Tutora: María Alejandra Gutiérrez Galo Autora


Las Formas Clínicas de la Esquizofrenia



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Las Formas Clínicas de la Esquizofrenia

Henri-Ey plantea que la esquizofrenia tiene distintas formas clínicas teniendo en cuanta la gravedad: en primer lugar, caracterizamos a la Hebefrenia que comienza precozmente sobre los doce o trece años de edad, de manera insidiosa y progresiva, es la forma que evoluciona más rápidamente hacia el deterioro, se produce una desestructuración al grado máximo. La hebefrenocatatonía se caracteriza por la predominancia de trastornos psicomotrices, pérdida de la iniciativa motriz, tensión muscular, catalepsia, estereotipias, fenómenos parasintéticos, negativismo; y trastornos mentales con fondo de estupor catatónico (estado de inercia, inmovilidad, sobrevienen bruscos brotes de agitación y de impulsividad), la agitación catatónica (se dan al grado máximo violencia verbal, de gestualidad y expresiones teatrales). Las formas menores son, la Esquizofrenia Simple, su forma de comienzo es más insidiosa, el paciente va retrayéndose en forma lenta y progresiva, el sujeto no tiene mucho delirio, se ve una clara disminución de los pragmatismos, encerramiento en sí mismo, desintegración, desinterés, fatiga, depresión, predominando entonces los aspectos negativos. La Esquizoneurosis se caracteriza por crisis, fondo neurótico y lo psicótico irrumpe por accesos o brotes, predomina la ensoñación imaginaria y el enfado negativsita en estas crisis “esquizomaniacas”.

Para el DSM IV las formas clínicas son, - Residual, - indiferenciada, - Paranoide, - Catatónica, - Esquizofrenia desorganizada (Heberfrenocatatonica). En la Esquizofrenia Paranoide, por el contrario, predomina el delirio paranoide, tiene un mecanismo alucinatorio con elementos intuitivos, imaginativos e interpretativos con pobre sistematización. Es de mejor pronóstico, ya que el deterioro es más lento y el delirio lo mantiene con un cierto contacto con el mundo. Por último la Esquizofrenia Catatónica, en la cual el paciente puede estar horas en la misma posición, presentan plasticidad cérea, podría pensarse como una ambivalencia a nivel neuromuscular, negativismo, rechazo a todo vínculo con el exterior, oposicionismo, impulsividad catatónica, crisis de gran agitación psicomotriz, etc. Para la CIE 10 las formas serian, - Residual, -Paranoide, - Indiferenciada, -Catatónica, -Heberfrénica, - Simple, - Depresión Post Esquizofrenia.

Comprensión psicodinámica de la Esquizofrenia

Comprensión psicodinámica de la esquizofrenia: Una de las características importantes en las discusiones acerca de las teorías de la esquizofrenia es la controversia en el conflicto vs déficit. Glen O. Gabbard en su obra “Psiquiatría Psicodinámica en la Práctica Clínica”, cita a varios autores que plantean diferentes teorías sobre la etiología de la esquizofrenia y la patogénesis. Comenzando por Harry Stack Sullivan quien plantea; “La etiología del trastorno era resultado de dificultades interpersonales tempranas (particularmente en la relación niño-progenitor). El tratamiento visto como un proceso interpersonal a largo plazo que intentaba llegar a aquellos problemas tempranos”. Haciendo referencia a lo anteriormente mencionado concluye que la maternidad defectuosa produce un self cargado de ansiedad en el niño, impidiéndole a este tener sus necesidades satisfechas. Esta experiencia en el self era disociada, por el daño profundo a la autoestima. Entonces desde el punto de vista de Sullivan, el inicio de la enfermedad esquizofrénica era un resurgimiento del self disociado, conduciendo así a un estado de pánico y entonces a la desorganización psicótica.

Investigaciones recientes realizadas por Freedman y Col en 1996 sobre la interface entre lo neurobiológico y lo psicológico sugieren que “las perdidas regionalmente difusas de la barrera sensorial normal en el sistema nervioso central pueden ser características de la esquizofrenia. Los pacientes encuentran dificultades para descartar estímulos irrelevantes y sienten una sensación crónica de sobre descarga sensorial”.

Entre otras teorías se encuentra Kendler y Eaves (1986) quienes postularon; “Los genes controlan el grado en que un individuo es sensible a las predisposiciones del ambiente, aspectos de riesgo aumentado vs. Aspectos protectores y riesgo disminuido.” (p. 188). Esta teoría de control genético de la sensibilidad al ambiente fue sostenida por un estudio Finlandés, llegando a la conclusión que una experiencia positiva de crianza puede proteger a individuos de alto riesgo contra un futuro desarrollo de la enfermedad.

Gabbard sostiene que la literatura psicodinámica de la esquizofrenia está focalizada en las consideraciones de tratamiento y su comprensión, es relevante para el mismo independientemente de su etiología. A través de todas estas teorías psicodinámicas corren ciertos hilos comunes en el abordaje clínico del paciente. Por ejemplo los síntomas psicóticos tienen significado, los delirios de grandeza o las alucinaciones florecen de una herida a la autoestima del paciente esquizofrénico, a través de una herida narcisista del paciente, el contenido grandioso del pensamiento o percepción es el esfuerzo que el mismo hace para contrarrestar la herida narcisista. Un segundo hilo común es la relación humana, que para estos pacientes está cargada de terror. Las intensas ansiedades que implican el contacto con los demás, son percibidas aun cuando la etiología no se pueda explicar totalmente. Las inquietudes que el paciente tiene acerca de la integridad de los propios límites del yo y el temor de fusión con los otros, constituyen un conflicto continuo, que por lo general se solventa con el aislamiento. Es por esta razón que la relación de tratamiento representa un desafío para que el paciente pueda confiar en que, comenzar a relacionarse con los otros no será catastrófico. Finalmente, un tercer hilo común se encuentra conformado por la convicción de todos los autores orientados psicodinamicamente, de que la relación terapéutica puede mejorar esencialmente la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos enfermos en sus relaciones.

Gabbard alude en su obra “Psiquiatría psicodinámica en la práctica clínica” (2002) a la importancia de los factores genéticos en el desarrollo de la esquizofrenia a su vez dice que hay factores del ambiente que están implicados en el desarrollo de la esquizofrenia, aunque no existe aún un consenso sobre la naturaleza exacta de los mismos. Entre los posibles factores figuran: infección viral durante la gestación, problemas de irrigación sanguínea intrauterina, lesiones en el parto, fallas en el desarrollo, factores de la dieta y ciertos tipos de traumas en la infancia. La esquizofrenia es una enfermedad que le sucede a un individuo con un perfil psicológico único, estaríamos hablando de una persona dinámicamente compleja que reacciona a una enfermedad intensamente perturbadora. Decimos entonces que la predisposición genética a la esquizofrenia es segura pero muy compleja, interponiéndose a su vez de forma variable los factores ambientales y el tiempo, período en que los factores ambientales comenzarían a actuar sobre los heredogenéticos.

El psiquiatra Vicente Pardo menciona en las jornadas dictadas por el centro Sur Palermo en Montevideo (2012), que “no se vuelve esquizofrénico quien quiere, sino quien puede con una predisposición a la enfermedad”. Hay una falla en el mecanismo defensivo de la represión, dando lugar a mecanismos primitivos, como por ejemplo la identificación proyectiva masiva, la negación, etc. Los límites entre el yo y el exterior no son claros, la persona siente miedo de poder hacer daño, teme perder la razón y el sentido de la propiedad de su vida. Es muy exigente consigo mismo, no puede afrontar el fracaso, generándose mucho dolor subjetivo a causa de la característica angustia, y ansiedad psicótica. Su aparato psíquico actual no le permite ordenar las experiencias de angustia, no pudiendo manejar la ansiedad, hay un alto grado de intensidad, sensación de desamparo y dolor; volviendo a conductas primitivas.

Experimentando una sensación Como expresa el Psic. Ignacio Porras en el seminario de profundización en rehabilitación psicosocial de la facultad de psicología, “como de una explosión mental, estallido, desarme y pérdida de la corporalidad”. Sumado a lo anteriormente mencionado el paciente psicótico tiene una vulnerabilidad mayor, estrés incontenible, agotamiento de la capacidad de respuesta a determinada situación con una extremada saturación y desestructuración de la consciencia. El sujeto que tenía una vida normal tiene un corte existencial y deja de ser la misma persona, cambia su forma de existir, “es pero no es”.

En palabras de un paciente esquizofrénico en un video visto en un seminario de profundización sobre Rehabilitación Psicosocial de la Facultad de Psicología; “tener esquizofrenia es como que te corten la cabeza”. Generalmente no hay conciencia de enfermedad, no son pacientes que consulten usualmente sino que por el contrario son llevados por un familiar o institución.

Citando a Gabbard una organización útil de la sintomatología descriptiva del trastorno es una división en tres grupos: 1 síntomas negativos, 2 síntomas positivos, 3 desordenes en las relaciones interpersonales:

Dentro de los síntomas negativos se encuentra el síndrome fundamental del período de estado “Síndrome de discordancia” da cuenta de los aspectos negativos de la esquizofrenia, compuesto por cuatro elementos o síntomas tales como; impenetrabilidad, da cuenta de la incoherencia del mundo de relaciones y hermetismo en las conductas o proyectos de estos pacientes, esto es observado fundamentalmente en su discurso, afectividad y conductas, como también en su delirio impenetrable, oscuro, difícil de entender y mal sistematizado. Otro de los síntomas es el desapego, tiene que ver con el retraimiento del enfermo hacia el interior de sí mismo, lo vemos en la esfera del humor, la persona no tiene una vibración afectiva, predominando la abulia, anhedonia, apatía, no aparecen ganas, emociones fuertes, es un estado de fondo. La extravagancia seria otro síntoma que resulta de la distorsión de la vida psíquica, se puede ver en el lenguaje, forma de hablar abstracta, neologismos, paralogismos, etc. Puede aparecer también en la conducta, en la postura corporal, el paciente puede hacer cosas raras, inesperadas, vestirse extrañamente. Por último la ambivalencia como síntoma consiste en la experiencia de dos sentimientos, expresiones o actos contradictorios. Los dos términos opuestos son vividos conjunta y separadamente al mismo tiempo.

Los síntomas positivos incluyen alteraciones en el contenido del pensamiento (delirios), trastornos de la percepción (alucinaciones), y manifestaciones conductuales (catatonia y la agitación; que se despliegan en un corto tiempo y por lo general acompañan en un episodio psicótico agudo. Dichos síntomas son designados como floridos de la enfermedad, constituyendo una presencia innegable. Se reúnen en el “síndrome de automatismo mental”, donde se ponen de manifiesto la irrupción del delirio en la vida de la persona, presentando pseudo alucinaciones, vivencia de influencia y extrañeza, ideas delirantes, se borra el límite entre el yo y el no yo, el aparato psíquico empieza a desmoronarse. Es aquí donde la medicación anti psicótica es imprescindible, ya que combate el trastorno asociativo y los síntomas accesorios (AAV, Delirios, síndromes agudos).

La Clozapina es uno de los fármacos más eficaces para “combatir” la esquizofrenia, junto con una dieta adecuada, ejercicios físicos, entrenamiento psicosocial y una familia educada (Jornadas de capacitación sobre psicosis 2012). Es probable que no más del 10% de los pacientes esquizofrénicos puedan funcionar de manera exitosa con un abordaje terapéutico que comprenda únicamente la medicación anti psicótica y la hospitalización breve. El 90% restante puede beneficiarse con abordajes terapéuticos, incluyendo fármaco terapia dinámica, terapia individual, terapia grupal, abordajes familiares, y entrenamiento de habilidades, como los ingredientes cruciales del manejo exitoso de su esquizofrenia. Todas las intervenciones terapéuticas deben ser confeccionadas en función de las necesidades únicas del paciente individual. Pacientes en los que predomina un cuadro con síntomas negativos presentan características que sugieren anomalías en la estructura cerebral, incluyendo pobre adaptación pre mórbida, bajo rendimiento escolar, grandes dificultades para mantener los empleos, pobre desempeño en las pruebas cognitivas, pobre respuesta al tratamiento.

Los desórdenes en las relaciones interpersonales tienden a desarrollarse a lo largo de un periodo prolongado, las dificultades interpersonales son tan variadas como los tipos de personalidades humanas. Las manifestaciones principales de los desórdenes de las relaciones incluyen retraimiento, expresiones inapropiadas de agresión y sexualidad, perdida de las percepciones de las necesidades de los otros, excesiva demanda y dificultad para establecer contactos significativos con otras personas. Estas tres categorías se superponen extensamente y un paciente esquizofrénico puede moverse de un grupo a otro durante el curso de su enfermedad

En la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave del SNS se enuncia que el inicio de la esquizofrenia se puede producir durante la adolescencia e incluso en la infancia o al entrar en la edad adulta. Afecta de forma similar a ambos sexos. Dicho inicio puede producirse de forma aguda o bien presentarse de forma insidiosa, de forma lenta con predominio de síntomas negativos (apatía, anhedonia, aplanamiento afectivo) o de forma brusca y aguda con predominio de síntomas positivos (ideas delirantes, alucinaciones, trastornos de pensamiento). El curso de la enfermedad es de gran variabilidad y no inevitablemente crónico y deteriorante, pudiendo o no evolucionar hacia una recuperación completa o casi completa.

Recurriendo a la Guía de Práctica Clínica de Intervenciones Psicosociales en el Trastorno Mental Grave del SNS nos habla acerca de que este trastorno, que a menudo es de tipo crónico, puede caracterizarse mediante tres fases que se fusionan unas con otras sin que existan unos límites claros y absolutos entre ellas.



  • Fase aguda (o crisis). Durante esta fase, los pacientes presentan síntomas psicóticos graves, como delirios y/o alucinaciones, y un pensamiento gravemente desorganizado; y, generalmente, no son capaces de cuidar de sí mismos de forma apropiada. Con frecuencia, los síntomas negativos pasan a ser también más intensos.

  • Fase de estabilización (o postcrisis). Durante esta fase, se reduce la intensidad de los síntomas psicóticos agudos. La duración de la fase puede ser de seis meses o más tras el inicio de un episodio agudo (o crisis).

  • Fase estable (o de mantenimiento). La sintomatología puede haber desaparecido o es relativamente estable y, en el caso de que persista, casi siempre es menos grave que en la fase aguda. Unos pacientes pueden mantenerse asintomáticos; otros pueden presentar síntomas no psicóticos, como tensión, ansiedad, depresión o insomnio. Cuando persisten los síntomas negativos (déficits) y/o positivos, como delirios, alucinaciones o trastornos del pensamiento, a menudo están presentes en formas atenuadas no psicóticas (por ejemplo, ilusiones en vez de alucinaciones o ideas sobrevaloradas en vez de delirios).

En general las personas con esquizofrenia presentan en menor o mayor medida déficit en algunas o varias áreas: -Auto cuidado: presentando falta de higiene personal, mal manejo de su entorno, hábitos de vida no saludables, etc.) -Autocontrol: Reflejado en la incapacidad de manejo de situaciones de stress y falta de competencia personal. -Relaciones interpersonales: Falta de red social, inadecuado manejo de situaciones sociales y déficit en habilidades sociales. -Ocio y tiempo libre: Claro aislamiento, incapacidad de manejar el ocio, de disfrutar, falta de motivación e interés. -Funcionamiento cognitivo: Dificultades de atención, percepción, concentración, y procesamiento de la información. Estas discapacidades generan problemas para el buen desempeño de roles sociales, originan un riesgo de desventaja social y marginación. Por esta razón es imprescindible identificar y delimitar la población que sufre patologías graves e incapacitantes. Considerando criterios diagnósticos, variables clínicas, curso evolutivo y la repercusión sobre la funcionalidad y el ajuste social de estas personas. (Asociación Española de Neuropsiquiatría).

4.4 Rehabilitación Psicosocial

Definiciones

Rene de Catillo define que, “la Rehabilitación puede definirse como un modelo terapéutico integral basado en el paradigma biopsicosocial que apunta a mejorar la calidad de vida del paciente, su familia y la comunidad. Se encuentran entre sus objetivos específicos: la prevención primaria, secundaria y terciaria, dirigido a las Personas con Trastornos Mentales Severos y Persistentes”. (Comisión Intercentros de Rehabilitación Psicosocial del Uruguay, 2005).

Si hablamos de mejorar la calidad de vida de los usuarios cabe destacar que la Asociación Española de Neuropsiquiatría pone énfasis también en ello, definiendo a la Rehabilitación Psicosocial como un conjunto de estrategias de intervención psicosocial y social que complementan a las intervenciones farmacológicas y de manejo de los síntomas, se orientan fundamentalmente a la mejora del funcionamiento personal y social, de la calidad de vida, mejora de la autonomía y el funcionamiento de la persona en su entorno y al apoyo a la integración comunitaria de las personas afectadas de esquizofrenia, así como de otras enfermedades mentales graves y crónicas.

Abelardo Rodríguez (2002) afirma que la rehabilitación es un “proceso cuya meta global es ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad y a mejorar su funcionamiento psicosocial de modo que les permita mantenerse en su entorno social en unas condiciones lo más normalizadas e independientes que sea posible.” (p.11)

La guía práctica de intervenciones psicosociales SNS (2009) señala que “Las intervenciones psicosociales engloban una serie de medidas encaminadas a minimizar la vulnerabilidad del paciente ante las situaciones de estrés, facilitar los procesos de recuperación, reforzar su adaptación y funcionamiento familiar, social y formativo laboral, así como a aumentar sus recursos para hacer frente a los conflictos, problemas y tensiones interpersonales” (p.47)

Florit Robles en su artículo cita a varios autores como, Muesser, Liberman y Glynn, 1990; Tomaras, Vlachonikolis, Stefanis y cols., 1998; donde los mismos explican que Las intervenciones psicosociales pretenden reducir el impacto que tienen en la vida del sujeto tanto de los síntomas negativos de la esquizofrenia como de los positivos, aumentar el conocimiento sobre el trastorno que pueda tener el propio sujeto y su familia, así como favorecer la adhesión al tratamiento farmacológico, prevenir recaídas, mejorar las habilidades sociales y la propia red social del paciente, proporcionar estrategias de afrontamiento del estrés en los enfermos y sus familiares, etc.

(Gabbard.2002) Los síntomas negativos no son tratables farmacológicamente sino que es necesaria la rehabilitación psicosocial y aquí es donde el psicólogo tiene un papel fundamental junto con un equipo de salud, disfrutando cada pequeño logro que el sujeto va realizando, generando en él una actitud de esperanza en el cambio. El terapeuta debe promover el acercamiento activo pero no invasor al paciente, haciendo énfasis en la mejoría del funcionamiento, planificando objetivos terapéuticos con gradualismo en sus metas sin sobrepasar el umbral de tolerancia del estrés del paciente. Por ejemplo, debe trabajar en el cuidado personal, la autonomía, el trabajo, el estudio, las tareas del hogar, la familia, la recreación, el tiempo libre y otras actividades de la vida cotidiana; posibilitando una autoconfiguración más saludable, flexible y dinámica. Lograr que la persona sea activa y adaptable a la realidad, generándose entones un nuevo posicionamiento existencial ante la vida, un nuevo equilibrio con expectativas realistas y autoconsciencia de su trastorno y los cuidados necesarios y favorecer un incremento y mejoría en la calidad de vida deben ser algunos de sus objetivos. El cambio es posible hasta cierto punto debido a que cada paciente tiene sus propios límites; siempre debe cumplirse con el tratamiento farmacológico para mantener compensado al paciente, y las expectativas tienen que ser realistas y de acuerdo al tiempo de rehabilitación psicosocial, elaborando un proyecto terapéutico integral-individual, desde un modelo bio-psico-social, integrando y combinando recursos terapéuticos. Respetando siempre los derechos humanos. (Jornadas de capacitación sobre psicosis 2012).

Al igual que Gabbard LA (AEN) plantea que a pesar del buen control sintomatológico obtenido en muchos casos con el tratamiento farmacológico y psiquiátrico, muchas de las personas que sufren TMS mantienen déficit y discapacidades que dificultan su funcionamiento autónomo y su integración social. Los servicios y programas de rehabilitación psicosocial son esenciales para la adquisición y recuperación de habilidades necesarias para la vida normaliza- da en la comunidad; el apoyo flexible y continuado es necesario para favorecer una integración social efectiva en sus entornos sociales y familiares. Los síntomas negativos y los déficits cognitivos son extremadamente importantes, tanto clínicamente como en términos de rehabilitación, pues afectan a la capacidad de trabajo, a las relaciones con los demás y a los lazos emocionales, es decir, a la capacidad del paciente para desarrollar una vida en condiciones normales. (GPC). Tanto debemos ayudar a los pacientes con Trastornos Mentales Severos y Persistentes (TMSP) en las dificultades que se les presenta a la hora de relacionarse, trabajando junto con ellos los conflictos presentes en cuanto a confianza o desconfianza, con sus procesos de duelos reales y fantaseados, ayudarlos a desarrollar una identidad o self más segura, desplegando a su vez estrategias para contener las crisis y recaídas enfrentando así el temor ante ellas. Trabajar en conjunto con su micro grupo social, familiar (tizón)



Objetivos de la Rehabilitación

Cristina Gistber Aguilar en El cuaderno técnico “rehabilitación psicosocial y tratamiento integral del trastorno mental severo”, 2003, señala que “El sentido de rehabilitar no es sólo recolocar en un nuevo lugar y con un tiempo ocupado, es hacer que esa persona sea de nuevo dueña de su vida, de sus proyectos, pero con un sentido realista, sabiendo cuáles son sus posibilidades” (p. 26)

La Asociación Española de neuropsiquiatría menciona que el fin primordial del tratamiento farmacológico es la mejora de la enfermedad, la disminución de síntomas, la estabilización psicopatológica; por contra, de lo que son en sí los objetivos fundamentales de la rehabilitación, los mismos apuntan a el funcionamiento de la persona en su entorno, el avance de sus capacidades sociales y personales, el sostén en cuanto al desempeño de los diferentes roles de la vida social y comunitaria, la mejora en suma de la calidad de vida de la persona afectada y de sus familias y el apoyo a su participación social en la comunidad de un modo lo más activo, normalizado e independiente que sea posible. “Tratamiento y rehabilitación psicosocial han de entenderse como dos modos de intervención con objetivos diferentes pero complementarios entre sí, como dos caras de una misma moneda.” (AEN)

La guía práctica hace referencia al marco asistencial que se debe ofrece a los pacientes dentro de un proceso de rehabilitación, el mismo debe cumplir una función terapéutica, por ende, debe estar orientado a fomentar el cambio en el funcionamiento mental, conductual y relacional, con el objetivo de promover la capacidad de vivir lo más saludablemente que sea que sea posible. (GPC)

En cuanto a la rehabilitación psicosocial, su propósito es facilitar los procesos de recuperación y prevenir el deterioro de la función social, laboral, educativa y familiar, así como fomentar estas capacidades sociales al máximo. Según la Asociación Española de Neuropsiquiatría, la rehabilitación psicosocial persigue los siguientes objetivos:


  • Beneficiar y contribuir a la adquisición o recuperación del conjunto de habilidades, destrezas y aptitudes necesarias para el funcionamiento en la comunidad en las mejores condiciones de normalización y calidad de vida que sean posibles.

  • Promover la integración social dentro de la comunidad, apoyando y fomentando un funcionamiento lo más autónomo, integrado e independiente así como el desempeño de roles sociales.

  • Procurar el seguimiento, sostén y ayuda social que cada persona necesite para asegurar su mantenimiento en la comunidad del modo más autónomo y normalizado que sea posible en cada caso.

  • Prevenir o disminuir el riesgo de deterioro psicosocial, marginalidad y/o institucionalización.

  • Brindar apoyo y asesorar a las familias de las personas con esquizofrenia, con el objetivo de motivar su competencia en el manejo de las dificultades que se les plantean e incidir positivamente en el proceso de rehabilitación y ajuste social de sus familiares con problemas psiquiátricos

Robles. F en La rehabilitación psicosocial de pacientes con esquizofrenia crónica (2006) cita a el autor Rodríguez, el cual enuncia que el objetivo de la rehabilitación es “ayudar a las personas con discapacidades psiquiátricas a reintegrarse en la comunidad mejorando así su funcionamiento psicosocial, de modo que pueda mantenerse en su entorno natural y social en unas condiciones de vida lo más normalizadas e independientes posibles”. (p. 228)


Rodríguez. A (2002) señala que la rehabilitación tiene como objetivo ayudar al enfermo mental crónico a superar o compensar las dificultades psicosociales, recuperando su dignidad como ciudadano y persona; contribuyendo a que el mismo logre de modo autónomo desarrollar su vida cotidiana en la comunidad, logrando responder a las distintas exigencias que supone vivir, trabajar y relacionarse con los demás.

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