Transplantes de Organos Organos para donación



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Transplantes de Organos

Organos para donación

Determinación del momento de la muerte

  • 1. El sistema nervioso
  • 2. Los grados de conciencia
  • 3. El estado de coma
  • 4. Estados vegetativos
  • 5. Diagnóstico de muerte
  • 6. Legislación

El sistema nervioso central

  • El encéfalo
  • se divide
  • en tres partes:
  • -El cerebro
  • -El tronco
  • del encéfalo
  • -El cerebelo

Cerebro

  • Es parte del encéfalo
  • Se compone de dos hemisferios, el derecho y el izquierdo.
  • Iniciación y coordinación
  • de los movimientos, temperatura,
  • tacto, vista, oído, razonamiento,
  • capacidad de abstracción,
  • interpretación auditiva,
  • Somática, visual
  • y la integración de las mismas,
  • Emociones, aprendizaje, etc.

La corteza cerebral

Tronco del encéfalo

  • -Está formado por el cerebro medio, la protuberancia y el bulbo raquídeo.
  • -En ellos de encuentra los núcleos de origen
  • de los doce pares craneales, encargados de regular
  • las funciones reflejas y vegetativas del organismo.
  • - Funciones de movimiento de los ojos y la boca,
  • transmisión de mensajes sensoriales, respiración,
  • función cardíaca, temperatura, ciclos de sueño y vigilia, etc.

El encefalo

El estado de conciencia

  • -La persona sabe:
  • Quién es
  • Dónde está
  • Con quién está.
  • Se halla despierto y con capacidad de responder estímulos físicos y psíquicos.
  • Este estado tiene variaciones que van desde la agudeza de pensamiento y la concentración profunda, hasta la atención disminuida e incluso la somnolencia.

El estado de conciencia

  • Depende de:
  • *Contenido: ideas, sensaciones, imágines y memoria (experiencia subjetiva). Localizado en hemisferios.
  • *Activación: Función localizada principalmente en el tronco encefálico (Sistema reticular activador).

Alteraciones del estado de conciencia

  • -Obnubilación : Estado de somnolencia que se alterna con exitación, en el cual el sujeto no puede pensar clara y rápidamente interpreta mal sus percepciones. Puede llegar a la confusión, con desorientación temporoespacial.
  • -Estupor: coma aparente del cual sale con estímulos vigorosos y repetidos.
  • -Hipersomnia o letargia : sale, pero solo momentaneamente. Se distingue del coma por el EEG.

Estado de coma

  • Es el estado en el cual,
  • el sujeto se encuentra inconsciente
  • sin responder a las preguntas
  • ni a los estímulos (pellizcos, pinchazos),
  • conservada su respiración, su circulación,
  • con pérdida del control de esfínteres
  • y más o menos inmóvil.

Estado de coma

  • -Totalmente inconsciente
  • -Funciones de relación: suspendidas
  • -Funciones vegetativas: conservadas
  • Es un estado semejante al sueño (koma: sueño profundo) pero a diferencia del mismo, el consumo de oxígeno disminuye y el EEG varía.

Causas del coma

  • 1) Traumáticos
  • 2)Tóxicos (simple o combinado)
  • 3) Metabólicos
  • 4) Vasculares: ACV
  • 5) Mixtos

Pronóstico del coma

  • El estado de coma termina cuando la persona recupera sus funciones neurológicas y puede actuar con el medio ambiente.
  • Según el tejido dañado
  • (por lesión directa o por falta de oxígeno)
  • la recuperación será total o con secuelas.

Estado vegetativo

  • -Se recuperan los ciclos de sueño-vigilia, pero no se recupera ninguna actividad conductual voluntaria ni de orientación respecto de sí mismo, ni respecto al medio.
  • -Lesión en hemisferios con tronco conservado.
  • -Puede ser persistente o permanente
  • (3 meses si es traumático y 6-12 meses si es vascular)

Estado vegetativo permanente

  • -Estado relativamente estable.
  • -No puede ser considerado enfermo terminal.
  • -Es un enfermo que respira solo, late, parpadea, tose, tiene nauseas etc.

Evolución del criterio de muerte

  • ¿Cuál es el punto clave a partir del cual un organismo deja de ser tal, perdiendo la unidad que lo constituye?
  • ¿Cuándo el proceso de muerte es irreversible?
  • ¿La pérdida de qué función o funciones determina la irreversibilidad?
  • ¿A partir de qué hecho ya no existe la persona como totalidad unificada?

Evolución del criterio de muerte

  • Tradición griega : La vida asienta en el corazón. La diferencia entre la vida y la muerte esta en el simple cese del latido.
  • Tradición judía : la vida está en la respiración.
  • El cese de la actividad cardio-respiratoria
  • fue determinante de la pérdida
  • permenente e irreversible
  • del funcionamiento del organismo
  • como un todo.

Evolución del criterio de muerte

  • -Aparición de las unidades de cuidados intensivos (década de los 50).
  • -Aparición de los aparatos capaces de reanimación cardiaca y de mantener artificialmente la función ventilatoria.
  • -Nuevo cuadro clínico: coma profundo, daño cerebral irreversible que sobrevivían con el respirador aunque con el tiempo evolucionaban a la muerte.

Evolución del criterio de muerte

  • 1959: Mollaret y Goulon:
  • Coma dépassé (sobrepasado):
  • -Coma apneico (no respira espontáneamente).
  • -Ausencia de reflejos tendinosos y del tronco encefálico.
  • -Cerebro eléctricamente silente (EEG plano).

Evaluación del criterio de muerte

  • 1968: Declaración de Sidney: La muerte es un proceso gradual a nivel celular, con tejidos que reaccionan de forma diversa ante la falta de oxígeno.
  • Criterios Harvard: criterios que identifican el coma irreversible .
  • 1. Falta de receptividad y respuesta.
  • 2. Ausencia de movimientos (observado por una hora).
  • 3. Apnea (tres minutos sin el respirador).
  • 4. Ausencia de reflejos (troncoencefálicos y espinales).
  • 5. EEG isoeléctrico (gran valor confirmatorio)
  • 6. Excluir hipotermia (menos de 32.2 ºC) y depresores del SNC.
  • 7. Repetición de todos los test a las 24 hs.

Evolución de los criterios de muerte

  • 1971: Código de Minnesota:
  • 1. Lesión intracraneal conocida e irreparable.
  • 2. Ausencia de movimientos espontáneos.
  • 3. Apnea (cuatro minutos).
  • 4. Ausencia de reflejos troncoencefálicos:
  • pupilar, corneal, cilioespinal, oculovestibular, oculocefalico, nauseoso.
  • 5. Invariabilidad durante al menos 12 hs.
  • 6. EEG no obligatorio.
  • 1976: Código Británico.

Evolución del criterio de muerte

  • 1981: Informe de la Comisión Presidencial.
  • Criterio adoptado por la mayoría de los países para definir la muerte encefálica.

Criterios de muerte: estado actual

  • Criterio Pruebas asociadas
  • Cese de la función cardíaca y pulmonar
  • Ausencia de pulso y esfuerzos respiratorios
  • Cese de la función del cerebro entero o encéfalo
  • Criterios Harvard
  • Inf. Comisión. Presidencial
  • Cese de la función del tronco cerebral
  • Criterios Minnesota.
  • Código del Reino Unido.
  • Cese de la función de la neocorteza cerebral
  • No existen pruebas efectivas en este momento

Criterio de “todo el encéfalo”

Criterio de “muerte del tronco encefálico”

Criterio de muerte de la neocorteza cerebral

  • - Entrarían aquí los enfermos en estado vegetativo permanente (EVP) y los anencefálicos.
  • Falencias:
  • 1. Cambio radical en la concepción de muerte.
  • 2. Funciones cognitivas difíciles de explorar.
  • 3. Sin criterios para diagnosticar el EVP y su irreversibilidad.

Conclusión

  • -Entre la muerte encefálica y la de tronco no hay grandes diferencias.
  • La actividad aislada cesa en horas.
  • -El EEG no agrega nada que no pueda determinarse por la clínica, con parámetros claramente determinados y compartidos por la comunidad científica internacional.

Legislación Argentina

  • Ley 24.193/93
  • A) Ausencia irreversible de respuesta cerebral con pérdida absoluta de la conciencia.
  • B) Ausencia de respiración espontánea.
  • C) Ausencia de reflejos cefálicos y constatación de pupilas fijas no reactivas.
  • D) Inactividad encefálica, corroborada por medios técnicos y/o instrumentales adecuados a las diversas situaciones clínicas, cuya nómina será periódicamente actualizada por el ministerio de Salud y Acción social con asesoramiento del INCUCAI.

Estados vegetativos permanentes

Casos notorios que asentaron jurisprudencia

  • 1975: Karen Quinlan
  • 21 años. Ingresa a UTI en coma después de la ingestión de drogas y alcohol. Respiración asisitida. Se desconecta el respirador y persiste en EVP durante 10 años
  • Principio legal: Derecho constitucional a la intimidad (privacy) por parte del paciente o tutores legales. Este derecho incluye el rechazo del tratamiento
  • Criterio: lo que es mejor para el paciente: “best interest”

Nancy Cruzan:

  • Nancy Cruzan:
  • 25 años. EVP. Los padres solicitan interrumpir la hidratación y nutrición por tubo de gastrostomía.
  • 1ª sentencia: Missouri 1989
  • Principio legal: Deber del estado de proteger la vida.
  • Criterio: la hidratación y alimentación artificial no son tratamiento médico.
  • 2ª sentencia: Tribunal Supremo 1990
  • Principio legal: Derecho constitucional a escoger, que se extiende al paciente que ha quedado incapaz.
  • Criterio: Prueba clara y convincente de que Nancy hubiera preferido morir antes que permanecer en EVP.

Terry Schiavo

  • Terry Schiavo
  • 2005 . Florida
  • 27 años. Paro cardiorespiratorio en 1990 por disminución de K, a causa de dieta para adelgazar. EVP de 15 años de evolución. Hidratación y alimentación artificial.
  • Principio legal: derecho constitucional a escoger que se extiende al paciente que ha quedado incapaz.
  • Criterio: ella no hubiera querido vivir en un estado vegetativo.

Eluana Englaro 2009 . Udine. 38 años Accidente automovilístico a los 19 años. Traumatismo cráneo encefálico. EVP de 17 años de evolución. Hidratación y alimentación por la sonda nasogástrica. Principio legal: La voz el representante el que mejor conoce la voluntad del paciente incapaz. Criterio: ella no hubiera querido vivir en ese estado

Factores que determinaron la evolución

  • 1. Casos paradigmáticos que asentaron jurisprudencia en EEUU.
  • 2. Relación entre los principios:
  • Beneficencia / Autonomía
  • 3. Doctrina católica sobre medios proporcionados y desproporcionados.

Relación entre beneficencia y autonomía

  • Primum non nocere como el nivel más básico del principio de beneficencia.
  • Puede reducirse a una perspectiva vitalista: proteger la vida biológica a todo precio.
  • Desde la década del 70, es equilibrado por el principio de autonomía.
  • Se debe entender desde un punto de vista de la persona abordada integralmente.

Proporcionalidad terapéutica

  • La vida no es un valor tan absoluto que haya que mantenerla a cualquier precio.
  • Efectos buenos proporcionales a las dificultades e inconvenientes que causan, según:
  • tipo de terapia,
  • grado de dificultad y riesgo,
  • costo,
  • posibilidades de aplicación,
  • resultado que se espera,
  • condiciones del enfermo, sus fuerzas físicas y morales.

Nudo de la controversia

  • Nudo de la controversia
  • ¿la hidratación y alimentación artificial es un cuidado médico o una terapéutica médica?
  • Si se lo considera una terapéutica quedaría sujeta a la evaluación desde el criterio proporcionado-desproporcionado de la doctrina católica.

Juan Pablo II : Congreso sobre tratamientos de mantenimiento vital y estado vegetativo. Marzo 2004

  • “El enfermo en estado vegetativo, en espera de su recuperación o de su fin natural, tiene derecho a una asistencia sanitaria básica (alimentación, hidratación, higiene y calefacción, etc.). En particular quisiera poner de relieve que la administración de agua y alimento, aunque se lleve a cabo por vías artificiales, representa siempre un medio natural de conservación de la vida, no un acto médico. Por lo tanto, su uso se debe considerar, en principio, ordinario y proporcionado, y como tal, moralmente obligatorio, en la medida y hasta que demuestre alcanzar su finalidad propia, que en este caso consiste en proporcionar alimento al paciente y alivio a su sufrimiento”.
  • “Si se efectúa su suspensión conciente y deliberadamente, termina siendo una verdadera eutanasia por omisión".
  • Ensañamiento terapéutico
  • Conductas facultativas o “a discernir”
  • Eutanasia



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