.

  • Antecedentes ginecobstétricos: Refiere tres embarazos, con tres partos eutócicos sin complicaciones. Niega abortos. Su última menstruación fue en el año 1998.

  • Antecedentes familiares: Su madre sufrió de AR y falleció de fiebre reumática. Actualmente su padre está vivo, y la paciente refiere que es asmático. Posee un hermano cardiópata y una hija con diagnóstico de Lupus Eritematoso sistémico.

Revisión por aparatos y sistemas

  • Sin otros signos y síntomas contributorios al cuadro clínico.

Examen físico

  • Signos vitales: Al momento del examen posee una presión arterial de 110/70, con una frecuencia cardiaca de 80 cpm y una frecuencia respiratoria de 16 cpm.

En cuanto al aspecto general se evidencia una paciente conciente, alerta, orientada, cooperadora, ectomórfica, en buen estado general. Presenta múltiples lesiones en la cara, con predominio de las áreas frontales, malares y periauriculares. En los oídos se aprecian lesiones papulares dispuestas a manera de cadena con predominio en el antehélix (Ver figura 1), no se aprecia otorrea ni otorragia. En su cavidad oral se observa una lesión papular única no eritematosa ni dolorosa (Ver figura 2). A nivel del cuello no se palpan adenopatías ni se observa ingurgitación yugular. A nivel torácico se auscultan pulmones con ruidos respiratorios normales, un corazón con ruidos rítmicos, sin soplos ni ruidos agregados. No se observan alteraciones físicas de la caja torácica ni se aprecia tiraje intercostal ni otros signos de dificultad respiratoria. En el dorso se observan múltiples pápulas y nódulos, algunos de aspecto verrucoso, con predominio en el área vertebral, todo sobre un fondo eritematoso que abarca gran cantidad de la espalda de la paciente (figura 3). Su abdomen es plano, no doloroso a la palpación, no se evidencian masas y sus ruidos hidroaéreos son normales. Destacan lesiones papulares y nodulares en área periumbilical.

A nivel de sus extremidades se visualizan pápulas y nódulos en el dorso de sus articulaciones interfalángicas distales de la mano (Ver figura 4), no se acompaña de cambios osteoartrósicos comunes en la AR. En su codo izquierdo se aprecia un nódulo reumatoideo

En la porción interna de ambas rodillas se aprecian pápulas, nódulos y vesículas, en un área circular, no eritematosa, con tendencia a la confluencia (figura 5).

Dicho patrón de lesiones se aprecia también en ambos tobillos.



Exámenes de laboratorio

Se le realizó un hemograma completo y una química sanguínea que mostraron los siguientes resultados:

Tabla 1.

Hemograma completo:




Parámetro

Valor

Referencia

Leucocitos

6.01 x10³/ul

4.5 - 11 x10³/ul

Glóbulosrojos

3.91x10/ul

3.8 – 5.1 x10³/ul

Hemoglobina

11.0g/dl

12 – 16g/dl

Hematocrito

33.6%

35 – 45%

Plaquetas

379 x10 ³/ul

150 – 450 x10³/ul

Neutrófilos

46.5%

55 – 65%

Linfocitos

30.1 %

25 – 35%

Monocitos

18.1 %

3 – 7%

Eosinófilos

4.3%

1 – 3%

Basófilos

1.0%

0 – 1%

Fuente: Laboratorio del CHMCSSDr.AAM

Tabla 2.


Química sanguínea:


Parámetro

Valor

Referencia

Glucosa

125 mg/dl

70 – 110mg/dL

Creatinina

0.54 mg/dl

0.6 -1.2 mg/dL

Nitrógeno de urea

21 mg/dl

10 – 50 mg/dL

Ácidoúrico

6.1 mg/dl

2.6 – 6.0 mg/dL

Fuente: Laboratorio del CHMCSSDr.AAM

Un urinálisis mostró una orina de aspecto turbio, con leucocituria, de nitritos positivos y presencia de bacterias con valoración 4+.

La prueba de proteínas purificadas derivadas (PPD) fue negativa.

Una radiografía de mano previamente tomada evidencia degeneración articular de las articulaciones interfalángicas.

Se le realiza una biopsia de las lesiones, que demostró un infiltrado histiocítico con células gigantes multinucleadas con citoplasma eosinofílico en “vidrio esmerilado”.

Además las pruebas serológicas, demostraron la presencia de anticuerpos antinucleares del tipo ANTI-SS-A(Ro), con un valor de 173.31, además de dar positivo al factor reumatoide (FR) y para los anticuerpos anticitrulínicos (ANTI-CCPII), con una titulación de 5.538.

Una tomografía computada de tórax, abdomen y pelvis, mostró la presencia de una adenopatía hiliar derecha de 1.5 cm de diámetro, campos pulmonares con atelectasia subsegmentaria en el lóbulo superior derecho y varios divertículos en el colon sigmoides, no inflamatorios.

Sus estructuras óseas se observaron con desmineralización generalizada, cambios degenerativos, con predominio en la columna lumbosacra baja, asociada a disminución de L4 –L5 y L5 –S1, con signo del vacío positivo.



DiagnósticoDiferencial.3

Enfermedad

Características compatibles

Características incompatibles

Artritis Reumatoide

Historia clínica previa. Poliartritis simétrica, oligoartritis, cambios radiográficos compatibles, FR positivo.

Lesiones en la piel, lesiones en las articulaciones interfalángicas distales y la ausencia de osteoporosis yuxtaarticular.

Tuberculosis cutánea

Historia previa de tuberculosis, con presencia actual de nódulos en los codos, rodillas y dorso, con lesiones verrucosas en éste último

La preferencia de las lesiones a nivel de las articulaciones, además que no se evidenció BAAR en la biopsia. PPD negativa

Lepra Lepromatosa

Presencia de nódulos en los codos y rodillas, afección de la cara, orejas y mucosas.

No hay alteración en la sensibilidad en las lesiones, además de la presencia de vesículas que no evidenciaron la presencia de bacilos en la biopsia.

Dermatomiositis

Presencia de pápulas y nódulos en las manos, dorso, codos y rodillas; componente eritematoso en el dorso.

Lesiones no eritematosas, no hay afección muscular, no eritema violáceo en cara, no empeora con luz al sol

Reticulohistiocitosismulticéntrica

Presencia de pápulas y nódulos en las articulaciones, afección de las articulaciones interfalángicas distales, biopsia compatible.

Presencia de vesículas, placa eritematosa en espalda, compromiso articular de larga evolución

Diagnóstico final

Por la historia clínica y las evidencias al examen físico, esta paciente posee un diagnóstico de AR, ya que cumple con 4 de los criterios de la Asociación Americana de Reumatología, entre ellos poliartritis de las pequeñas articulaciones, datos radiológicos que evidencian degeneración articular, la presencia de nódulos reumatoideo y oligoartritis. Dicho diagnóstico se complementa con la presencia del factor reumatoide positivo, así como la presencia de anticuerpos anticitrulina. 3

Sin embargo, las lesiones dermatológicas de esta paciente y los resultados de la biopsia, junto a la afección de las articulaciones interfalángicas distales son compatibles con un diagnóstico de RHM, por lo cual se concluye que este es un caso de AR concomitante con dicha patología.

Tratamiento
Metrothrexate sódico: 7.5 mg vo c/semana. Antimetabolito usado en artritis reumatoide ya que afecta la función inmunológica.
Leflunamida: 20mg/día vo. Usado como inmunomodulador. Prednisona:60 mg/día vo. Usado como inmunosupresor.
Diclofenaco:200 mg/día vo. Usado como analgésico/antiinflamatorio no esteroideo.
Hidroxicloroquina: 200 mg/día vo. Usado para disminuir la quimiotaxis y desacoplar la reacción antígeno – anticuerpo.

Revisión Bibliográfica

En el año 1954, Gold y Laymon acuñaron este término para describir pacientes con artritis destructiva y nódulos cutáneos múltiples que se manifestaban histológicamente como un infiltrado histiocítico con células gigante multinucleadas con citoplasma eosinofílico en vidrio esmerilado. 1

Es considerada una patología rara, con cerca de 200 casos registrados en la literatura médica. 2 Sin embargo, existe un predominio a afectar más a las mujeres, mayormente de raza blanca y de edades medias, con un promedio de 40 años, aunque se han descrito casos desde la primera década de vida. 4,5

Actualmente se desconoce la etiología de esta patología, sin embargo se ha postulado que la misma se debe a una reacción anormal que activa a los macrófagos, por agentes gatillantes diversos, entre los que se han considerado:


Micobacterias: El hecho de que el 50% de los pacientes sean PPD+ refuerza esta teoría, sin embargo no se ha podido demostrar la presencia de bacilos acido alcohol resistentes en las biopsias de piel.
Endocrinopatías: Se ha encontrado una relación significativa con la Diabetes Mellitus.
Neoplasias: Es uno de los más aceptados, debido a que el 33% de los pacientes con RHM poseen una neoplasia de fondo, entre las más comunes destacan cáncer de mama, ovario, estómago, colon y linfoma. Muchos autores han considerado incluso esta patología como un síndrome paraneoplásico, sin embargo, esta postura es controversial, debido a que en el curso natural de la enfermedad no siempre las manifestaciones clínicas van paralelas con la presencia de neoplasia.2 En el caso presentado no se pudo localizar una neoplasia de fondo, la cual debe investigarse siempre.
Embarazo: En ciertas ocasiones el embarazo ha sido el desencadenante de esta patología, la cual invariablemente se asocia con proteinuria, preeclampsia y otros trastornos hipertensivos del embarazo. Incluso se ha podido demostrar una relación entre la severidad de las lesiones y el riesgo de producir óbitos fetales.2
Sea cual sea el agente desencadenante, existe una activación del componente mononuclear – macrófago, los cuales comienzan a secretar citoquinas como IL -1, IL – 6, IL - 12 y TNF – alfa, las cuales son las responsables del deterioro articular y cutáneo, además de las manifestaciones generales que presentan estos pacientes, y como se presentaban en nuestro caso, entre las que caben mencionar fiebre y pérdida de peso.5

Clínica

El cuadro puede tener diversas presentaciones, sin embargo destacan dos:
• Inicio como proceso inflamatorio articular (45%)
• Inicio como patología cutánea(30%)
Típicamente, el inicio del proceso articular se genera en las pequeñas articulaciones de la mano, comprometiendo las interfalángicas distales, que rara vez se afectan en la artritis reumatoide. Típicamente la artritis es simétrica (de compromiso bilateral) y se va extendiendo a otras articulaciones como los codos, rodillas y tobillos. El compromiso articular tiende a ser progresivo, de características inflamatorias, presentando edema de la articulación y dolor de moderada intensidad.2 En nuestro caso, La clínica articular de la RHM se superpone a la de la AR, teniendo la paciente un cuadro de poliartritis simétrica con afección de las articulaciones interfalángicas distales, y con un predominio de manifestaciones cutáneas.

Las clásicas lesiones cutáneas son nódulos múltiples con predilección en las manos, usualmente no dolorosos, rojos, violáceos, pueden coalescer y formar placas, crecen lento y raramente se ulceran. Pueden afectar mucosas (30%), oídos, dorso de la nariz y cuero cabelludo. 6-8 Existe un patrón típico de localización de las lesiones, que se describen como en “cuenta de coral”, y dicho patrón de lesión se localiza inespecíficamente en el paciente. La presencia de lesiones “fotodistribuidas” y de papulonódulos en el dorso de las manos (recordando las pápulas de Gotron) pueden confundir el diagnóstico con una dermatomiositis, aunque la presencia de artritis erosiva y la ausencia de debilidad muscular enfoca el diagnóstico hacia la RHM. Lesiones periungueales en “perlas de coral” son características de esta patología.10 Dichas lesiones se evidenciaron en nuestra paciente como pápulas distribuidas linealmente en el lóbulo de la oreja.

La presencia de xantelasma en un tercio de los pacientes puede causar confusión con dislipidemia familiar, y además los papulonódulos pueden ser considerados erróneamente como xantomas. La lepra lepromatosa puede ser considerada, por lo que se debe hacer el test del reflejo vasomotor, reflejo sudoral y la reacción de Mitsuda.

Sin tratamiento, la destrucción de las articulaciones es rápida, resultando en artritis mutilans en la mitad de los pacientes. Radiológicamente, es evidente la erosión de las articulaciones, inicialmente circunscritas y luego diseminadas en toda la superficie articular, lo que resulta en un ensanchamiento del espacio articular, pérdida de cartílago y reabsorción del hueso subcondral. Osteoporosis y neoformación ósea es ausente, lo que la diferencia de otras artritis inflamatorias.9

Es importante recordar el compromiso sistémico de esta patología. Entre los síntomas que podemos encontrar tenemos:
• Síntomas constitucionales: pérdida de peso (15%), debilidad(10%), síntomas cardiovasculares (9%), mialgias (6%), fiebre (5%), anorexia (4%), disfagia (3%) y linfadenopatías (3%). La presencia de dislipidemia y tuberculina positiva se ha reportado en el 30-58% y 12-50% de los casos, respectivamente 10, 11.
• Algunos pacientes pueden desarrollar afectación miocárdica, pulmonar (nódulos, Fibrosis Pulmonar Intersticial, derrame pleural), tracto gastrointestinal y de los nódulos linfáticos.

En los datos de laboratorio podemos encontrar: 2

Datos de laboratorio encontrados en la RHM:

Anemia normocíticanormocrómica

60% de los casos

VES

Aumentado

LDH

Aumentado

Hipercolesteronemia y dislipidemia

1/3 de los casos

FR y ANA negativos

90% de los casos

PPD positiva

50% de los casos

AntiCCPII

negativos (los cuadros que se han descrito de RHM con antiCCPII positivos se han considerado concomitantes con otras patologías)

Fuente: 2. Trotta F, Castellino G, Lo Monaco. Multicentricreticulohistiocytosis. Best Pract Res ClinRheumatol 2004; 18:759-772.
Tratamiento

Es complicado, debido a la poca información disponible y la tendencia a la remisión espontánea después de 5 – 10 años. Sin embargo, esto ocurre en la mayoría de los pacientes luego de una desfiguración cutánea y un compromiso articular severo. Se ha tenido un éxito limitado con antiinflamatorios no esteroideos, corticosteroides, isoniazida, metothrexate, ciclosporina, ciclofosfamida y clorambucil. Actualmente se ha propuesto el uso de terapia biológica (anticuerpos monoclonales) para inhibir los efectos del TNF alfa, ya que se ha utilizado etanercept, infliximab y adalimumab con mejorías dramáticas de las manifestaciones articulares y cutáneas, aunque en algunos pacientes no han sido tan eficaces. 12


Con respecto al caso discutido, a pesar que no se encontró ninguna evidencia de un proceso neoplásico subyacente, el cuadro clínico es altamente sugestivo de este tipo de patologías, mucho más por su clásica asociación a ellas como síndrome paraneoplásico, lo cual, aunado a la pobre respuesta a los agentes inmunosupresores que se han utilizado, dan como resultado una gran incertidumbre con respecto a si las lesiones y el cuadro reumatológico de esta paciente podrán remitir satisfactoriamente, aún con el uso de la terapia biológica.
Referencias Bibliográficas

1. Goltz RW, Laymon CW. Multicentricreticulohistiocytosis of the skin and synovia.Reticulohistyocitoma or ganglioneuroma. Arch DermatolSyphilol. 1954; 69: 717–73


2. Trotta F, Castellino G, Lo Monaco. Multicentricreticulohistiocytosis. Best Pract Res ClinRheumatol 2004; 18:759-772.

3. Longo, Fauci, Kasper, Hauser, Loscalzo: Harrison, Principles of internal Medicine. 18th ed. McGraw Hill, 2011.


4. CandellChalom E, Elenitsas R, Rosenstein ED, Kramer N. A case of multicentricreticulohistiocytosis in a 6-year-old child.J Rheumatol 1998; 25: 794-797.
5. Outland JD, Keiran SJ, Schikler KN, Callen JP. Multicentricreticulohistiocytosis in a 14-year-old girl.PediatrDermatol 2002; 19: 527-531.
6. Catterall MD. Multicentricreticulohistiocytosis: a review of eight cases. ClinExpDermatol 1980; 5: 267-279.
7. Moalla M, Abdelkefi M, Jaafoura H. La reticulohistiocytosemulticentrique. Un nouveau cas avecétudeultrastructurale. RevRhum Mal Osteoartic 1988; 55: 949-953.
8. Malhorta R, Pribitkin EA, Bough D Jr. Upper airway envolement in multicentricreticulohistiocytosis. Otolaryngol Head Neck Surg 1996; 114: 661-664.
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11. Doherty M, Martin MFR, Dieppe PA. Multicentricreticulohistiocytosis associated with primary biliary cirrhosis: successful treatment with cytotoxic agents. Arthritis Rheum 1984; 27: 344-348.
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