Toma de decisiones en el paciente menor de edad Diego Graciaa Yolanda Jarabob



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Toma de decisiones en el paciente menor de edad

Diego Graciaa   Yolanda Jarabob   Nieves Martín Espíldorac   Julián Ríosd  

aMédico. Catedrático. Facultad de Medicina. Universidad Complutense de Madrid. Director del Instituto de Bioética. Fundación de Ciencias de la Salud. Madrid.
bMédico de Familia. Centro de Salud Cuenca I.
cPediatra, Centro de Salud ActurSur. Zaragoza.
dProfesor de Derecho Penal. ICADE. Madrid.


Decision taking with minor patients

Med Clin %28Barc%29 2001; 117: 179 - 190

Casos clínicos

1. La Dra. Gil** está de guardia en un centro de salud. A las 5 de la madrugada atiende a una joven muy asustada. El motivo es que mientras tenía relaciones sexuales con su novio, se les rompió el preservativo. Solicita la pastilla poscoital: «No se puede imaginar lo que me solucionaría si me la da». La Dra. Gil le pregunta la edad. «Tengo 18 años», responde, pero la doctora consulta la cartilla de la Seguridad Social, donde descubre que sólo tiene 14 años. «Lo siento pero no te la puedo dar sin el permiso de tus padres, porque si así lo hiciera podrían incluso llevarme a prisión.»

2. Rocío es una joven de 14 años, que acudió a consulta de su médico de familia por presentar náuseas y vómitos. En la anamnesis se encuentra un retraso menstrual de 5 días y, pese a que la paciente niega haber tenido relaciones sexuales completas, su médico le solicita un Gravindex, que resulta ser positivo. Ante la noticia de que está embarazada, Rocío solicita la interrupción voluntaria del embarazo (IVE). Su médico le indica que debe hablar del problema con su madre antes de tomar ninguna decisión y que, de lo contrario, se verá obligado a hacerlo él mismo por tratarse de una menor de edad.

Rocío apela a la confidencialidad del ejercicio profesional y amenaza al médico con ir a algún sitio (fuera de la red sanitaria) donde sabe que hacen ese tipo de intervenciones, amenazándole con que si le pasa algo será responsabilidad suya por no haberle querido ayudar.



3. Ana F. es una joven de 15 años que acude a la consulta del Dr. Hernández por un catarro de vías altas. Al médico le llama la atención el comportamiento desinhibido de la joven, y le da la impresión de que «va colocada». Al interrogarle sobre hábitos de vida, Ana reconoce fumar 20 cigarrillos y algún «porro» casi todos los días, así como esnifar cocaína «cuando se tercia» y haber probado «éxtasis». No considera que con ello perjudique su salud y, por supuesto, no está dispuesta a hablar de ello con sus padres, «porque no lo entenderían»1 .

4. Paloma es una adolescente de 17 años de edad, que acude a la consulta acompañada de su madre. Ésta refiere que ha notado que su hija come menos de lo habitual desde hace varios meses y que unos días atrás la encontró vomitando en su habitación. Hablando con la joven a solas nos cuenta que desde hace tiempo «se nota muy gorda» y que ha intentado realizar diversas dietas en varias ocasiones sin lograr bajar de peso. Por este motivo una amiga del colegio le recomendó darse «atracones» de comida, preferentemente dulces, que compra a escondidas de sus padres. Una vez consumidos, se siente mal por lo que ha hecho y se provoca el vómito cuando está sola en su cuarto. Los restos alimenticios los guarda en una bolsa de plástico antes de hacerlos desaparecer. Después de esto realiza ejercicio físico intenso durante casi una hora. La paciente dice que no le apetece hablar ni relacionarse con su familia, que pasa las horas en su habitación y que no tiene ganas de salir con sus amigos. El médico del centro de atención primaria (CAP) sospecha un posible trastorno del comportamiento alimentario, concretamente una bulimia purgativa, y después de efectuarle una analítica la remite al psiquiatra del centro de salud mental del área sanitaria, que la pone en tratamiento con fluoxetina. Seis semanas más tarde, la madre encuentra a su hija tumbada en la cama de su habitación; está inconsciente, no responde a sus llamadas y aprecia que el tubo de las pastillas que tomaba está vacío. La lleva urgentemente al hospital más próximo, donde es diagnosticada de intoxicación por fluoxetina, precisando lavado gástrico, estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI) y posteriormente varios días más de ingreso en planta. Una vez recuperada y de vuelta a su casa, dice que «se arrepiente de lo que ha hecho y del disgusto que ha dado a sus padres». No obstante, el médico de familia no está seguro de que este episodio no vuelva a repetirse, dado que este tipo de pacientes tiende a autoengañarse mintiendo, sobre todo en las fases depresivas de su enfermedad.

Preguntas que suscitan los casos clínicos

1. En las cuestiones importantes relacionadas con su salud ¿deben los menores de edad ir siempre acompañados de alguno de sus padres?

2. ¿Hay situaciones en las que puede y debe atendérseles aunque los padres no tengan conocimiento de ello? ¿Qué situaciones son ésas?

3. ¿Pueden solicitar los adolescentes menores de edad métodos anticonceptivos?

4. ¿Pueden solicitar la interrupción de un embarazo?

5. ¿Es necesario comunicar a sus padres sus drogodependencias, pasando por encima del secreto profesional?

6. ¿Desde qué edad puede y debe tenerse en cuenta la opinión del menor?

7. Lo mismo que hay mayores de edad inmaduros o incapaces, ¿puede haber menores de edad maduros o capaces? ¿En qué consiste la doctrina del «menor maduro»?

8. Los jóvenes que padecen enfermedades crónicas ¿deben ser atendidos por especialistas de adultos, de adolescentes o de niños?

9. ¿Es adecuada la colaboración interdisciplinaria (p. ej., entre medicina de familia y salud mental) para abordar los problemas familiares de relación, las prácticas de riesgo o la influencia peligrosa de ciertos hábitos socioculturales?

10. ¿Están definidos y se aplican correctamente los criterios de internamiento voluntario o forzoso del menor (p. ej., ante el peligro o la ejecución de intentos autolíticos)?

Los problemas éticos que subyacen en estas preguntas se encuentran sintetizados en la tabla 1. Los términos más significativos que se utilizan a lo largo del texto se hallan recogidos en el glosario.





Marcos ético y normativo

Nunca ha resultado fácil dar una respuesta clara y contundente al tema de cuándo comienzan los seres humanos a ser moral y jurídicamente responsables de sus actos. Aristóteles dice en la Ética a Nicómaco que «los jóvenes pueden ser geómetras y matemáticos y sabios en cosas de esa naturaleza, y, en cambio, no parece que puedan ser prudentes»2 . La virtud moral por antonomasia, la prudencia, parece, según ese texto, alcanzarse muy tardíamente. Es evidente, sin embargo, que esos jóvenes que pueden ser geómetras y matemáticos son personas capaces de darse cuenta de las situaciones, y por tanto responsables de sus actos. Esta distinción es muy importante. No puede confundirse la madurez moral con la capacidad moral, o incluso con la jurídica. De hecho, la tradición hizo coincidir la responsabilidad moral con el llamado «uso de la razón», que se situó tradicionalmente en torno a los 7 años3 .

Estos conceptos han cambiado drásticamente en las últimas décadas. En los años treinta de nuestro siglo, Jean Piaget publicó un estudio defendiendo la tesis de que el niño evoluciona desde un estadio premoral a otro de respeto hacia la autoridad de los individuos o de las cosas. El niño de 3 a 8 años identifica las reglas morales con las leyes físicas y, por tanto, considera que las normas morales son predicados físicos de las cosas, que no tienen relación directa con la intención o los valores humanos. El «realismo» del niño pequeño, dice Piaget, le hace identificar lo moral con lo real y considerar que las normas morales, como las físicas, son absolutas, sagradas e intocables (heteronomía). A partir de aquí comienza un lento proceso de evolución, que poco a poco va interiorizando las normas, de modo tal que los sujetos acaban distanciándose de las demandas externas en favor de los principios internos (autonomía). Para Piaget estos criterios internos vienen a identificarse al comienzo con el principio de justicia, es decir, de igual trato para todos en similares circunstancias (lo cual acontece entre los 8 y los 11 años), siendo más tarde completados con criterios de equidad, que modulan el anterior criterio de igualdad de acuerdo con las circunstancias concretas de cada caso (proceso que se inicia alrededor de los 11-12 años)4 .

Partiendo de estos datos, Kohlberg5 realizó un conjunto de estudios empíricos que en parte le llevaron a confirmar las conclusiones de Piaget y en parte a reformarlas. De este modo, elaboró un sistema de evolución de la conciencia moral del niño de tres niveles y seis grados (tabla 2).



Los datos reunidos por Kohlberg hacen pensar que el nivel preconvencional es el propio del 80% de los niños hasta los 10-12 años, y que el nivel convencional es el más frecuente entre los adultos. La fase posconvencional la alcanza un número reducido de personas y en edades más bien tardías. En este punto ha habido una evolución en la propia obra de Kohlberg, que cada vez ha ido reduciendo el número de las personas en fase posconvencional e incrementando su edad. Esto hizo que al final de su vida pusiera en cuestión la propia existencia del estadio 6. Según Kohlberg, el desarrollo adulto es más asunto de estabilización que de aparición de formas de pensamiento nuevas o más elevadas. En cualquier caso, todo esto se halla muy relacionado con el propio modo como Kohlberg entendió el razonamiento moral y con los procedimientos que diseñó para medirlo. El razonamiento moral es quizá más complejo de lo que Kohlberg supuso, como se ha encargado de señalar una de sus discípulas, Gilligan. El pensamiento moral maduro une factores deónticos, más universales y abstractos, con otros de responsabilidad, de carácter preponderantemente concreto6,7 . Esto permitiría explicar por qué los estadios últimos del desarrollo moral no se adquieren hasta una edad más bien tardía, a pesar de que la imputabilidad moral surge mucho más tempranamente.



El desarrollo moral, pues, parece haber alcanzado ya una cierta madurez en torno a los 16-18 años. Ello explica la paulatina convergencia de las legislaciones hacia esas fechas. Las leyes liberales del siglo xix situaron la fecha de la mayoría de edad de los seres humanos en los 21 años y la de la emancipación en los 18. Más adelante, ya en nuestro siglo, se produjo un nuevo recorte, quedando establecida la mayoría de edad en los 18 y la emancipación en los 16. Pero los estudios de psicología evolutiva de la moralidad demuestran que la mayor parte de los adolescentes alcanzan su madurez moral bastante antes de esa edad, entre los 13 y los 15 años. Hay algunos, ciertamente, que necesitan más tiempo y siguen evolucionando hasta los 19 años, pero la mayoría ha alcanzado ya su desarrollo moral cuatro, cinco o seis años antes8 . Este dato ha sido fundamental en el desarrollo de la doctrina del «menor maduro»9 . La base teórica de este concepto se halla en el principio de que los derechos de la personalidad y otros derechos civiles pueden ser ejercitados por el individuo desde el mismo momento en que éste es capaz de disfrutarlos, lo que puede suceder, y seguramente sucede con gran frecuencia, bastante antes de los 18 años10 . Esto ha llevado a elaborar toda una doctrina nueva de los derechos del menor y a establecer en los 12 años la fecha en que un menor puede disfrutar, si goza de madurez, de sus propios derechos humanos. Ya con anterioridad a estos datos nuestro Código Civil (CC) establecía ciertas limitaciones a la representación legal que ostentan los padres respecto de los menores no emancipados, entre las que se encontraban las siguientes: «1. Los actos relativos a derechos de la personalidad u otros que el hijo, de acuerdo con las Leyes y con sus condiciones de madurez, pueda realizar por sí mismo. 2. Aquellos en que exista conflicto de intereses entre los padres y los hijos» (art. 162 del CC). Por tanto, los derechos de personalidad no pueden ser objeto de patria potestad en el caso del menor maduro. Entre ellos se encuentran, evidentemente, el derecho a la salud y el derecho al ejercicio y el uso de la sexualidad11 . Esto explica también que, en ciertos supuestos de patria potestad, el juez haya de tener en cuenta la opinión del hijo «si tuviera suficiente juicio y en todo caso si fuera mayor de 12 años» (art. 156 CC; cf. arts. 159 y 177). La Constitución Española (CE) de 1978, en su artículo 39.4 establece que «los niños gozarán de la protección prevista en los acuerdos internacionales que velan por sus derechos». La legislación posterior a la Constitución no ha hecho sino reforzar esta doctrina, ya establecida con anterioridad por el CC, de que los «derechos de la personalidad» deben ser respetados en el menor maduro. El artículo 3.1 de la Ley Orgánica 1/1982, del 5 de mayo, de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen, dice que «el consentimiento de los menores e incapaces deberá prestarse por ellos mismos si sus condiciones de madurez lo permiten, de acuerdo con la legislación civil». Los derechos personalísimos, por tanto, deben ser gestionados por el propio menor cuando tiene la suficiente madurez para ello. El punto 2 del artículo 3 de la citada ley añade que «en los restantes casos, el consentimiento habrá de otorgarse mediante escrito por su representante legal, quien estará obligado a poner en conocimiento del Ministerio Fiscal el consentimiento proyectado». Esto significa que el consentimiento a que se refiere el punto 1 se considera correcto y no tiene por qué ser puesto en conocimiento del Ministerio Fiscal.

Por su parte, la Ley Orgánica 1/1996, del 15 de enero, de protección jurídica del menor, afirma en su exposición de motivos lo siguiente: «Las transformaciones sociales y culturales operadas en nuestra sociedad han provocado un cambio en el status social del niño y como consecuencia de ello se ha dado un nuevo enfoque a la construcción del edificio de los derechos humanos de la infancia. Este enfoque reformula la estructura del derecho a la protección de la infancia vigente en España y en la mayoría de los países desarrollados desde finales del siglo xix, y consiste fundamentalmente en el reconocimiento pleno de la titularidad de derechos en los menores de edad y de una capacidad progresiva para ejercerlos. El desarrollo legislativo posconstitucional refleja esta tendencia, introduciendo la condición de sujeto de derechos a las personas menores de edad. Así, el concepto ser escuchado si tuviere suficiente juicio se ha ido trasladando a todo el ordenamiento jurídico en todas aquellas cuestiones que le afectan. Este concepto introduce la dimensión del desarrollo evolutivo en el ejercicio directo de sus derechos». Se trata, pues, de un nuevo enfoque al tema de los derechos humanos de la infancia, reconociendo la plena titularidad de los derechos de los menores de edad y su capacidad evolutiva para ejercerlos. De ahí que la citada Ley Orgánica dedique todo un capítulo a hablar de los «derechos del menor», en el que se encuentran afirmaciones como esta del artículo 4.1: «Los menores tienen derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. Este derecho comprende también la inviolabilidad del domicilio familiar y de la correspondencia, así como del secreto de las comunicaciones». Y el artículo 6.1 establece: «El menor tiene derecho a la libertad de ideología, conciencia y religión».

La Ley del Menor consagra un nuevo estilo en el manejo de los conflictos entre el contenido de los deberes de la patria potestad de los padres (cuidado, alimentación, protección, etc.) y la autonomía de los hijos. Esta nueva filosofía se basa en un mayor reconocimiento del papel que el menor desempeña en la sociedad y en la exigencia de un mayor protagonismo para el mismo. Las transformaciones sociales y culturales operadas en nuestra sociedad han provocado un cambio en el status social del niño y, como consecuencia de ello, se ha dado un nuevo enfoque a la construcción del edificio de los derechos humanos de la infancia. Este nuevo enfoque consiste en el reconocimiento pleno de la titularidad de los derechos de los menores de edad y una capacidad progresiva para ejercerlos. Esta ley concibe al menor como sujeto activo, participativo, creativo, con capacidad para modificar su propio medio personal y social, para participar en la búsqueda y satisfacción de sus necesidades y en la satisfacción de las necesidades de los demás. En esta línea de garantizar la mayor autonomía del menor, es fundamental el artículo 2 de la citada ley, según el cual «las limitaciones a la capacidad de obrar de los menores se interpretarán de forma restrictiva», es decir, intentando respetar siempre lo más posible su autonomía y situando la carga de la prueba del lado de quien quiera ir en contra de uno de sus derechos.

Esta filosofía ha tenido ya su plasmación en algunas normas concretas, como el Real Decreto 561/1993 de Ensayos Clínicos, que para incluir a un niño en un ensayo clínico exige solicitar el consentimiento del niño «cuando las condiciones del sujeto lo permitan y, en todo caso, cuando el menor tenga 12 o más años». Además, deberá darse cuenta al Ministerio Fiscal, dado que éste tiene como uno de sus cometidos la tutela de los menores12 .



En otros campos, como el de la interrupción voluntaria del embarazo o la no transfusión de sangre a menores testigos de Jehová, las opiniones siguen divididas, aunque todo hace pensar que poco a poco irán respetándose más las decisiones del menor maduro. En el caso concreto de la interrupción voluntaria del embarazo (IVE), el art. 417 bis del antiguo Código Penal que se mantiene en vigor declara expresamente no punible la práctica del aborto en los supuestos de «grave peligro para la vida o integridad física de la embarazada», «delito de violación» y presunción de que habrá de nacer con «graves taras físicas o psíquicas». Pero para que estas indicaciones desplieguen toda su eficacia justificante, es necesario que se dé entre varios requisitos comunes el «consentimiento expreso de la mujer embarazada» (art. 417 bis 1). De este consentimiento sólo se puede prescindir «en caso de urgencia por riesgo vital de la gestante» (art. 417 bis 1.1). Nada se dice en la ley respecto al consentimiento en caso de aborto en menores e incapaces, y esto ha dado lugar a discrepancias doctrinales acerca del criterio para determinar la minoría de edad y las reglas sobre el consentimiento. Existen varias posiciones, unas más extremas que otras, que se encuentran descritas en la tabla 3.

Otro tema jurídicamente complejo es el de la conducta a seguir con jóvenes que se niegan a recibir tratamientos que son necesarios para la conservación de la vida13,14 . Un ejemplo paradigmático de esto lo constituyen los testigos de Jehová adolescentes que se niegan a recibir transfusiones de sangre. Hay una sentencia del Tribunal Supremo (n.o 950/1997, de 27 de junio de 1997) sobre unos testigos de Jehová que no autorizaron transfusión de sangre a su hijo de 13 años, produciéndose la muerte al ser el único tratamiento médico válido. A los padres se les condena por un delito de homicidio en comisión por omisión, debido a que la patria potestad les colocaba respecto de su hijo en posición de garante15 , teniendo «la obligación legal o contractual de actuar» e impedir su muerte. Esta sentencia del Tribunal Supremo debe tenerla en cuenta todo profesional sanitario ante una situación que ponga en riesgo la vida o en la que se plantee permitir el fallecimiento de un menor ante la negación explícita de éste a recibir un tratamiento concreto necesario para mantenerle con vida. Las argumentaciones de la citada sentencia se hallan extractadas en la tabla 4.



Toda la ambigüedad de los juicios sociales y jurídicos respecto de la conducta moral de los adolescentes tiene como base el conflicto entre dos modos distintos de entender su vida moral, el modo o modelo «paternalista» o clásico y el «autonomista» o moderno. El primero considera que todo menor de edad es un incompetente completo, incapaz de tomar decisiones sobre su cuerpo y su vida de modo racional y «prudente». Las decisiones sobre el cuerpo y la vida del niño y del joven deben hacerse siempre buscando su «mayor beneficio», coincida éste o no con el deseo o el criterio del propio sujeto. Naturalmente, siempre que esté en juego la vida, la salud o el bienestar del niño, el mayor beneficio consiste en la defensa de esos valores, aun a costa de contrariar su voluntad. Por tanto, los conflictos entre beneficencia y autonomía han de resolverse siempre, en los casos del menor, en favor de la primera, aunque ello suponga una lesión de la segunda.

Ahora bien, esto plantea un problema de enorme magnitud, y es el de saber qué debe entenderse por «mayor beneficio» y quién debe definir algo como tal. La tesis clásica es que lo bueno y lo malo son predicados objetivos, ya que expresan cualidades reales de las cosas y de los actos. La salud es en sí buena, y el matar es en sí malo. La salud es buena en sí, y el homicidio malo en sí. Por tanto, determinar cuál es el mayor beneficio es algo que puede hacer cualquier persona en su sano juicio, ya que poseyendo éste todas y cada una coincidirán en la solución. Naturalmente, siempre tendrá que haber una que se haga en cada caso responsable directa de la decisión. Por pura lógica, esa responsabilidad se ha dejado en manos de los padres. Así lo hace, por ejemplo, nuestro Código Civil al hablar de la patria potestad (art. 154 y ss.) y de la tutela (art. 216). La patria potestad, dice el primero de los artículos, «se ejercerá siempre en beneficio de los hijos», y deber de éstos será «obedecer a los padres mientras permanezcan bajo su potestad, y respetarles siempre» (art. 155). En cualquier caso, como puede ser que los padres no interpreten bien el principio del mayor beneficio, o que actúen de modo contrario a él, es decir, en perjuicio del menor (cf. art. 158.3), el juez tiene siempre la potestad de suspender la patria potestad y promover la tutela del menor (art. 215 y ss.). La función del fiscal, y en última instancia del juez, no es definir lo que es el mayor beneficio del niño, puesto que se supone que esto se halla ya objetivamente definido, sino velar porque los padres respeten ese principio y lo apliquen en su toma de decisiones. Por tanto, se parte de que el beneficio es objetivo y debe ser cumplido por todos en las decisiones de sustitución sobre menores o incapaces. Éste es también el caso del médico. En las situaciones de enfermedad la doctrina clásica ha considerado que quien se halla mejor capacitado para comprender de forma objetiva lo que es el mayor beneficio del menor es el médico. De ahí que nadie, ni los padres, hayan tenido la capacidad de interferir en el juicio del médico, cuando la vida, la salud o el bienestar del menor están en juego. Lo contrario sería no sólo un acto inmoral sino también antijurídico.

Ese modo de razonar es inobjetable siempre y cuando se considere posible definir de modo objetivo el mayor beneficio. Pero esto se ha hecho cada vez más problemático, y el pensamiento liberal moderno lo acepta difícilmente. No hay, en contra de lo que pudiera parecer, un concepto objetivo de salud o de bienestar, porque en su definición intervienen siempre valores, y éstos no sólo no son homogéneos en las sociedades llamadas pluralistas, sino que además ese pluralismo axiológico se halla protegido en nuestras sociedades liberales por un derecho humano: el derecho a la libertad de conciencia.

Naturalmente, los derechos humanos son valores, y se supone que valores compartidos por todo el conjunto de los seres racionales. Por tanto, parece que el pluralismo nunca puede ser absoluto y que tiene que haber un ámbito de algún modo exento de variabilidad. El problema es cómo se determina ese ámbito. La tesis que se ha ido imponiendo en los siglos modernos es que el mundo de los valores debe ser, en principio, de gestión privada, y que los valores públicos, que todos debemos respetar por igual, no pueden surgir más que del consenso racional entre los miembros de la sociedad. De ahí que el mundo moderno haya tenido que dividir el viejo constructo de la «beneficencia» o del «mayor beneficio» en dos principios distintos, que hoy se denominan, respectivamente, de «beneficencia» y de «no maleficencia». La beneficencia queda, en principio, a la libre gestión de los individuos particulares, de acuerdo con sus peculiares sistemas de valores y proyectos de vida. Por el contrario, la no maleficencia pública, exigible a todos por igual, ha de establecerse por consenso racional y debe ser siempre gestionada por el Estado.

Esta distinci&o acute;n resuelve muchos problemas del mundo de las personas adultas, pero en el caso de los niños e incapaces plantea otro aún más agudo. Los niños, al menos los muy pequeños, los menores de 12 años, no tienen sistema de valores propio, ni por tanto pueden definir su propia beneficencia. Pero por otra parte, el Estado, y en su representación el juez, no puede intervenir directamente en la determinación del sistema de valores del niño, inclinándole hacia unas determinadas opciones religiosas o políticas o hacia un tipo u otro de vida, ni por consiguiente definir su idea del bien (beneficencia), sino sólo cuidar de su no maleficencia, de que no se le haga mal. Y entonces se plantea el problema de cómo determinar el contenido de la beneficencia en el caso de los menores e incapaces. Es el problema de las llamadas «decisiones de sustitución».

Según el modelo clásico, las decisiones de sustitución se hacían siempre proyectando sobre el incapaz lo que la familia, el médico, el juez o toda la sociedad consideraban que era su «beneficio» o su «mayor interés». En la situación moderna eso ya no es posible, dado que la sociedad no puede ni debe determinar el beneficio de una persona, capaz o incapaz, sino sólo protegerla del perjuicio. Pero eso no significa que no pueda y deba intentarse definir lo que es el mayor beneficio de un niño. Una pista nos la da el propio Código Civil, cuando afirma que estas decisiones les corresponden, en principio, a los familiares. Ello no se debe sólo ni principalmente al hecho de que los padres suelan querer a los hijos, etc. La razón es, probablemente, más profunda. Se trata de que la familia es, desde su raíz, una institución de beneficencia. Así como la función del Estado es la no maleficencia, la de la familia es la beneficencia. La familia es siempre un proyecto de valores, una comunión de ideales, una institución de beneficencia. Lo mismo que los familiares tienen derecho a elegir la educación de sus hijos, o a iniciarlos en una fe religiosa, tienen también derecho a dotar de contenido a la beneficencia del niño, siempre y cuando, naturalmente, no traspasen el límite de la no maleficencia. Los padres tienen que definir el contenido de la beneficencia de su hijo, pero no pueden actuar nunca de modo maleficente.

En consecuencia, pues, ni el médico ni el Estado tienen capacidad para definir lo que es el mayor beneficio de un niño. Esta capacidad no les corresponde más que a los padres o a los tutores. La función del Estado no es ésa, sino otra muy distinta, que consiste en vigilar para que padres y tutores no traspasen sus límites y, so pretexto de promover la beneficencia de sus hijos, no estén actuando en perjuicio suyo, es decir, maleficentemente. El médico, por su parte, tampoco es quién para definir la beneficencia del menor. Por más que tradicionalmente lo haya hecho así, este proceder debe considerarse hoy incorrecto. Eso es lo que se entiende por «paternalismo». De ahí que la doctrina antipaternalista por antonomasia, el consentimiento informado, sea de aplicación estricta en pediatría. La única diferencia con el caso de los adultos es que aquí el consentimiento tienen que darlo los familiares, sobre todo cuando el niño es menor de 12 años o no tiene suficiente juicio. En el caso contrario, cuando es mayor de 12 años y tiene suficiente juicio, la decisión deberá o no tomarla el menor, según las situaciones, pero en cualquier caso siempre deberá ser oído con antelación. Y lo que debe siempre tenerse en cuenta, como afirma en la exposición de motivos la Ley Orgánica 1/1996, ya citada, es «que no existe una diferencia tajante entre las necesidades de protección y las necesidades relacionadas con la autonomía del sujeto, sino que la mejor forma de garantizar social y jurídicamente la protección a la infancia es promover su autonomía como sujetos». Este principio, claramente antipaternalista, es el que debe regir la actuación del profesional. El tema es, ciertamente, de una gran complejidad, sobre todo en su aplicación a situaciones y conflictos concretos. De ahí la necesidad de que analicemos en el siguiente epígrafe el modo de proceder para el manejo de los casos concretos16 .



< p> Como conclusión de todo este apartado cabe decir que la madurez de una persona, sea ésta mayor o menor de edad, debe medirse por sus capacidades formales de juzgar y valorar las situaciones, no por el contenido de los valores que asuma o maneje. El error clásico ha estado en considerar inmaduro o incapaz a todo el que tenía un sistema de valores distinto del nuestro. Ése fue el gran error del paternalismo. Las personas son respetables por su carácter de personas, no por los valores que defienden, al menos cuando éstos se hallen dentro de unos límites considerados razonables. En el caso del menor, es muy frecuente evaluar su madurez por nuestra mayor o menor proximidad a su sistema de valores. No podemos considerar inmaduro o incapaz a todo el que piensa de modo distinto a nosotros, por más que eso sí nos obligue a intentar dar razones de por qué consideramos que ciertos valores son mejores o peores que otros. Casi todos los casos clínicos del principio de este trabajo tienen más que ver con los valores asumidos por los jóvenes que con su falta de madurez. Estudiando los patrones de consumo de sustancias psicoactivas en el País Vasco, Elzo ha identificado 5 tipos de jóvenes: los «comprometidos, exploradores e inquietos», los «apocados y retraídos», los «pragmáticos y hogareños», los «deportistas pero no aventureros» y los «hedonistas y disfrutadores». Estos últimos, dice Elzo, no son altruistas, tampoco parecen abiertos a la dimensión más espiritual de la vida, no valoran la vida hogareña, toman una actitud muy crítica respecto a sus padres, no son deportistas y son los máximos consumidores «tanto de drogas legales como ilegales, tanto los fines de semana como a lo largo de la semana»17 . Ni que decir tiene que estos jóvenes no son menos maduros que los de los otros grupos. Lo que sí tienen es un diferente sistema de valores. Ése es el verdadero problema que debe afrontarse, y que no se resolverá nunca por la vía de negarles capacidad, competencia o madurez18 .
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