Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático



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a) Diuréticos: son las drogas de elección para iniciar el tratamiento de los

hipertensos no complicados. Hidroclorotiazida: comenzar con 12.5 a 25 mg

diarios, en una única toma diaria (preferentemente por la mañana), con un rango de

mantenimiento entre 12.5 y 50 mg por día, según la respuesta del paciente;



Clortalidona: se comienza con 12.5 mg diarios, llegando a una dosis de

mantenimiento de 25 mg por día. Los diuréticos del asa (furosemida) se reservan

para los casos en los que existe caída del filtrado glomerular (menos de 30-40

ml/min) o síntomas más severos de IC (sobrecarga severa).



b) Beta bloqueantes: son las drogas de elección en los pacientes hipertensos con

enfermedad coronaria ya que reducen la morbimortalidad cardiovascular, el riesgo

de muerte súbita y de reinfarto en los pacientes que han sufrido infarto agudo de

miocardio y presentan un efecto antianginoso. Atenolol: se inicia con dosis bajas

de 12.5 mg, una vez al día. El rango terapéutico es de 12.5 a 100 mg. Dosis óptima:

la que logra mantener una frecuencia cardíaca basal entre 50 y 60 latidos y que no

asciende más del 25% durante un ejercicio leve y no más del 50% durante un

ejercicio intenso.



c) Inhibidores de la enzima convertidora (IECA): indicados en pacientes con

HTA acompañada de estenosis unilateral de la arteria renal, insuficiencia cardíaca,

DBT con hiperfiltración glomerular (proteinuria) o esclerodermia. Disminuyen la

mortalidad en los pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y, probablemente, la

disminución de la progresión a la insuficiencia renal de los pacientes con

hiperfiltración glomerular y proteinuria. Parecerían ser más efectivos que otros

antihipertensivos para reducir la HVI. El IECA más utilizado es el enalapril. Su

rango terapéutico es de 2.5 a 40mg y puede usarse en una o dos tomas diarias.



d) Bloqueantes de los receptores de la angiotensina II (BRAII): sólo se utilizan

en pacientes que requieren específicamente un IECA, pero que desarrollan tos

durante el tratamiento. La droga más utilizada del grupo es el losartan (rango

terapéutico de 25 a 100mg, en una toma diaria).



e) Bloqueantes cálcicos: en pacientes con HTA asociado al síndrome de Raynaud.

Los bloqueantes cálcicos no deberían considerarse como primera línea del

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tratamiento farmacológico en la HTA no complicada. Se aconseja usar



preparaciones de acción retardada. El diltiazem se presenta en comprimidos de

liberación prolongada, se puede indicar una o más tomas diarias y el rango

terapéutico diario es de 180 a 360mg. La amlodipina se administra en una sola

toma diaria y el rango terapéutico es de 2.5 a 10mg; para el verapamilo el rango

terapéutico diario es de 120 a 240mg, divididos en 1 ó 2 tomas.

g) Otras drogas (de uso sólo en la HTA refractaria y en casos especiales): alfa

bloqueantes, bloqueantes centrales, bloqueantes periféricos.



Tratamiento farmacológico combinado



La consulta de urgencia

a) No está indicado bajo ninguna circunstancia administrar cápsulas de nifedipina

sublingual (puede ocasionar isquemia miocárdica o cerebral); b) Las

benzodiacepinas no son agentes antihipertensivos, no es adecuado el diagnóstico

de “presión nerviosa”; c) El tratamiento antihipertensivo debe ser realizado por el

médico de cabecera (salvo ante una encefalopatía hipertensiva, uso de cocaína o

de anfetaminas, que pueden elevar la presión en forma aguda). Las conductas

intempestivas en la guardia pueden provocar daño y diagnósticos erróneos.

Emergencia hipertensiva: es una situación rara y que requiere disminuir la TA en

forma inmediata (no necesariamente a valores normales) para prevenir o limitar el

daño de órgano blanco. Se incluyen la encefalopatía hipertensiva (síntomas

neurológicos y papiledema), la hemorragia intracraneana, la angina inestable, el

IAM, la insuficiencia cardíaca aguda con edema agudo de pulmón, el aneurisma

disecante y la eclampsia.



Urgencia hipertensiva: situación en la cual es deseable reducir la TA en algunas

horas. Se incluyen los niveles más elevados de la HTA estadio 3, la HTA con edema

de papila, las complicaciones de daño de órgano blanco progresivas y la HTA

perioperatoria severa.



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63.

DISPEPSIA, ÚLCERA GASTRODUODENAL (UGD) Y REFLUJO

GASTROESOFÁGICO (RGE)

Ver algoritmo (pág. 170)

Tratamiento empírico de la dispepsia

Objetivo

El tratamiento empírico no tiene como fin curar a los pacientes sino posponer los

estudios de manera tal que aquellos con padecimientos autolimitados sean excluidos

de estudios diagnósticos innecesarios. En la mayor parte de los casos (dispepsia no

ulcerosa) utilizamos las drogas como placebo. Por lo tanto, es importante considerar

sus efectos adversos y su precio.



Medidas generales

Identificar cuáles son los alimentos que precipitan los síntomas, y excluirlos. Reducir

o eliminar los analgésicos (AINES), el café, el tabaco y el alcohol.

Tratamiento farmacológico

En todos los casos, la duración del tratamiento es de, por lo menos, 4 a 8 semanas.

No hay una relación muy definida entre el tipo de medicación elegida y el alivio de

los síntomas.



1. Antiácidos: son más útiles en pacientes con dispepsia tipo reflujo o tipo ulcerosa,

y con síntomas leves. Es más frecuente utilizar las presentaciones líquidas (jarabes).

Deben utilizarse media hora después de comer, o entre las comidas, y/o al

acostarse. La dosis habitual es de 5 a 10ml por toma.



2. Anti-H2 (antihistamínicos tipo 2 o bloqueantes H2): son levemente eficaces

para aliviar los síntomas de la dispepsia. La droga más usada es la ranitidina, a

dosis de 150mg dos veces por día o 300mg, 2 horas antes de dormir. Puede darse

con o sin las comidas.



3. Procinéticos: son útiles en el 50% de los pacientes con síntomas atribuibles a

“dismotilidad”. Domperidona: 10mg, 15 a 30 minutos antes de las comidas;



Metoclopramida: 5 a 10mg, 15 a 30 minutos antes de las comidas. El cisapride se

utiliza sólo en aquellos pacientes con síntomas nocturnos de reflujo gastroesofágico

(RGE) refractario a otros tratamientos.

4. Sucralfato: la dosis es de 1g, una hora antes de cada comida.

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Seguimiento

Si el paciente responde adecuadamente al tratamiento, se puede medicar ya sea por

un tiempo definido (4 a 8 semanas), y luego suspenderlas, o dejar que el paciente

las utilice a demanda (recurrencia o exacerbación).

Tratamiento de la úlcera gastroduodenal (UGD)

Medidas generales

Suspender el tabaco, la aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos (AINES). No

hay evidencias que avalen el uso de las "dietas blandas", así como la

discontinuación del alcohol o de la cafeína (té, mate, café).



Tratamiento farmacológico de la UGD por AINES (H. Pylori negativo)

Ranitidina, 150mg cada 12 horas, durante 4 a 8 semanas para las úlceras

duodenales y durante 8 a 12 semanas para las úlceras gástricas. Si no responde,

debe indicarse omeprazol. Esta droga se utiliza a una dosis de 20mg, en una toma

diaria por la mañana, preferentemente antes de comer, durante 4 semanas para las

úlceras duodenales y durante 8 semanas para las gástricas.

Tratamiento farmacológico de la UGD con H. pylori positivo

Objetivo: curar la úlcera y erradicar el H. Pylori.

Recomendamos el siguiente esquema en el que todas las drogas se toman dos



veces por día (mencionamos la dosis de cada toma), durante 10 a 14 días (hay

evidencia de eficacia sólo con 7 días): omeprazol 20mg más claritromicina 500mg

más amoxicilina 1g (o metronidazol 500mg). Recordar que se recomienda tomar

los antibióticos con las comidas y el omeprazol antes de comer.



Seguimiento

No es necesario confirmar la erradicación del H. Pylori luego del tratamiento, sobre

todo en los pacientes de bajo riesgo que han cumplido correctamente el esquema

indicado. En la mayoría de los pacientes en quienes se erradicó el H. Pylori, puede

evitarse el tratamiento de mantenimiento, sobre todo si se confirmó la erradicación

del germen.



Reflujo gastroesofágico (RGE)

Tratamiento por etapas

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Etapa I: Medidas no farmacológicas: elevar la cabecera de la cama (muy efectiva ),

evitar el uso de muchas almohadas, bajar de peso, evitar comer en las 3 horas

previas a acostarse, evitar el café, el té, los cítricos, el chocolate, los picantes, la

menta, el alcohol y el tabaco. Antiácidos: media hora después de cada comida y

antes de acostarse.



Etapa II: agregar ranitidina, 150mg dos veces por día.

Etapa III: reemplazar la ranitidina por omeprazol, 20 a 40mg por día, en una única

toma. Su costo es más elevado que el de la ranitidina.



Etapa IV: agregar metoclopramida, 5 a 10mg, 3 a 4 veces por día (antes de las

comidas) o sucralfato 1g, cuatro veces por día (antes de las comidas).



Etapa V: cirugía (esta indicación debe ser consultada con el especialista).

Seguimiento

La duración del tratamiento del RGE es artesanal, y depende de cada paciente.



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ENFERMEDAD VASCULAR PERIFÉRICA

Ver algoritmo (pág. 192)

Manejo de la arteriopatía periférica

El tratamiento es, en principio, siempre médico y conservador, salvo cuando existen

indicaciones quirúrgicas (ver luego). Objetivos del tratamiento: aumentar la

capacidad para realizar ejercicio sin dolor, evitar las complicaciones locales (úlceras

arteriales, atrofia cutánea y gangrena) y prevención secundaria de la enfermedad

coronaria y cerebrovascular.

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Medidas generales

1) Dejar de fumar, 2) Bajar de peso, 3) Realizar caminatas hasta el punto del

dolor, 4) Cuidar los pies, 5) Control de los lípidos: LDL a 130 mg%, 6)

Tratamiento de la HTA. Dar pautas de alarma: consultar a su médico

inmediatamente si se presenta un cambio súbito en los síntomas, como dolor

prolongado, frialdad, cambio de coloración o inhabilidad para mover el pie o la

pierna.


Medidas farmacológicas

Pentoxifilina: está indicada en pacientes con claudicación moderada. Los efectos

terapéuticos se notan entre las 5 y 6 semanas. La dosis es de 400mg, tres veces por

día.

Agentes antiagregantes (aspirina y dipiridamol): tienen un rol importante en la

prevención de la enfermedad coronaria, pero no hay estudios sobre sus efectos

sintomáticos en la arteriopatía periférica.

Beta bloqueantes: no demostraron ser perjudiciales para la arteriopatía periférica.

Bloqueantes cálcicos: no producen mejoría en la claudicación.

Tratamiento quirúrgico

Consiste en la cirugía de revascularización que podrá ser by pass o angioplastia.



Indicaciones: claudicación intolerable que impide realizar actividades habituales en

pacientes con buen pronóstico y mala respuesta al tratamiento médico; dolor

isquémico de reposo; cambios gangrenosos; úlceras arteriales que no cicatrizan.

Manejo del aneurisma de la aorta abdominal

Rastreo

En hombres mayores de 60 años, mediante palpación abdominal, como parte del

examen periódico de salud y mediante ecografía si se sospecha su presencia por

palpación o se trata de un pacientes de alto riesgo de arterioesclerosis

(recomendación de tipo C).

Indicaciones quirúrgicas

Cirugía de urgencia: ruptura aneurismática (mortalidad quirúrgica del 50%).

Cirugía electiva: tiene una mortalidad del 5% (rango del 1.4 al 6.5%). Se la sugiere

en pacientes con síntomas compatibles con expansión del aneurisma que tienen

una expectativa de vida superior a los dos años, y en pacientes con aneurismas

> 5cm y con una expectativa de vida superior a los dos años. La conducta

cuando el aneurisma es de 4 a 5cm es controvertida. En ellos, la conducta más

utilizada es la observación y el seguimiento ecográfico cada 3 a 6 meses (si el

crecimiento es mayor a 0.5cm de diámetro por año, se recomienda la cirugía).

76

Manejo de las várices

Medidas generales

En várices pequeñas, asintomáticas y por las que el paciente no demanda una

atención especializada (retardan el proceso y disminuyen los síntomas): a) Evitar el

sobrepeso, b) Evitar el uso de ropas ajustadas, c) Evitar estar prolongadamente de

pie, d) Mantener, cuando sea posible, los miembros inferiores elevados y e)

Incrementar la actividad física.

Las medias de soporte contribuyen a mantener comprimidas las venas varicosas y

a disminuir el edema. Es una media especial que actúa por presión, comprimiendo el

paquete varicoso y restableciendo el sentido de la circulación de las perforantes. La

presión debe superar los 20mmHg. Deben colocarse por la mañana, antes de que

exista edema y utilizarse todo el día. Deben colapsar la várice, aún cuando el

paciente está de pie. Recordar que las llamadas “medias de descanso” no tienen

utilidad terapéutica ya que no logran comprimir la várice.

Medicación sintomática

Los fármacos más utilizados son los flavonoides, la diosmina y los rutósidos.

Ninguno tiene acción comprobada. Algunos estudios europeos sugieren que podrían

aliviar sintomáticamente. Existen en el mercado asociaciones de estos compuestos

con antiinflamatorios cuyo efecto es atribuible al antiinflamatorio y no al venotónico.

Escleroterapia y resección parcial

Se las utiliza para las varicosidades superficiales o telangiectasias venosas,

frecuentemente asintomáticas pero que causan mucha preocupación estética,

existen ciertas alternativas que deberán evaluarse con el paciente. La



escleroterapia se indica en: venas varicosas subcutáneas pequeñas y no

complicadas que no se asocian con una significativa incompetencia valvular o

telangiectasias inaceptables desde el punto de vista estético. No es otra cosa que la

trombosis química de una vena por lo que la repermeabilización (recidiva) es

frecuente. La resección parcial se indica ante la presencia de una várice aislada.

Tratamiento quirúrgico

Indicaciones: Venas varicosas persistentemente sintomáticas, insatisfacción

cosmética, episodios recurrentes de tromboflebitis superficial, dermatitis o úlcera

asociada al terreno varicoso. La safenectomía se indica cuando hay várices

múltiples y el sistema profundo es permeable. El clipado endoscópico de los vasos

comprometidos se indica cuando hay várices y trastornos tróficos extensos

asociados (pigmentación, piel engrosada) lo que indica que hay un padecimiento de

ambos sistemas, superficial y profundo (perforantes)

77

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (EPOC)



Definición

La EPOC es una enfermedad irreversible y progresiva, pero esto no significa que

todos los pacientes llegarán a etapas terminales o invalidantes. Los únicos

tratamientos que demostraron aumentar la sobrevida de la enfermedad son el

abandono del consumo del tabaco y la oxigenoterapia. El tratamiento farmacológico

no demostró alterar la sobrevida del paciente, pero es muy útil para mejorar la calidad

de vida y la clase funcional ya que atenúa los síntomas cardinales de la enfermedad:

la disnea, la tos y la expectoración.


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