Saber y sentir. Una Etnografía del Aprendizaje de la Biomedicina



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SABER Y SENTIR. Una Etnografía del Aprendizaje de la Biomedicina.

Octavio Bonet

En la cultura occidental moderna al intentar explicar el proceso de salud-enfermedad se le dio preeminencia a los saberes biológicos, dando lugar a lo que se conoce como modelo biomédico o biomedicina; este modelo, que se impuso como un saber sobre la enfermedad y sobre el cuerpo, coexiste con otras explicaciones del proceso de salud-enfermedad, que son conocidas como medicinas alternativas, medicina popular, medicinas naturales o medicinas lentas. Pero de este conjunto de saberes la biomedicina es la que cuenta con el mayor grado de legitimación de su conocimiento, lo que le permite acceder a diferentes contextos sociales. Su legitimación y su postulada universalidad derivan del hecho de que sus bases están estrechamente relacionadas al conocimiento científico.

En el aprendizaje de la práctica biomédica se refleja la poderosa asociación que se estableció entre la biomedicina y lo “científico”; esta asociación es experimentada como una tensión que denominamos tensión estructurante, por ésta los sujetos quedan colocados en una posición dividida entre lo que deben “hacer” para saber y lo que sienten al “hacer”. Saber y sentir, esa es una manifestación de la tensión estructurante, que los sostiene, en la que se forman y a la que, muchas veces, padecen.

En este trabajo intento mostrar como los médicos residentes van adquiriendo en la práctica los habitus del trabajo médico, desarrollándose así un proceso que favorece la manifestación de la tensión estructurante que deriva de la filosofía dualista que fundamenta a la biomedicina.
La Cristalización de la Biomedicina

La constitución de la biomedicina como un saber científico no puede ser disociada del establecimiento de la configuración individualista que es hegemónica en la cultura occidental moderna (Dumont 1987). El proceso de formación de esta configuración ocasiona, según Duarte, tres importantes consecuencias: “la racionalización y apartamiento de lo sensible, la fragmentación de los dominios y la universalización de los saberes, la interiorización y psicologización de los sujetos...” (Duarte, 1996:7). En relación a éstas consecuencias surge una nueva concepción de la persona que coloca al individuo como valor supremo, transformación fundamental para que la biomedicina se pueda cristalizar como un modelo sobre el cuerpo y la enfermedad.

Este proceso social en el que se constituía la configuración individualista, que comenzó a tomar forma en los siglos XVI- XVII en Europa occidental, se manifestaba en el ámbito científico como una fractura epistemológica ocasionada por el advenimiento de la filosofía mecanicista que planteaba una nueva forma de entender el mundo. En este momento las explicaciones religiosas sobre la naturaleza daban lugar a explicaciones basadas en fórmulas matemáticas y abstractas. Nos encontramos así con un pasaje de la ciencia contemplativa, con sus explicaciones religiosas, a la ciencia activa y las explicaciones racionalistas; surge, consecuentemente, un mundo de “hechos” únicamente aprehensibles por un pensamiento metódico y racional.

Con la epistemología mecanicista, el hombre surge como sujeto individualizado, posibilidad que es dada por constitución de la noción de cuerpo como factor de individualización. En palabras de Le Breton: “con el sentimiento nuevo de ser un individuo, de ser sí-mismo, antes de ser miembro de una comunidad, el cuerpo deviene la frontera precisa que marca la diferencia de un hombre a otro ... La definición moderna del cuerpo implica que el hombre sea separado del cosmos, separado de los otros, separado de él mismo. El cuerpo es el residuo de estos tres cortes” (Le Breton, 1995: 46).

Con esta nueva concepción acerca del cuerpo se abre el camino para una biología y una medicina positivas, pero el costo de este avance es la institución de un dualismo entre el cuerpo, que representará lo material, mensurable y objetivable, y el hombre, asociado a lo espiritual, social y psicológico. Con este dualismo material- espiritual, quedan establecidas las bases para lo que llamamos la tensión estructurante de la práctica biomédica.

Entre estos dos polos del dualismo existe una valoración y por lo tanto una jerarquía; para la biomedicina el valor está en las profundidades mensurables del cuerpo anatomizado, que comienza a construirse en los inicios del siglo XIV con las primeras disecciones oficiales en las universidades italianas, aún controladas por la Iglesia. Pero luego, en los siglos XVI y XVII, su práctica se extiende dando lugar a espectáculos que se daban en los teatros anatómicos.

La medicina moderna surge de esta separación esencial entre el cuerpo y el hombre; tomando palabras de Le Breton: “La medicina moderna nace de esta fractura ontológica y la imagen que ella se hace del cuerpo humano saca su fuente de estas representaciones anatómicas tomadas de estos cuerpos sin vida, donde el hombre no está presente” (Le Breton, 1995: 60).

El Hospital como Espacio de Enseñanza

En el proceso de formación de los jóvenes médicos tiene fundamental importancia entrar en contacto con el enfermo, por esto el hospital se convierte en la institución socializante fundamental. En numerosos trabajos -entre los que podemos nombrar a Baszanger (1981), Freidson (1978), Foucault (1979, 1991), Bobenrieth (1972), Dávila (1972)- se resalta la importancia de la inserción en el medio hospitalario para la constitución de la identidad profesional. Menos aún se duda de la importancia del hospital para la práctica de la biomedicina (Freidson, 1978) que, debido al progreso de ésta, habría pasado de ser una práctica independiente (la medicina liberal) a una práctica interdependiente (la medicina especializada) impidiendo que un sólo médico de cuenta de todos los dominios.

Pero esta importancia del hospital en la formación y la práctica biomédica que hoy está naturalizada es el resultado de un proceso de construcción que va de la mano de la constitución de la clínica como disciplina científica, en la cual el aprendizaje y la práctica frente al lecho del enfermo fue considerada esencial.

El hospital no fue desde sus inicios un espacio para la cura sino que en el siglo XVII y XVIII era, más bien, una institución de asistencia a los pobres (Foucault 1979; 1991). En este momento no tenemos nada que se parezca a una medicina hospitalaria1, sino que recién a finales del siglo XVIII se va a asociar el aprendizaje de la clínica con los hospitales; a partir de este momento el aprendizaje se estructurará en dos partes: “una sobre el lecho del enfermo, el profesor se detendrá el tiempo necesario para interrogarlo debidamente... hará observar a los alumnos los signos diagnósticos y los síntomas importantes de la enfermedad, luego en el aula el profesor continuará la historia general de las enfermedades observadas en la sala...” (Foucault 1991: 108). Es en esta clínica del final del siglo XVIII que encontramos “un dominio en el cual la verdad se enseña por si misma y de la misma manera a la mirada del observador experimentado y a la del aprendiz todavía ingenuo; para uno y para el otro no hay sino un sólo lenguaje: el hospital...” ( Foucault 1991: 104; subrayado mío).

Pero para que el hospital pase a ser ese espacio en el cual “la verdad” se enseña es necesaria una reorganización de su estructura; esta se va a hacer por medio de la disciplina, que “es, antes que nada, un análisis del espacio. Es la individualización por el espacio, la inserción de los cuerpos en un espacio individualizado, clasificatorio, combinatorio” (Foucault 1979: 106).

La posibilidad de medicalización del espacio hospitalario se da, de esta manera, por la introducción de mecanismos disciplinarios y por una inversión en las estructuras de poder dentro de los hospitales. Hasta el siglo XVIII el personal religioso era quien tenía el poder dentro de ellos, pero a partir del momento en que el hospital comienza a concebirse como espacio para curar el médico se torna el principal responsable. Aparece de esta forma “el personaje de médico de hospital... el gran médico, hasta el siglo XVIII, no aparecía en el hospital, era el médico de la consulta privada... El gran médico de hospital aquel que será más sabio en cuanto mayor sea su experiencia hospitalaria, es una invención del final del siglo XVIII” (Foucault, 1979:109; subrayado mío). Esta inversión de las relaciones jerárquicas se manifiesta de manera más nítida en el ritual de la visita de sala, ya que este no existía en forma sistemática previo a la instalación del poder médico en los hospitales.

Como consecuencia de la instauración del poder médico, el hospital, no sólo pasa a ser lugar de cura, sino también de “registro, acumulación y formación de saber. Es, entonces, que el saber médico que estaba localizado en los libros... comienza a tener su lugar, no más en el libro, sino en el hospital, no más en lo que fue escrito o impreso, sino en lo que es cotidianamente registrado en la tradición viva, activa y actual que es el hospital...” (Foucault, 1979: 110).

De esta forma, desde fines del siglo XVIII, el hospital es visto como un dispositivo esencial para la producción y transmisión del conocimiento médico; a la vez que al proveer el contexto para las “visitas de sala”, al proveer el espacio en el que se encuentran médicos, pacientes y médicos en sus primeros años de formación, da lugar a que se manifieste la tensión estructurante entre la dimensión científico-racional y la dimensión humano-pasional de la práctica de la biomedicina.

El hospital es por tanto el espacio fundamental, el teatro, en donde se manifiestan el saber médico y los saberes legos, los temores y las certezas, y donde los conflictos suscitados por la tensión estructurante (de la que la biomedicina no puede escaparse porque forma parte de sus fundamentos) dan lugar a dramas ritualizados en los que se ponen en riesgo permanentemente las categorías (Sahlins, 1988) esenciales alrededor de las cuales se constituyó la biomedicina.

* * *


La etnografía fue desarrollada en un Hospital Interzonal General de Agudos de la Provincia de Buenos Aires, que a la vez es considerado hospital escuela. Es un hospital de alta complejidad que en el momento de realizar el trabajo de campo disponía de 768 camas para internación. Las observaciones fueron realizadas en uno de los pabellones de Clínica Médica, fundamentalmente interactuando con los residentes a raíz que el interés se focalizaba en la adquisición de los habitus médicos; no obstante, se interactuó con los médicos mayores lo que permitió establecer el interjuego de las categorías en el campo de acción.

El Sistema de Residencias Médicas que funciona en la Provincia de Buenos Aires depende del Ministerio de Salud de dicha Provincia y constituye el medio por el cual entran la mayoría de los médicos jóvenes a los hospitales públicos2; pero este ingreso es por un periodo de tres años, que es el plazo que dura la capacitación en residencia, lo que significa que el ingresar al sistema de residencia no implica un ingreso al staff médico del hospital.

En toda residencia encontramos un escalonamiento jerárquico entre los residentes de primero, segundo y tercer año (en adelante R1, R2 y R3) y por último “jefes de residentes” e “instructor de residentes”. Los “jefes de residentes” son aquellos que habiendo terminado el tercer año de residencia son elegidos por sus pares, por el jefe de servicio donde funciona la residencia y por el instructor de residentes para ocupar el cargo de jefe por el periodo de un año.

Desde el momento en que este sistema de residencias comenzó a funcionar se estableció una diferenciación entre las categorías de “residente”, “concurrente” y “médicos de planta” (estos últimos también llamados “médicos de carrera” y que son los que pertenecen al staff del hospital); esta diferenciación entre las categorías se encuentra resaltada tanto desde el discurso de los “médicos de planta” como desde los “médicos residentes” que, señalando una diferente inserción en el hospital explican numerosas interacciones entre las categorías y de estas con la institución3.

* * *

La “residencia” es tomada como el primer trabajo “en serio”, significa un “pasar a vivir” en el hospital lo que puede ocasionar problemas de adaptación; en referencia a esos cambios una residente expresaba:



“vos tendrías que haber venido cuando entramos, los primeros días llorábamos todo el día, bah... yo lloraba... no me acostumbraba a esta vida, a estar acá, pense que me había equivocado de carrera...”.

Estos cambios, que se presentan en la salida de la Facultad, configuran un umbral donde la medicina adquiere nuevas dimensiones. Éstas colocan a los residentes frente a la deficiencia de su preparación, frente a la falta de adecuación entre el aprendizaje recibido en la Facultad y los conocimientos necesarios para desempeñarse en el hospital; esa falta de adecuación nos lleva a diferenciar una medicina vivida y una medicina de libro.

Estas nuevas situaciones vividas en la residencia generan desde el comienzo una idea de pertenencia que refuerza los nuevos vínculos entre pares. Una de estas situaciones puede ser el enfrentamiento con la muerte de un paciente; a eso se refería L. diciendo:

“te empiezan a pasar cosas y te empezás a plantear...a mi a los tres meses se me murió un flaco de 36 años que tenía una insuficiencia renal, el tipo hace un edema agudo de pulmón, la guardia no le da pelota y a la mañana cuando llego el tipo estaba agonizando en la sala y encima mi R3 me dejó sólo,... lo llevo para dializarlo de urgencia y se me muere en el pasillo. Lo metí en nefrología y estuvimos reanimándolo una hora... son los cadáveres que te cruzan la cabeza y ahí te cambia la situación, yo fui diferente después de ese flaco. Y si empezás a hablar con cada chico todos van a tener una historia similar y si no la tuvo la va a tener, es cuestión de tiempo” (subrayado mío).

Quiero destacar que el pasar a ser residente en la provincia de Buenos Aires implica que sufran importantes cambios en sus rutinas diarias; si a eso le sumamos que adquieren un compromiso de trabajo por tres años con remuneraciones que en muchos casos no les alcanzan para mantenerse económicamente, la pregunta a hacerse es ¿por qué realizar una residencia en un hospital público?. A pesar de los diferentes matices todas las respuestas apuntan a que las residencias son la única posibilidad seria de formación. Lo que la residencia les brinda es la práctica, la experiencia con el paciente, les posibilita la adquisición de criterios de trabajo.

Si bien este ingreso a la residencia implica un encuentro con la medicina vivida este no significa un ingreso al “competitivo” mundo de la medicina privada, sino que entrarían a un mundo transicional que los jefes de residentes caracterizan utilizando la expresión de “adolescencia de la medicina”. Ese mundo transicional, que lo denominaremos el “adentro”, que es mundo del hospital, se opone al mundo de la calle, el “afuera”.

Este mundo transicional se caracterizaría porque es un medio que contiene al residente, en donde tiene un grupo que lo acompaña y respalda, un grupo que vivencia experiencias similares, en donde la responsabilidad nunca es del todo de uno sólo y donde siempre se va a tener alguien con quien aprender. En las palabras de L.:

“estás en una caja de cristal, nunca la macana es toda tuya y si es toda tuya vas a tener quien te proteja, desde el jefe de residentes hasta el jefe del servicio”.

El mundo de la calle es el mundo de la competencia, del individualismo, que se relaciona con la inseguridad de las posibilidades laborales y con la perdida del status ganado en la residencia. En las palabras de L.:

“¿Sabés que pasa?, que tenés una confianza ciega en vos, una sensación de superpoderes; vos pensa lo siguiente: un R3 no es nadie, un jefe no es nadie, se recibieron hace tres o cuatro años y acá nadie te toca. Espera unos meses cuando salgas a la calle, cuando salgamos afuera, un idiota por teléfono decide la internación de un paciente que vos estás viendo hace una hora y vos lo llevás al hospital justificando argumentos que el tipo te dio por teléfono... y bueno, la realidad es así...” (subrayado mío).

Esa “salida”, el pasaje a ese mundo de la calle, es vivida como una “crisis” que se presenta como una inseguridad frente al cambio. En relación a esta inseguridad puede estar el origen de la argumentación de que “la medicina clínica” es una especialidad “inabarcable”, lo que impediría que se pueda seguir el ritmo de los progresos y eso llevaría a quien la practique a una desactualización progresiva. A esa idea se le asociaría un discurso que se absorbe desde los años de facultad en el que se recalca la figura del superespecialista que se maneja rodeado de tecnología. Todo lo anterior conduce a una devaluación de la “clínica médica” como especialidad por lo que muchos de los residentes harían una segunda especialidad. Esta argumentación de lo “inabarcable” de “la clínica” y de la desactualización que ocasiona podría ser una elaboración secundaria que aplazaría momentáneamente la crisis que implica la salida de la residencia.
Aprendizaje y Tensión Estructurante

No es difícil rastrear en la bibliografía sobre biomedicina la importancia que ha tenido el “pasaje de sala” en la transmisión de los conocimientos de una generación a otra, o si se quiere como ámbito de la relación maestro-discipulo. Para Foucault desde el momento en que el hospital pasa a ser una institución de cura adquiere una importancia creciente el “ritual de visita”, que describió como un “desfile cuasi-religioso en el que el médico, en el frente, va al lecho de cada enfermo seguido de toda la jerarquía del hospital” (Foucault, 1979: 110). En Herzlich encontramos el relato del “ritual de visita” hecho por un radiólogo que anteriormente (en los años ‘20) practicaba clínica médica “... el patrón hacia sentar al enfermo, posaba su oreja, escuchaba el sonido de la espalda un segundo y hablaba, una hora, tres cuartos de hora. Era genial, él resumía todo, hacía una síntesis de todo aquello, él daba una lección de clínica...” (Herzlich, 1993: 152).

Esa misma experiencia con los pasajes de sala la encontramos en el relato de la Dra. H., una de los médicos de planta del pabellón:

“...el jefe de sala miraba a la enferma desde los pies de la cama inclinándose para un lado y para otro. La enferma estaba con el abdomen destapado. Entonces le pregunta ‘¿Ud es del campo?’, ‘si’ le responde la paciente, él dice: ‘tiene una ectasia del hemitorax derecho’. Ectasia es un término que nosotros no utilizamos más, él veía que tenía un lado más grande que el otro, ‘esa enferma tiene un quiste hidatídico’ y era eso”.

El relato anterior se orienta en la misma dirección que las citas bibliográficas resaltando la importancia de ese “ritual” antiguo y actual a la vez. Cuando me refiero a los pasajes de sala como momentos rituales me remito a la definición que nos ofrece Turner como:

“comportamientos estereotipados ... que sirven para comunicar información acerca de los valores culturales más apreciados... el ritual, esencialmente, como una puesta en acto, y no primariamente como reglas o rúbricas” (Turner, 1980: 155).

No obstante, Turner considera que pocos rituales están completamente estereotipados, sino que más frecuentemente “fases y episodios invariantes son intercalados con pasajes variables en los cuales, en ambos niveles verbales y no verbales, la improvisación puede no ser meramente permitida, sino requerida” (Turner, 1980: 158). De esta forma en la puesta en escena, en la representación algo nuevo puede ser generado, nuevos significados pueden surgir capaces de pasar a integrar las interpretaciones siguientes. Es esta “interpretación improvisada”, que permite crear y resignificar la parte “escrita” de la obra dada por el saber médico, lo que nos lleva a pensar que en estos rituales no entran en juego actores que cumplen un papel prescrito, sino agentes que improvisan de acuerdo a unas pocas líneas dadas en la obra y a sus trayectorias personales a través de las cuales “viven” el ritual.

Asimismo, tomándolo como una situación ritual que se destaca del continuo que representa lo cotidiano, podemos hablar del pasaje de sala como “una intersección transitada” (Rosaldo, 1991: 28), de modo que el ritual actúa como un punto de un proceso social, un espacio en donde se entrecruzan diferentes trayectorias que pueden ser analizadas antes, durante y con posterioridad a este momento dramático. Esa continuidad del análisis más allá de los espacios de encrucijada nos lleva a considerar los espacios y momentos cotidianos en donde los sujetos viven esas situaciones que se dramatizan en las encrucijadas.

En todas las citas y los relatos se observa como una característica fundamental del pasaje de sala la presencia del paciente que “muestra” su enfermedad a la mirada de los médicos. Es por lo tanto en este momento “ritual” del pasaje de sala que la tensión estructurante adquiere toda su expresión.

Esta tensión entre las exigencias del modelo biomédico con su énfasis en el saber y en las prácticas guiadas por “algoritmos” y “protocolos” por un lado y la experiencia individual, la dimensión de lo vivido, del sentir por el otro, queda establecida desde el momento en que la visión de la totalidad de la situación (“pasaje de sala”) y de las totalidades que entran en juego (“médico” y “paciente”) son postergadas en pos de una visión compartimentalizada, digitalizada que se deriva de las exigencias de la biomedicina como ciencia.

La pregunta que surge entonces es ¿cómo se “manejan” en el aprendizaje práctico de la biomedicina los niveles de tensión que se generan en los pasajes de sala?. En el pabellón donde hice el trabajo de campo se realizaban dos tipos diferentes de pasajes de sala: uno de ellos era llamado “pasaje de sala de la mañana” y el otro era el “pasaje de sala de la tarde”.

El pasaje de sala de la mañana es un momento en que los residentes, el jefe y los médicos de la sala y, en algunas ocasiones, el jefe de servicio y los jefes de residentes recorren la totalidad de la sala viendo cada paciente, a fin de realizar sugerencias de tratamiento, enterarse de algún ingreso y, en algunos casos, discutir diagnósticos. Estos pasajes no se realizan todos los días, sino sólo una vez por semana por cada sala (o dos por semana en alguna de las salas).

Los pasajes de sala de la mañana representan un momento de tensión no sólo para el paciente sino también para los médicos de planta y médicos residentes; para el primero este es el momento en que varios médicos analizan su enfermedad (la mayoría de las veces en su presencia, por lo que puede ver caras de preocupación o entender las argumentaciones que escucha); para los médicos la tensión proviene del hecho que en estos pasajes se enfrentan con los planteos de sus pacientes que, muy a menudo, tienen que ver con aspectos emocionales de su vivencia en el hospital, con sus inseguridades y sus miedos.

El pasaje de sala de la tarde lo realizan los residentes como parte de la actividad teórica y de formación en el aula en que se desarrollan las actividades de teóricas de la tarde. El procedimiento consiste en que un R1 “presenta” a uno de sus pacientes haciendo una exposición de los síntomas que trae a la consulta, antecedentes patológicos y los estudios que ya le realizó. Seguidamente comienza una ronda de preguntas en la que los demás residentes indagan por más datos. Al concluir esta ronda de preguntas los jefes designan a uno para que comience a enumerar las características del paciente, para que exponga y justifique los diagnósticos presuntivos que él considera de acuerdo a los datos y, en consecuencia, que establezca el diagnóstico presuntivo más cercano (o el diagnóstico final de ser posible) y dicte el tratamiento necesario. El objetivo de estos pasajes es el de problematizar los cuadros clínicos exponiendo la mayor cantidad de diagnósticos presuntivos que se les ocurran, a la vez que adquieren el habitus de pensamiento para la construcción de diagnósticos.

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