Psicopatología de la conciencia



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PSICOPATOLOGÍA DE LA CONCIENCIA
Mi propio cuerpo es consciente para mí, así como mi existencia, y al mismo tiempo lo veo con los ojos y lo toco con las manos. El cuerpo es la única parte del mundo que es simultáneamente sentida por dentro y en la superficie percibida. Es un objeto para mí y yo soy ese cuerpo mismo.

K. Jaspers.

La conciencia puede definirse como la función psíquica que posibilita el conocimiento y la percatación del sí mismo y del ambiente. Además, a través de la conciencia, percibimos como trabajan el resto de funciones psíquicas.

Henry Ey define el campo de la conciencia como la organización de la experiencia sensible actual, que integra la presencia en el mundo, la representación actual del orden objetivo y subjetivo y la construcción del presente; definición que permite, efectivamente, decir que el corte transversal de la vida psíquica para cada uno de nosotros y para cada momento de su tiempo vivenciado, pasa por la estructura misma de su conciencia. Da una definición más amplia de la conciencia, no limitándose solo a lo que define la lucidez y claridad del campo de la conciencia.

Es difícil la determinación psicopatológica de la conciencia, ya que en su definición o en su exploración es preciso considerar otras áreas del conocimiento psíquico como la atención o la orientación.

A lo largo de los años, varios autores han tratado de establecer los límites de la conciencia, o bien definirla:



  • Según Bleuler: la conciencia es el “conocimiento del propio yo”

  • Störing llama “conciencia racional” a aquel estado en el que una vivencia psíquica tiene lugar con tal claridad que puede ser concebida con el pensamiento y distinguida de otras vivencias, siendo posible hablar de ella de un modo significativo.

  • Para Sharfetter, la conciencia es un término abstracto que no debe ser entendido como sapiencia acerca de uno mismo o del mundo. La conciencia siempre aparece referida a algo, resaltando su dimensión social.

  • Jaspers entiende por conciencia la interioridad real de la conciencia (en oposición a la exterioridad del proceso biológico explorable); en segundo término, la escisión sujeto-objeto: y en tercer lugar, el conocimiento de la conciencia en torno a ella misma..

Actualmente, existe una clara tendencia a describir el difuso término de conciencia desde el punto de vista empírico.

Faber y Churchland, proponen tres subdivisiones básicas de la conciencia, que pueden favorecer el entendimiento de la misma:


  • Conciencia de la conciencia. Relación entre observador y fenómeno observado. Alguien es consciente de algo.

  • Altas facultades. Atención, razonamiento y autocontrol.

  • Estados de conciencia. Con sus diversos grados.


BASES ANATOMOFISIOLÓGICAS:
De forma muy resumida, se puede decir que hay por lo menos cuatro funciones mentales que requieren la experiencia interna de la conciencia:

  1. Planificar estrategias

  2. Ejecutar planes

  3. Dirigir la atención

  4. Recuperar recuerdos

Todas ellas están relacionadas con la corteza prefrontal, aunque también hay otras áreas relacionadas. La corteza prefrontal se divide en tres partes fundamentales:

  1. Campos oculares frontales. Relacionados con la dirección de la atención espacial.

  2. Corteza lateral frontal. Relacionada con la planificación y el establecimiento de prioridades.

  3. Corteza orbito frontal. Relacionada con las funciones emocionales y motivacionales.

El principal sistema neuroanatómico relacionado con la conciencia es la formación reticular (se extiende desde el tallo encefálico bajo, atraviesa el mesencéfalo y el tálamo, y se difunde por la corteza cerebral).

El sistema reticular activador ascendente parece mantener un estado de alerta imprescindible para el inicio de la atención, como base del conocimiento y de la acción. Sus conexiones con los núcleos intralaminares del tálamo excitan el cerebro en su conjunto, en especial la corteza cerebral. Parece ser que el núcleo intralaminar de ambos tálamos y la actividad surgida en su entorno mas cercano, cobran especial relevancia para posibilitar la existencia de la llamada conciencia subjetiva.

La formación reticular, por sí sola no determina la conciencia. Ésta viene determinada por diversas estructuras (corteza, tálamo, formación reticular, etc.) y diversos factores (humorales, endocrinos, sensoriales, etc.)

La estimulación eléctrica de la porción mesencefálica, protuberancial o medular de la formación reticular provoca una activación inmediata de la corteza cerebral. Una lesión grave de estas áreas desencadena un estado de coma, la intensidad de dichas lesiones determina las manifestaciones clínicas desde la confusión al coma.

Parece ser que la estimulación de la porción mesencefálica de la formación reticular es l responsable del estado normal de vigilia del cerebro, mientras que la porción talámica activa determinadas zonas especificas de la corteza. Además de una activación general, la formación reticular ejerce una acción selectiva sobre ciertas áreas cerebrales para dirigir la atención cuando es necesario. Asimismo, a través del haz reticuloespinal, regula el tono muscular.

En este punto conviene señalar que estado de conciencia y estado de vigilia no son términos sinónimos. La vigilia supone un estado más primitivo, que descansa directamente sobre la activación de la formación reticular, mientras que la conciencia supone la integración de todos los impulsos sensoriales, que determinan la comprensión de uno mismo y el conocimiento del ambiente circundante.

Actualmente se tiende a focalizar las investigaciones en la conciencia selectiva, se maneja la idea de que un complejo reticular selectivo permite la interacción entre algunos núcleos talámicos específicos y la corteza cerebral, bajo el control, opuesto pero complementario , de la sustancia reticular cerebral y del lóbulo frontal. Además, este autocontrol, extraordinariamente selectivo, depende de la naturaleza de los estímulos de alerta o excitación.

Además de las estructuras anatómicas mencionadas, numerosas sustancias químicas se han relacionado con la conciencia y la actividad cortical y subcortical subyacente: entre ellas, aminoácidos (glutamato, aspartato y ácido gammaaminobutírico [GABA]), neuropéptidos y monoaminas. De este modo, la hiperactivación (arousal) se ha asociado a una disminución de noradrenalina, serotonina y dopamina unida a un incremento de acetilcolina.

El electroencefalograma se ha mostrado como un indicador objetico del estado general de conciencia, del nivel de vigilancia y de la actividad local cerebral del individuo. Las diferentes técnicas de neuroimágen funcional y estructural, como la tomografía computarizada (TC), la tomografía por emisión de positrones (PET) y la resonancia magnética (RM), aportan información sobre el funcionamiento cerebral y sobre la integridad de las estructuras relacionadas con la conciencia.

De las conclusiones de los trabajos de Jaspers se extrae que parecen existir sistemas neuronales en el diencéfalo y en la corteza cerebral que son de particular importancia en el control de los estados de conciencia y de alerta perceptual. Estos sistemas funcionan de forma mucho más lenta que los sistemas motores o sensoriales, por lo que se deduce que la experiencia consciente precisa de mas tiempo para su desarrollo que la llegada de los impulsos sensoriales específicos.

Sin duda se necesitan mas estudios que abran nuevas puertas al conocimiento de la conciencia, para sí poder entender toda su globalidad y complejidad.


TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA CONCIENCIA
La conciencia es una función rítmica y fluctuante en la que se diferencian dos fases: la onírica y la vigil. Las alteraciones que se describen en este epígrafe solo se refieren a la conciencia vigil.

En la conciencia vigil pueden diferenciarse tres dimensiones o ejes principales: la nitidez (eje claridad/obnubilación), la amplitud o campo (eje estrechamiento/apertura) y la conciencia del yo.

Dentro del grupo de las alteraciones cuantitativas de la conciencia abordaremos el estado de conocimiento del ambiente y, mas en concreto, su vertiente cuantitativa (estado vigil). En el sujeto normal y totalmente despierto la intensidad de la conciencia varía de forma considerable. Estas oscilaciones son reguladas por el propio organismo (autorregulación del ritmo sueño-vigilia y de la actividad básica), pero, además, dependen del “modo de encontrarse” del sujeto; así, por ejemplo, cuando se realiza una tarea difícil o cuando se experimentan emociones intensas como el miedo, el nivel de conciencia es muy alto, todo lo contrario sucede cuando se el individuo se halla realizando una tarea trivial o está aburrido.

La nitidez o lucidez de la conciencia se corresponde con el llamado “nivel de conciencia” o sensorio. Convencionalmente se estratifica en niveles en los que el mayor grado de claridad correspondería a la hipervigilancia que sería seguida por el estado de vigilia, la somnolencia, la obnubilación, el estupor y el coma, que supone el grado máximo de obnubilación.


El grado de vigilancia se explora a partir de la autoobservación del sujeto, y dentro del entorno clínico, a partir de la entrevista psiquiátrica y de la observación de su comportamiento. Frente a un enfermo en quien se sospeche un trastorno de la conciencia habrá que presentar especial atención a ciertos aspectos, como:

  • Su capacidad de atención: de fijar y mantener la atención.

  • Su conducta motora: agitación, inhibición, etc.

  • Su reactividad afectiva

  • La presencia o ausencia de elementos delirantes y/o alucinatorios.

En la historia clínica hay que recoger la existencia o ausencia de enfermedades somáticas concomitantes que puedan asociarse con la alteración del nivel de conciencia (traumatismos craneoencefálicos, alteraciones cardiovasculares y pulmonares, trastornos metabólicos y endocrinológicos, y otras menos frecuentes, como enfermedades del tejido conjuntivo), así como los antecedentes de enfermedades psiquiátricas y de consumo de fármacos o de tóxicos.
Podemos ordenar los trastornos de la conciencia de forma esquemática, dependiendo de si afectan a uno de estos ejes anteriormente descritos o a varios, en alteraciones simples y complejas de la conciencia.
Alteraciones simples
Alteraciones de la lucidez de la conciencia


  • Somnolencia, letargia o sopor. Consiste en la dificultad para mantener la alerta, a pesar de los esfuerzos del sujeto, que es capaz de reaccionar frente a estímulos externos (verbales y físicos). Se debe diferenciar de la sensación subjetiva de sueño en los sujetos sin alteraciones del sensorio. El paciente presenta apatía, enlentecimiento y sueño. Si se le deja solo se duerme, pero se le puede despertar llamándole o tocándole. Cuando se despierta se encuentra al principio extrañado, pero luego en muchas ocasiones está parcialmente orientado. Si el enfermo todavía es capaz de hablar, la articulación de su lenguaje casi siempre es deficiente. No muestra ya manifestaciones espontáneas, sólo escasos movimientos de defensa, de retirada o de rectificación de su postura. Los reflejos están conservados, si bien el tono muscular se halla algo disminuido, y con él los reflejos tusígeno y deglutorio.

  • Obnubilación. Es un nivel menor de lucidez, en el cual resulta difícil extraer al paciente de su estado. Generalmente el sujeto permanece dormido, pero puede presentar episodios de excitación e irritabilidad. Todas las funciones psíquicas se encuentran perturbadas, evidenciándose fundamentalmente distraibilidad, confusión y desorientación constantes. Casi siempre va acompañada de somnolencia, falta de espontaneidad y lentificación. El paciente entiende ordenes sencillas, como dar la mano o mostrar la lengua, y las obedece, aunque muy lentamente. La mayoría de las veces no presta una atención ordenada al entorno; en otras, se muestra parcialmente desorientado. Las manifestaciones verbales son escasas, se mantiene silencioso o murmura unas pocas palabras.

La obnubilación es el debilitamiento ligero del nivel de conciencia durante el cual los estímulos exteriores precisas de una cierta intensidad para hacerse conscientes, y el pensar discurre con alguna dificultad y de un modo incompleto, sin que por ello llegue a existir una falta de reconocimiento acerca de la situación. (Bleuler)

  • Estupor. (en algunos textos sopor) En este estado, los pacientes sólo son capaces de alcanzar un ligero nivel de alerta ante estímulos muy intensos. El paciente suele permanecer inconsciente, inmóvil, los reflejos osteotendinosos y el tono muscular están muy disminuidos y la respiración es lenta y profunda. Sólo se puede despertar al paciente con gran esfuerzo, mediante estímulos intensos. No se obtienen manifestaciones verbales, y la mayoría de las veces ni siquiera sonido que expresan dolor.

  • Coma. El sujeto en coma no responde a ningún tipo de estímulo y está profundamente inconsciente. Si el coma progresa evoluciona a muerte cerebral. Es la forma mas prolongada de suspensión global de la actividad de la conciencia. El tono muscular está muy disminuido. El precoma y los cuatro estadios de coma se diferencian en función de los signos neurológicos y los registros electroencefalográficos. En el precoma se mantienen conservados el reflejo pupilar a la luz y el reflejo corneal, mientras que están ausentes los reflejos cutáneos (cutaneoplantar) y los tendinosos periféricos. En el coma se extinguen también el reflejo corneal y, finalmente, el pupilar, y las pupilas casi siempre están dilatadas (midirasis). La mayor parte de las veces también existen alteraciones respiratorias (lentificación, intervalos de apneas y movimientos irregulares)

TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA CONCIENCIA


Alteraciones de la amplitud o campo
El rasgo mas característico de este grupo de trastornos es un estrechamiento del campo de la conciencia. Se produce una disminución heterogénea en la intensidad de la misma, con la aparición de unos territorios de conciencia “mas oscuros” que otros. Pueden predominar ciertas constelaciones de ideas, que se presentan desconectadas, en mayor o menor grado, del resto de la vida psíquica. La conciencia no se halla obnubilada, pero la comprensión del mundo externo es parcial y errónea. Se rompe la continuidad del flujo normal de ideas, pensamiento percepciones, etc., mientras que la conducta puede ser aparentemente normal.

Cuando el campo de la conciencia se contrae, se pierde la capacidad panorámica de lo que nos rodea y, en consecuencia, la capacidad de criticismo de la realidad. El fenómeno psicopatológico resultante se ha denominado diafragmatización de la conciencia y puede observarse en:



  1. La hipnosis, en la cual el estrechamiento de la conciencia es tal que sólo el contacto con el hipnotizador subsiste. Este fenómeno se denomina fascinación.

  2. La concentración activa. El ejemplo mas claro es del boxeador “groggy” que sigue en pie golpeando a su rival, pero que cuando acaba el asalto es incapaz de volver a su esquina y no recuerda lo que ha ocurrido.

  3. Estrechamiento catatímico de la conciencia: trastornos disociativos. El afecto causante del estrechamiento puede ser el miedo (como ocurre en las catástrofes), un deseo intenso (como ocurre en las personalidades histriónicas), la agresividad (síndrome de amok).


Alteraciones de la conciencia del yo
Según Serrallonga, la conciencia del yo puede subdividirse en conciencia del yo corporal, psíquico y circundante. Nos basaremos en esta subdivisión para exponer esquemáticamente los trastornos que afectan a este eje de la conciencia.


  • Alteraciones de la conciencia del yo corporal: El yo corporal representa la conciencia o la vivencia de nuestro cuerpo de forma inmediata, además, supone un aspecto imprescindible para comprender el yo global y su dinámica. Fruto de las diversas impresiones sensoriales aparece un esquema corporal.




    • Anosognosia. Se trata de un concepto atribuido a Babisnki, quien lo utiliza para describir algunas de las lesiones que aparecen en pacientes afectados por una hemiplejía. Falta de conciencia de una parte del cuerpo que se encuentra anulada o disminuida funcionalmente. El sujeto no tiene conciencia de que exista una alteración de dicha zona. Para poder hablar con propiedad de una anosognosia se considera imprescindible la integridad de los sistemas sensoriales.

    • Asomatognosia. Ausencia de reconocimiento del propio cuerpo o partes del mismo. Como la anosognosia, su presencia puede ser indicativa de lesión cerebral parietal o aparecer asociada a delirios en pacientes esquizofrénicos o depresivos. Recogiendo la opinión de varios autores afirman que este cuadro constituye una auténtica desrealización, y debe incluirse en las ideas delirantes de negación, aunque resulta indudable la existencia de una alteración de la imagen corporal del individuo.

    • Miembro fantasma. Consiste en la falsa percepción de un miembro previamente amputado, que habitualmente no provoca desarrollos delirantes secundarios. La persona afectada ignora que su miembro está amputado, e incluso describe diversas sensaciones en el mismo. No se experimenta con miembros ausentes de forma congénita.

    • Síndrome de Anton-Babinski. Este síndrome supone la pérdida de la noción de la existencia del lado izquierdo del cuerpo o parte de aquellos pacientes que padecen una heimplejía izquierda, de modo que el enfermo no reconoce los miembros afectados e incluso puede llegar a atribuirlos a otras personas.

    • Síndrome de Gertsmann. Se caracteriza por la presencia en un individuo de agrafia, acalculia, apraxia constructiva, agnosia digital y desorientación derecha-izquierda con desorientación del propio cuerpo. Habitualmente se relaciona con lesiones del hemisferio cerebral dominante.

    • Hemiasomatognosia. De forma estricta y concisa supone la pérdida de noción (por parte de los pacientes afectados por una hemiplejía) del lado izquierdo del cuerpo. Se pierde el sentimiento de propiedad de dicho hemicuerpo y su apreciación en el espacio.

    • Autotopoagnosia. Se trata de la incapacidad para localizar áreas corporales. El enfermo no reconoce una parte de su cuerpo o de uno de sus miembros. Incluso es incapaz de nombrar dicha parte o de señalarla. El paciente puede llegar a ignorar l trastorno y a no inquietarse por carecer de manos o de pies. También llamada síndrome de Pick. Según el propio Pick, las lesiones se localizan en áreas cerebrales parietales bilaterales.

    • Heautoscopia. Etimológicamente significa “verse a si mismo”. Cuando este fenómeno aparece, el enfermo cree estar viendo a su propio doble frente a él o a un lado, observando la visión de su propia imagen corporal como si estuviera reflejada en un espejo.

    • Agnosias parciales. Las agnosias son alteraciones del reconocimiento de los objetos. Se trata de alteraciones del reconocimiento que se producen sin que medien déficit intelectuales o alteraciones de la conciencia el paciente capta los estímulos y es consciente de ello, pero no identifica el objeto captado a través de sus receptores y de su experiencia previa. Las agnosias son un genuino trastorno neurológico.

      • Agnosias mentoorales y digitales. incapacidad para reconocer los dedos de la propia mano (agnosia digital), o para reconocer la boca o el mentón específicamente (agnosia mentooral de Von Angyal).

      • Asterognosia. Fracaso para reconocer objetos por e tacto sin utilizar otras modalidades sensoriales. Suelen aparecer en lesiones del cuerpo calloso o en síndromes de desconexión entre ambos hemisferios.

    • Prosopoagnosia. Consiste en la incapacidad del enfermo para reconocer caras ya conocidas o familiares. Suele asociarse a lesiones bilaterales de la región occipitotemporal medial (implicada en la visión). Existen tres posibles variantes de este fenómeno en pacientes esquizofrénicos:

      • Prosopoagnosia afectiva. Aparece en actuaciones muy estresantes.

      • Ilusiones fisiognomónicas. Es la tendencia a dotar de una determinada fisionomía a los objetos del entorno.

      • Alteraciones de la autoidentificación.




  • Alteraciones del yo psíquico: la conciencia acerca del propio yo es la certeza, por parte del sujeto vigil y lúcido, de que “yo soy yo mismo”. En virtud de la conciencia de nuestro yo psíquico somos capaces de considerar todas nuestras actividades psíquicas como emanadas de nosotros mismos y, por tanto, como nuestras.

Jaspers considera cuatro caracteres formales a la conciencia del yo:

  1. La conciencia de existencia y actividad de uno mismo.

  2. La conciencia de ser una unidad en cualquier momento dado.

  3. La conciencia de continuidad de identidad (yo soy el mismo siempre).

  4. La conciencia de estar separado del entorno, de los limites del yo. Esto es, la demarcación del yo.

Kurt Schneider reúne estos caracteres bajo la denominación de conciencia de la propia personalidad, y añade otro carácter, la conciencia de la propia existencia, al cual considera una subforma de la conciencia de actividad.

Scharfetter, junto con los caracteres indicados por Jaspers, añade otros:



  1. Vitalidad del yo.

  2. Imagen de si mismo.

  3. Energía del yo.

    • Trastorno de la identidad del yo. El sujeto pierde la conciencia de quién es y de cuál es su historia. Este trastorno, que aparece típicamente en la esquizofrenia y en la demencia, puede dar lugar a la formación secundaria de delirios como el delirio de falsa filiación. Identidad del yo: se manifiesta por el sentimiento de ser idéntico, de ser el mismo en el mismo tiempo.

    • Trastorno del gobierno del yo. Se trata de una dificultad para percibir la sensación de que uno es capaz de dirigir sus propias acciones, pensamientos y deseos. Aparece en la esquizofrenia.

    • Despersonalización. Se trata de la experiencia displacentera de cambio de uno mismo que se acompaña de sentimientos de extrañeza e irrealidad. Este fenómeno puede aparecer tanto en pacientes orgánicos y psicóticos, como en pacientes neuróticos, siendo cualitativamente diferente, ya que mientras en estos últimos predomina el sentimiento de extrañeza, la perplejidad y la confusión caracterizan a los dos primeros.




  • Alteraciones de la conciencia del yo circundante:

    • Desrrealización. Se trata de la sensación de extrañeza experimentada frente al mundo externo, que se percibe cambiado. Suele acompañar al fenómeno de la despersonalización.

    • Asterognosia. Imposibilidad de reconocer objetos a través del tacto. Suele traducir una lesión cerebral, fundamentalmente en el cuerpo calloso.

    • Prosopagnosia. Incapacidad de reconocer caras familiares y, de forma más amplia, se refiere a la incapacidad para que estímulos visuales evoquen asociaciones en un determinado contexto. Se relaciona con lesiones bilaterales del sistema visual central.



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