Seguro, incapacidad total y permanente, calificación de invalidez, medios de prueba



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SEGURO, INCAPACIDAD TOTAL Y PERMANENTE, CALIFICACIÓN DE INVALIDEZ, MEDIOS DE PRUEBA

Concepto 2015016246-002 del 27 de abril de 2015




Síntesis: Para el caso particular, el siniestro corresponde al estado de invalidez del asegurado o su estado incapacidad total y permanente de acuerdo con lo pactado en el contrato y, en tal evento, conforme lo previsto en el artículo 1077 del Código de Comercio, al asegurado le bastará con demostrar su ocurrencia del siniestro (incapacidad total y permanente), siempre y cuando el medio probatorio elegido sea idóneo, conducente y pertinente para demostrar claramente tales hechos, y que este se haya presentado durante la vigencia del seguro. A la compañía le corresponderá, en términos del mismo artículo “demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su responsabilidad”.

«(…) comunicación mediante la cual solicita lo siguiente:


UN DOCENTE AFILIADO AL FONDO NAL DE PRESTACIONES SOCIALES DEL MAGISTERIO TOMA UN SEGURO DE VIDA EN EL AÑO 2007, DICHO SEGURO AMPARA ENTRE OTROS RIESGOS EL DE INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL.... POSTERIORMENTE EN EL 2014 ESE DOCENTE ES CALIFICADO POR SU FONDO DE PRESTACIONES SOCIALES CON UNA PERDIDA DE CAPACIDAD LABORAL DE 95% INCAPACIDAD PERMANENTE TOTAL.
AL MOMENTO DE SOLICITAR EL PAGO DE LA INDEMNIZACIÓN, SEGUROS DEL ESTADO NIEGA EL PAGO PORQUE EL DOCENTE NO HA SIDO CALIFICADO POR LA JUNTA REGIONAL DE INVALIDEZ, SINO POR EL FONDO NAL DE PRESTAC DEL MAGISTERIO....
ES ESTO VALIDO? ES DECIR, SI LA ASEGURADORA CONOCE QUE EL ASEGURADO ES DOCENTE Y QUE NO ES CALIFICADO POR LA JUNTA REGIONAL DEL INVALIDEZ, PORQUE PARA EL PAGO HACE ESA EXIGENCIA?”.
Sobre el particular resultan procedentes los siguientes comentarios:


  1. La Superintendencia Financiera de Colombia de acuerdo con lo dispuesto en el numeral 1º del artículo 325 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (Decreto 663 de 1993), modificado por las Leyes 510 de 1999 y 795 de 2003 es un organismo de carácter técnico adscrito al Ministerio de Hacienda y Crédito Público, al que le corresponde ejercer funciones en su condición de máxima autoridad de vigilancia y control de las entidades que integran los sistemas financiero, asegurador y previsional del país.

Ahora bien, conforme al artículo 121 de la Constitución Política, las autoridades sólo tienen competencia en relación con las materias a su cargo y con sujeción a las funciones a ellas asignadas que, en el caso de esta Superintendencia, se refieren a aquellas señaladas en los artículos 325 y siguientes del citado Estatuto con sus modificaciones y adiciones.


En este orden, de conformidad con lo previsto en el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo (aplicable por reviviscencia según lo señaló el Consejo de Estado, Sala de Consulta y Servicio Civil, al absolver una consulta del Ministerio de Justicia, el pasado 28 de enero de 2015, radicación interna 2243), esta Entidad profiere los conceptos de carácter general y abstracto a que haya lugar con motivo de las consultas que le son formuladas sobre las materias de su competencia, mas no le es dable mediante esta instancia pronunciarse sobre hechos o situaciones particulares y concretas, específicamente respecto de la negativa de la aseguradora a pagar el siniestro “PORQUE EL DOCENTE NO HA SIDO CALIFICADO POR LA JUNTA REGIONAL DE INVALIDEZ, SINO POR EL FONDO NAL DEL MAGISTERIO”, preguntándose si “ES ESTO VALIDO? ES DECIR, SI LA ASEGURADORA CONOCE QUE EL ASEGURADO ES DOCENTE Y QUE NO ES CALIFICADO POR LA JUNTA REGIONAL DEL INVALIDEZ, PORQUE PARA EL PAGO HACE ESA EXIGENCIA?”.
Así las cosas, en relación con lo requerido, debemos señalar que esta Superintendencia, por su carácter de autoridad administrativa, carece de competencia en esta instancia (consulta), para dirimir conflictos surgidos entre los particulares y las compañías de seguros sometidas a su inspección y vigilancia, con ocasión de las objeciones alegadas por éstas frente a las reclamaciones elevadas en la ejecución de los contratos de seguros, pues esa misión, por la naturaleza de su actividad, le corresponde a la rama jurisdiccional, la cual, en orden a decidir sobre las particularidades del caso reseñado, tendría que entrar a evaluar las pretensiones de las partes en litigio.

Por lo anterior, si usted considera, que con el proceder de la compañía de seguros se le ha ocasionado algún perjuicio, teniendo en cuenta que las únicas autoridades facultadas para declarar condenas, fijar responsabilidades o señalar perjuicios y las indemnizaciones que procedan, son los funcionarios jurisdiccionales, queda en libertad para acudir ante la Jurisdicción Ordinaria o ante la Delegatura para Funciones Jurisdiccionales de esta Superintendencia, a su elección. En este último caso, la competencia se circunscribe a las controversias contractuales que surjan entre un consumidor financiero y una entidad vigilada (1). En cualquier caso, recuerde que debe cumplir los requisitos y cargas de un proceso judicial. (1) Artículos 57 y 58 de la Ley 1480 de 2011.
No obstante, en atención a los términos de su petición resulta procedente efectuar, a título ilustrativo, las siguientes precisiones con el alcance previsto en el artículo 25 del Código Contencioso Administrativo.


  1. El contrato de seguro se rige por las normas de derecho privado al estar contenidas principalmente en el Código de Comercio y el Código Civil, primando la intención de las partes (autonomía de la voluntad), mientras no se vulneren el orden público y las buenas costumbres. Por su parte el numeral 2 del artículo 184 del Estatuto Orgánico del Sistema Financiero (EOSF)1, establece los requisitos a los cuales deberán ajustarse las pólizas de seguros, de la siguiente manera:

a) su contenido debe ceñirse a las normas que regulan el contrato de seguro, al presente estatuto y a las demás disposiciones imperativas que resulten aplicables so pena de ineficacia de la estipulación respectiva. (Resaltado ajeno al texto)


b) Deben redactarse de tal forma que sean de fácil comprensión para el asegurado, por tanto, los caracteres tipográficos deben ser fácilmente legibles, y,
c) Los amparos básicos y las exclusiones deben figurar, en caracteres destacados en la primer página de la póliza (…)”
Por su parte, de acuerdo con lo dispuesto en el artículo 1047 del Código de Comercio la póliza de seguro debe expresar además de las condiciones generales del contrato, las condiciones particulares del mismo.
Las primeras de ellas, esto es, las condiciones generales resultan aplicables a todos los contratos de un mismo tipo expedidos por una aseguradora (cuyos modelos de póliza deberán remitirse a la Superintendencia Financiera para su correspondiente depósito), y las segundas o condiciones particulares son las que definen el alcance de la relación contractual a un caso individual. Así por ejemplo, la vigencia del contrato, la delimitación de los riesgos a que esté expuesto el interés asegurado, con la precisión de su alcance positivo a través de la descripción del amparo y su extensión, así como del negativo con la definición de las exclusiones o eventos no amparados, se constituye en un elemento ineludible para la plena eficacia del seguro. Es así como las exclusiones consignadas en cada póliza contribuyen a delimitar el riesgo asegurado y a lograr su individualización.
Todas las anteriores condiciones generales o particulares, conforme los señalado anteriormente, deben ceñirse a las normas que regulan el contrato de seguro, al EOSF y a las demás disposiciones imperativas que resulten aplicables so pena de ineficacia de la estipulación respectiva.
Ahora bien, esta superintendencia en diferentes oportunidades ha conceptuado que teniendo en cuenta lo previsto en el artículo 1077 del Código de Comercio en concordancia con el artículo 1080 del mismo Código, corresponde al asegurado comprobar la ocurrencia del siniestro y la cuantía indemnizable, cuando fuere el caso, demostración que, tal como se deduce de la misma norma, no se encuentra sujeta a ninguna restricción en materia probatoria y, por lo tanto, supone para el asegurado o beneficiario plena libertad para escoger cualquiera de los medios probatorios previstos en la ley, siempre y cuando el elegido sea idóneo, conducente y pertinente para demostrar claramente tales hechos.
De manera que si el asegurado o beneficiario, a través de cualquiera de los medios probatorios mencionados en el artículo 175 del Código de Procedimiento Civil (hoy artículo 165 del Código General del Proceso) o de aquellos que usualmente se aporten para acreditar determinados hechos, suministra suficientes elementos de juicio para que el asegurador tenga certeza acerca de la ocurrencia del siniestro y de la cuantía de la pérdida, si fuere el caso, cumple con su obligación y, en consecuencia, el asegurador deberá proceder al pago de la prestación asegurada o a demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su responsabilidad, dentro del término de un mes contado a partir del momento en que se formalizó la reclamación en debida forma, conforme a lo dispuesto en el artículo 1080 del Código de Comercio, modificado por el parágrafo del artículo 111 de la Ley 510 de 1999.
Al respecto, la Corte Constitucional en Sentencia T-902 de diciembre 3 de 2013 afirmó que “La libertad probatoria del siniestro no sólo tiene asidero en la jurisprudencia, sino que también se justifica desde la Ley y la Constitución. Los artículos que regulan la actividad probatoria en el contrato de seguro (1077 y 1080 del Código de Comercio)2 no estipulan mecanismos específicos para demostrar la realización del riesgo, como una garantía para quien tiene interés en probar la ocurrencia del mismo. Es tan así, que el artículo 1080 dispone específicamente que el asegurador debe proceder al pago de la indemnización al mes siguiente de que el interesado “(…) acredite, aun extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador”, denotándose una tendencia meramente liberadora en la demostración del siniestro. Pero tiene que observarse también que la Constitución consagra que las actuaciones de los particulares “deben ceñirse a los postulados de la buena fe” (art. 83, C.P.), y que en el ámbito del derecho de los seguros esto debe interpretarse como una garantía de que la parte que tiene una posición de dominio no puede abusar de sus facultades, ni de aquellas prerrogativas que el sistema jurídico le confiere. En esta dirección, esa parte debe abstenerse de imponer límites irrazonables a la libertad probatoria del siniestro con el objetivo de incumplir sus obligaciones como asegurador y desnaturalizar la finalidad del amparo”.
Y en la misma jurisprudencia, nuestro máximo Tribunal Constitucional afirma que “la Corte Suprema de Justicia ha sostenido que existe un principio de libertad probatoria del siniestro, porque la carga de la prueba del mismo recae sobre el asegurado y éste tiene la posibilidad de acreditarlo judicial o extrajudicialmente, además de que no existe algún precepto legal que consagre restricciones al respecto. Inclusive, se ha dicho que no pueden imponerse limitaciones a ese principio de libertad probatoria, so pena de caer en la estipulación de condiciones abusivas. Dijo el Máximo Tribunal de la Jurisdicción Ordinaria, que existe la“(…) la imposibilidad de establecer ex contractu modificaciones limitativas al principio de la libertad probatoria del siniestro, la lesión y su cuantía por contradecir el contenido imperativo del artículo 1080 del Código de Comercio, el cual, sólo puede modificarse en sentido favorable al tomador, asegurado o beneficiario”, acentuando la naturaleza vejatoria o abusiva de las estipulaciones negociales restrictivas.” (Corte Suprema de Justicia, sentencia del 27 de agosto de 2008, expediente 1101-3103-022-1997-14171-01. MP. William Namén Vargas). En esa oportunidad se examinó, entre otros, el caso de una aseguradora que se negaba a hacer efectiva una póliza de daños porque el siniestro no se había probado como ella consideraba que debía hacerse. La Corte comprendió que en este caso operaba la libertad probatoria del siniestro, y que la indemnización debía pagarse, porque el mismo se demostró adecuadamente mediante un mecanismo conducente”.
Hecha la anterior precisión, debemos centrarnos en el siniestro que en términos del artículo 1072 del Código de Comercio, “es la realización del riesgo asegurado”.
Para el caso particular, el siniestro corresponde al estado de invalidez del asegurado o su estado incapacidad total y permanente de acuerdo con lo pactado en el contrato y, en tal evento, conforme lo previsto en el artículo 1077 del Código de Comercio, al asegurado le bastará con demostrar su ocurrencia del siniestro (incapacidad total y permanente), siempre y cuando el medio probatorio elegido sea idóneo, conducente y pertinente para demostrar claramente tales hechos, y que este se haya presentado durante la vigencia del seguro. A la compañía le corresponderá, en términos del mismo artículo “demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su responsabilidad”.
Sobre este particular, la Corte Constitucional en sentencia T-902 de diciembre 3 de 2013, con ponencia de la Magistrada María Victoria Calle Correa, ha sostenido: “El artículo 48 de la Constitución Política consagra que el servicio público de Seguridad Social se prestará con sujeción al principio de eficiencia;3 y el artículo 2 de la Ley 100 de 1993 define ese postulado como “(…) la mejor utilización social y económica de los recursos administrativos, técnicos y financieros disponibles para que los beneficios a que da derecho la seguridad social sean prestados en forma adecuada, oportuna y suficiente.”
Siguiendo el mandato de eficiencia, el sistema de seguridad social asignó la competencia de calificar pérdidas de capacidad laboral a una variedad de instituciones, dependiendo del régimen al cual pertenezca el interesado y de las especialidades que se necesiten para examinar el caso. Así, dispuso que las pérdidas de capacidad laboral de las personas que hacen parte del Sistema General de Seguridad Social sean dictaminadas por las Juntas de Calificación; que las condiciones físicas de los miembros de la Fuerza Pública sean evaluadas por entidades pertenecientes a la institución castrense; que la de los empleados de Ecopetrol sean estudiadas por las entidades competentes dentro de su régimen; y que la de los miembros del Fondo Nacional de Prestaciones del Magisterio sea examinada por la autoridad correspondiente que preste los servicios médicos asistenciales.4 Sólo se acepta que las personas exceptuadas acudan a las juntas regionales de calificación en segunda instancia, “(…) después de efectuarse la calificación correspondiente en su respectivo régimen”.5
Específicamente, respecto de las personas que hacen parte del Fondo Nacional de Prestaciones del Magisterio, se ha dicho que los dictámenes de pérdida de capacidad laboral los debe hacer en primera instancia la entidad con la cual se tienen contratados los servicios médicos asistenciales, y en segunda instancia las Juntas Regionales de Calificación.
Esa asignación de competencias desarrolla la eficiencia del sistema de seguridad social, porque permite que los recursos administrativos se utilicen de la manera más óptima posible. Por una parte, entidades especializadas, realizan los dictámenes del personal con régimen excepcional, repartiendo la competencia de calificación entre aquellas instituciones que mejores atributos tienen para conocer las dificultades de sectores de la economía que necesitan tratamiento diferente. Y de otra parte, aliviana la carga de trabajo de las Juntas Regionales de Calificación y de la Junta Nacional de Calificación, en tanto las personas que hacen parte de regímenes exceptuados sólo pueden acudir a ellas en segunda instancia, si existe alguna controversia en torno al nivel de discapacidad otorgado, y ningún caso pueden acceder a Junta Nacional como medio de revisión excepcional”.
A juicio de la Corte Constitucional, acudir directamente a la Junta Regional “interfiere en la eficiencia del sistema. No sólo se exige que (i) una entidad desarrolle una función que no le corresponde legalmente, sino que (ii) no le aporta eficiencia ni eficacia al trámite de la reclamación”.

(…).»


1 La Ley 1328 de 2009 regula los principios y reglas que rigen la protección de los consumidores financieros en las relaciones entre estos y las entidades vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia, sin perjuicio de otras disposiciones que contemplen medidas e instrumentos especiales de protección.


2 Código de Comercio, artículo 1077:Corresponderá al asegurado demostrar la ocurrencia del siniestro, así como la cuantía de la pérdida, si fuere el caso. || El asegurador deberá demostrar los hechos o circunstancias excluyentes de su responsabilidad.” Artículo 1080 (parcial):El asegurador estará obligado a efectuar el pago del siniestro dentro del mes siguiente a la fecha en que el asegurado o beneficiario acredite, aún extrajudicialmente, su derecho ante el asegurador de acuerdo con el artículo 1077 (…).”

3 Constitución Política, artículo 48 (parcial). “La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley.”

4 Ciertamente, el Decreto 2463 de 2001 (derogado por el Decreto 1352 de 2013), por el cual se reglamentaba la integración de las Juntas de Calificación de Invalidez, y el cual estaba vigente para el momento que la accionante elevó sus solicitudes, disponía en su artículo 8º que [l]os educadores afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (…) que requieran la calificación de pérdida de la capacidad laboral, podrán solicitarla ante la respectiva entidad que asume los riesgos comunes y profesionales. || El trámite ante la Junta Regional de Calificación de Invalidez se surtirá, sólo después de efectuarse la calificación correspondiente por los profesionales o entidades calificadoras competentes del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (…).” De todas formas, vale aclarar que el nuevo Decreto 1352 de 2013, por el cual se reglamenta la organización y funcionamiento de las Juntas de Calificación de Invalidez, conserva esa asignación de competencias.

5 El artículo 53 del Decreto 1352 de 2013, por el cual se reglamenta el funcionamiento de las Juntas de Calificación de Invalidez, señala que “(…) [l]os Educadores afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (…) serán calificados por los profesionales o entidades calificadoras de la pérdida de capacidad laboral y ocupacional competentes, del Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (…). || El trámite ante la Junta Regional de Calificación de Invalidez se surtirá, solo después de efectuarse la calificación correspondiente en su respectivo régimen. Así mismo, el parágrafo 5º del artículo 43 de ese cuerpo normativo dispone que “[p]ara el caso de los Educadores afiliados al Fondo Nacional de Prestaciones Sociales del Magisterio (…), las Juntas Regionales de Calificación de Invalidez, actuarán como segunda y última instancia”.


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