Razones para empezar con un recuento cd4 superior a 350 células/mm3?



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  • RAZONES PARA EMPEZAR CON UN RECUENTO CD4 SUPERIOR A 350

Razones para empezar con un recuento CD4 superior a 350 células/mm3?

  • [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – October 2013. Disponible en http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf Acceso febrero 2014.
  • [2] BHIVA Guidelines Updated Nov 2013. Disponible en: http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/hiv1029_2.pdf Acceso mayo 2014.
  • La mayoría de recomendaciones subrayan que el tratamiento debería empezar cuando el recuento CD4 baja a 350 células/mm3.[1,2]
  • Pero hay que tener en cuenta muchos otros factores.
  • Normalmente, las recomendaciones mencionan los siguientes:
    • Sarcoma de Kaposi, hepatitis B o C, tuberculosis, riesgo cardiovascular, edad avanzada, parejas serodiscordantes, rápida caída del recuento CD4, bajo % de CD4, carga viral > 100.000, enfermedad renal asociada al VIH… sin olvidar la transmisión (de madre a hijo) durante el embarazo[1,2] ni el tratamiento como prevención (TCP).

Principales recomendaciones de TAR

  • Recomenda-ciones
  • Síntomas de SIDA o relacionados con VIH
  • Recuento CD4+ < 200/mm3
  • Recuento CD4+ de 200 a 350/mm3
  • Recuento CD4+ de 350 a 500/mm3
  • Recuento CD4+ > 500 células/mm3
  • DHHS-USA, 2014
  • Sí1
  • Sí2
  • Sí1
  • Sí2
  • British HIV
  • Association, 2013
  • Plantear3
  • Aplazar3
  • Plantear3
  • Plantear3
  • Organización Mundial de la Salud, 2013
  • 4
  • Aplazar5
  • (1) Recomendación “fuerte”, basada en datos de estudios observacionales (A-II).
  • (2) Recomendación “moderada”, basada en opiniones expertas (B-III).
  • (3 ) Pero tratar a todas las mujeres VIH+ embarazadas ,coinfección de VHB, coinfección de VHC, neuropatía asociada a VIH, enfermedades neurocognitivas asociadas al VIH, trombocitopenia inmune, cánceres no asociados a SIDA y parejas serodiscordantes.
  • (4) Personas con recuento CD4 < 350 como prioridad.
  • (5) Pero tratar a todas las mujeres VIH+ embarazadas ,coinfección por TB con enfermedad activa y coinfección de VHB con enfermedad hepática grave, y parejas serodiscordantes.

¿Edad?

  • El VIH no tratado, ¿es peor si tienes más de 50 años? ¿Y a qué edad es peor, a los 50 o a los 55?
  • En las personas mayores que viven con VIH, ¿superan los beneficios del tratamiento a los efectos secundarios?

La infección VIH adquirida a una edad avanzada se asocia a una progresión más rápida de la enfermedad.

  • Adaptado de CASCADE, Lancet 2000; 355:1131-7
  • Progresión a etapas avanzadas de la enfermedad antes de la introducción de la TAR.
  • Reproducido de Gazzard BG. HIV Med 2008;9:563-608

VIH y edad avanzada… ¿Cuáles son los problemas?

  • Función cardíaca[1]
  • Función renal[2]
  • Lípidos en sangre[1]
  • Función hepática[2]
  • Densidad mineral ósea - Todo ello se deteriora con la edad[1]
  • Varios países europeos recomiendan iniciar el tratamiento a la edad de 50 años.[3,4]
  • [1] Age concern. What to Expect as you Get Older. http://www2.warwick.ac.uk/services/equalops/age/age_concern_guide.pdf Acceso mayo 2014
  • [2] Opinión experta del autor Brian West, así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de 2009.
  • [3] Yeni P. Prise en charge médicale des personnes infectées par le VIH 2010
  • [4] Commissione Nazionale Per La Lotta Contro L’AIDSCNA 2011 http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1301_allegato.pdf Acceso mayo 2014

Enfermedades coronarias y derrames cerebrales

  • El VIH, ¿aumenta el riesgo de sufrir enfermedades coronarias o derrames cerebrales?
  • En las personas que padecen enfermedades coronarias o derrames cerebrales, ¿superan los beneficios del tratamiento a los efectos secundarios?[1]
  • [1] The Strategies for Management of Antiretroviral Therapy (SMART) Study Group. N Engl J Med 2006;355:2283-2296

En las personas con VIH, los “factores tradicionales” son los que más influyen en la probabilidad de padecer enfermedades cardiovasculares

  • Riesgo de enfermedades cardiovasculares
  • Coinfección hepatitis[3]
  • Historial familiar[1]
  • Obesidad abdominal[1]
  • Hipertensión arterial[1]
  • Fumar cigarrillos[1]
  • Diabetes[1]
  • Lípidos en sangre[1]
  • Inactividad, dieta[1]
  • Infección VIH[2]
  • Edad[1]
  • Sexo[1]
  • TAR[2]
  • [1] Adapted from Wood D et al, Eur Heart J 1998;19:1434-1503
  • [2] Fichtenbaum CJ, HIV Clin Trials 2004;5(6):416–433
  • [3] Opinión experta del autor Brian West así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de 2009

¿Protege la TAR?

  • Se sabe que el efecto inflamatorio del VIH es muy superior al de la TAR.[1]
  • El estudio SMART demostró que el tratamiento continuado está asociado a un menor número de episodios de ECV que la TAR interrumpida/ intermitente.[2]
  • Recientemente, el subgrupo del estudio STACCATO ha demostrado que los niveles plasmáticos de varios marcadores inflamatorios de enfermedad coronaria están asociados a la replicación del ARN viral.[3]
  • [1] Opinión experta del autor Brian West, así como de BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de 2009.
  • [2] Emery S et al for the SMART study group. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1133–1144
  • [3] Calmy A et al. AIDS 2009;23:929–939

Hepatitis

  • [1] Alter MJ. J Hepatol 2006; 44: S6-S9
  • [2] NAM ‘Non-HIV-related illnesses – hepatitis’ http://www.aidsmap.com/Non-HIV-related-illnesses-hepatitis/page/1254978/#item1255304 Acceso mayo 2014
  • [3] NAM - http://www.aidsmap.com/Sofosbuvirledipasvir-produces-early-cure-for-100-of-people-with-HIV-and-VHC-coinfection/page/2845842/ Acceso mayo 2014
  • [4] Viread Summary of Product Characteristics http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/9008 Acceso mayo 2014
  • [5] Truvada Summary of Product Characteristics  http://www.medicines.org.uk/emc/medicine/15826/SPC/ Acceso mayo 2014
  • La hepatitis viral es una coinfección habitual en las personas que viven con VIH.[1]
  • En 2006 y entre las personas coinfectadas, la coinfección por hepatitis más habitual fue la hepatitis C, seguida de la hepatitis B.[1]
  • Los tratamientos tradicionales contra la hepatitis C no siempre tenían tanto éxito en las personas coinfectadas con VIH.[2]
  • Datos recientes sugieren que los nuevos regímenes antivirales de actuación directa y sin interferon pueden ser igualmente efectivos en personas coinfectadas con VIH.[3]
  • Algunos tratamientos contra el VIH también se utilizan para tratar la hepatitis B[4,5]

Hepatitis C

  • [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – October 2013. Disponible en http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf Último acceso en mayo de 2014.
  • [2] NAM - http://www.aidsmap.com/Non-HIV-related-illnesses-hepatitis/page/1254978/#item1255304 Acceso mayo 2014.
  • [3] NAM - http://www.aidsmap.com/Sofosbuvirledipasvir-produces-early-cure-for-100-of-people-with-HIV-and-VHC-coinfection/page/2845842/ Acceso mayo 2014.
  • [4] Opinión experta del autor Brian West así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de 2009.
  • [5] Thompson MA et al JAMA 2010;304:321-333
  • Las recomendaciones europeas afirman que, antes de iniciar el tratamiento anti-VIH, es mejor tratar la hepatitis C si el recuento CD4 es >500 células/mm3.[1]
  • Y recomiendan la TAR si el recuento CD4 es inferior a 500 células/mm3 y no se sigue tratamiento – y que debe plantearse por encima de 500 células/mm3.[1]
  • Sin embargo, algunos tratamientos de la hepatitis C pueden ser difíciles de tolerar e implican el uso de inyecciones.[2] Aun así, los nuevos tratamientos de la hepatitis se toleran mejor.[3]
  • Algunas personas coinfectadas con hepatitis C pueden decidir aplazar el tratamiento hasta que aparezcan fármacos más efectivos y más fáciles de administrar.[4]
  • Para evitar interacciones, la TAR y el tratamiento de la hepatitis C deben coordinarse.[5]

Hepatitis C y VIH

  • [1] BHIVA guidelines for the management of coinfection with HIV-1 and hepatitis B or C virus, HIV Medicine (2010), 11, 1–30.
  • [2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf Último acceso mayo 2014.
  • [3]Opinión experta del autor Brian West así como del BEST Advisory Board and Review Committee; acordada el 24 de septiembre de 2009.
  • Las enfermedades hepáticas están asociadas a la hepatitis C, y la infección por VIH las acelera – aún más con bajos recuentos CD4.[1]
  • El tratamiento del VIH frena la progresión de la hepatitis C.[1]
  • El tratamiento de la hepatitis C puede ser más eficaz junto con TAR, y si el recuento CD4 es bajo (<500 células/mm3), los pacientes deberían tratar primero el VIH[2] para mejorar las probabilidades de éxito en el tratamiento de la hepatitis C.
  • Sin embargo, puede ser difícil coadministrar la TAR y el tratamiento de la hepatitis C.[3]
  • Una minoría significativa de personas empiezan el tratamiento de la hepatitis C pero no lo acaban, y por ello el tratamiento fracasa. Este abandono se debe sobre todo a los efectos secundarios. Para aliviar los peores efectos secundarios, es importante planificar con antelación.[3]

Recomendaciones en caso de coinfección por hepatitis B

  • [1] BHIVA guidelines for the management of coinfection with HIV-1 and hepatitis B or C virus, HIV Medicine (2010), 11, 1–30
  • [2] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf Último acceso mayo 2014
  • [3] BHIVA guidelines - http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/hiv1029_2.pdf Acceso mayo 2014
  • El VIH acelera la VHB, que causa cirrosis, enfermedad hepática avanzada y cáncer de hígado.[1]
  • La EACS recomienda que las personas con hepatitis B compensada/ VIH y una elevada carga viral del virus de la hepatitis B, así como resultados elevados en las pruebas de función renal, inicien antes la TAR.[2]
  • Varios países recomiendan que los pacientes infectados por VHB, con recuentos CD4 < 500 células/mm3, deben iniciar la TAR (si la terapia anti-VHB está indicada).[3]
  • Deberá considerarse la TAR para los pacientes infectados por VHB, con recuentos CD4 > 500 células/mm3.[3]

Tuberculosis y VIH

  • [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf (Page 13) Último acceso mayo 2014.
  • [2] Lawn SD et al, AIDS 2009;23:1717-1725.
  • El tratamiento temprano de infecciones como la tuberculosis siempre resulta en menores tasas de morbilidad y mortalidad.
  • Las recomendaciones europeas dicen que, con < 100 células/mm3, se empezará la TAR en cuanto el tratamiento anti-TB se tolere, cuando sea posible en el plazo de dos semanas.[1]
  • Las recomendaciones europeas sugieren que, con un recuento CD4 de entre 100 y 350 células/mm3, el tratamiento puede esperar de 8 a 12 semanas una vez iniciado el tratamiento anti-TB.[1]
  • En un estudio sudafricano, el hecho de estar menos tiempo con un recuento CD4 inferior a 500 células/mm3 reducía el riesgo de desarrollar TB.[2]

Otras razones para iniciar el tratamiento

  • Las recomendaciones europeas y británicas afirman que, bajo determinadas circunstancias, las personas que presentan infección aguda/ primaria por VIH deberían iniciar el tratamiento.[1,2]
  • [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf (Page 9) Last accessed May2014
  • [2] BHIVA guidelines - http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/hiv1029_2.pdf Acceso mayo 2014

Otras razones: parejas serodiscordantes y TAR

  • [1] HPTN Study 052 Prevention of HIV-1 Infection with Early Antiretroviral Therapy http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1105243#t=abstract Acceso realizado en mayo de 2014.
  • Un estudio a gran escala sugiere que la TAR puede reducir la infecciosidad, y que el tratamiento temprano puede considerarse cuando un miembro de la pareja es seropositivo y el otro es seronegativo (serodiscordantes).[1]
  • El estudio HPTN 052 analizó a 1.763 parejas.
  • Demostró que el tratamiento temprano (iniciado con recuentos CD4 de entre 350 y 550 células/mm3) reducía en al menos un 96% el riesgo de transmitir el VIH al miembro de la pareja no infectado.
  • Sin embargo, la mayoría de participantes en el estudio eran parejas heterosexuales.

La TAR y la prevención de la infección por VIH: tratamiento como prevención (TCP)

  • Cada vez más, las recomendaciones europeas y nacionales abordan la cuestión del uso de la TAR para prevenir la infección por VIH.
  • .
  • [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. Version 7 – October 2013 Disponible en http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf Acceso febrero 2014.
  • [2] BHIVA Guidelines Updated Nov 2013. Disponible en: http://www.bhiva.org/documents/Guidelines/Treatment/2012/hiv1029_2.pdf Acceso febrero 2014.
  • Según EACS:[1]
  • Según BHIVA:[2]
  • En las parejas serodiscordantes, debe plantearse y discutirse activamente el inicio temprano de la TAR como un aspecto más de la estrategia general para impedir la transmisión del VIH al miembro seronegativo de la pareja.
  • Recomendamos que se aborde con todos los pacientes la evidencia de que el tratamiento con TAR reduce el riesgo de transmisión, y que en ese mismo momento se evalúe cuál es el riesgo de transmisión en cada caso.
  • Una vez realizada esta discusión, recomendamos que si un paciente con recuento CD4 > 350 células/mm3 desea iniciar la TAR para reducir el riesgo de transmisión a sus parejas sexuales, esta decisión se respete y que se inicie la TAR.

Otras razones: Embarazo

  • [1] European AIDS Clinical Society (EACS). Guidelines. http://www.eacsociety.org/Portals/0/Guidelines_Online_131014.pdf (Page 12) Último acceso mayo 2014
  • Los criterios europeos para el inicio de la TAR en mujeres embarazadas son los mismos que para las no embarazadas, con algunas especificidades:[1]
    • Las mujeres que se quedan embarazadas mientras ya están siguiendo TAR pueden tener que cambiar algunos fármacos debido a contraindicaciones conocidas asociadas al tratamiento – aunque este no es el caso con la mayoría de fármacos modernos.
    • Las mujeres embarazadas que nunca han seguido TAR y que cumplen los criterios (CD4) para empezarla deben hacerlo al comenzar el 2º trimestre del embarazo.


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