Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático



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Hemorroides

Clasificación: I) solamente sangran, II) prolapsan ante el esfuerzo pero pueden

reducirse, III) prolapso permanente.



Tratamiento

Sólo es necesario tratar las hemorroides que provoquen molestias al paciente. En la

mayoría de los casos no es necesaria la remoción de las hemorroides.

Medidas locales para alivio sintomático: a) Baños de asiento: agua caliente o tibia

*-o anestésicos tópicos: supositorios y/o cremas con hidrocortisona al 1%-2.5%.

Se recomienda utilizar pramoxina como anestésico local y evitar la benzocaína y la

lidocaína porque son muy sensibilizantes. Evitar los corticoides fluorados y c)



Cambios de la dieta: aumentar el volumen y ablandar la materia fecal, aumentando

el contenido en fibras de la dieta o con laxantes de volumen (para ver más datos ver

el capítulo de constipación). Recordar que los laxantes irritantes deben evitarse.

Educación para prevenir la recurrencia de los síntomas: aumentar el contenido

en fibras de la dieta, tomarse el tiempo necesario para evacuar el intestino, evitar el

uso de laxantes irritantes, comenzar con baños de asiento al primer indicio de

recurrencia, higienizar la zona anal y perianal sin frotar vigorosamente.



Indicaciones quirúrgicas: sangrado recurrente, prolapso, dolor intratable,

trombosis o, simplemente, si no responden a las medidas anteriores. Hay varios

métodos, dependen de la experiencia del cirujano y de los recursos disponibles en la

comunidad: ligadura con banda de goma, fotocoagulación con infrarrojo, criocirugía,

hemorroidectomía.

Manejo del ataque de dolor

Aplicar hielo en las primeras horas. Una vez pasado el dolor, se recomienda

continuar con baños calientes, tres veces al día.

Manejo de la trombosis hemorroidal

Mantenerse recostado, aplicar hielo local, analgésicos sistémicos (pueden requerirse

opiáceos) y laxantes de volumen. El tratamiento conservador puede ser exitoso al

cabo de 3 a 5 días. De todos modos, hay que derivar al cirujano para la eventual

remoción del trombo. Las hemorroides que se trombosan y producen agudísimo e

inmanejable dolor deben tratarse con escisión y remoción del trombo con anestesia

local.

Fisura anal

Las fisuras anales se manifiestan con dolor, sangrado menor, constipación e

irritación. La inspección de la zona suele bastar para el diagnóstico.

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Tratamiento

En principio, es conservador: baños de asiento tibios, ablandar y dar volumen a la

materia fecal con laxantes de volumen (fibras, salvado), uso de analgésicos tópicos

(con precaución porque pueden sensibilizar la piel) o sistémicos (pacientes con

mucho dolor que no cede con las medidas locales). Si se requieren opiáceos hay

que reforzar las medidas para evitar la constipación. No se recomienda usar

supositorios. Una opción para el manejo de la fisura anal crónica es el uso de



nitroglicerina tópica al 0.2%: funciona como un relajante del esfínter anal externo.

La eficacia es >60%. Se coloca 1cm2 de crema en la región perianal, 3 veces por día

(es mejor aplicarla antes de evacuar así el esfinter se encuentra relajado). Las

cremas con nitroglicerina tópica aún no están a la venta en nuestro país y hay que

mandarlas a preparar.

Tratamiento quirúrgico: deben derivarse al especialista los pacientes cuyos

síntomas no resuelven en un mes o los que presentan intenso dolor desde el

comienzo.

Absceso perianal y fístulas

Los abscesos perianales son la complicación aguda de la infección de una

glándula anal. La propagación vertical y distal hacia el margen anal es la más

frecuente. Los síntomas habituales son el dolor anal y el disconfort rectal sumados a

la presencia de una masa evidente o descubierta por el tacto rectal. Las fístulas son

la secuela crónica de la infección de una glándula anal. La queja principal de los

pacientes es el drenaje de secreción persistente o recurrentemente.

Tratamiento: es siempre quirúrgico.

Prurito anal

El 25% de los casos está relacionado con una patología anorectal (fisuras, fístulas,

hemorroides o papilomas). Otro 25% se relaciona con dermopatías (psoriasis, liquen

plano o candidiasis). En este grupo de etiologías incluimos los oxiurius. En el 50%

de los casos el prurito anal es de causa idiopática.

Tratamiento

Primero: descartar dermopatías y hemorroides, Segundo: tratamiento empírico de

la oxiuriasis: la droga de elección es el pamoato de pirantel, 11mg/Kg, en una dosis

única, sin exceder el gramo. Forma práctica en adultos: 3 comprimidos juntos, en

niños menores de 8 años: ½ frasco (5 ml) de suspensión y en niños de 8 a 15 años:

1 frasco entero. Otras: pamoato de pirvinio. Forma práctica en adultos y niños

mayores de 8 años: 4 comprimidos o un frasco de jarabe, en los menores: medio

frasco. Mebendazol en dosis única de 100mg en adultos. Los niños deben recibir

5ml de suspensión (una cucharadita). Contraindicación: embarazo.

Los antioxiurius son casi 100% efectivos y el alivio de los síntomas se logra en 2

días. Debe recomendarse la higiene de las manos luego de evacuar el intestino y

antes de comer. El día en que se realiza el tratamiento es aconsejable lavar la ropa

de cama y la ropa personal con detergente y agua caliente. Es necesario el

tratamiento de todos los convivientes debido a la ruta fecal-oral de infestación. Esta

causa de prurito anal es poco probable en los adultos, pero el tratamiento es

prácticamente inocuo y puede curar el prurito.

Tercero: utilizar medidas que actúan interrumpiendo el círculo vicioso y permitiendo

la cicatrización de la piel dañada: mantener la región anal limpia lavándola (de ser

posible) luego de defecar, evitar jabones medicinales y talcos perfumados que

pueden sensibilizar la piel, secar la región suavemente y sin frotarla, es aconsejable

el uso de papeles humedecidos para bebés, evitar la ropa interior de fibras sintéticas

ya que mantienen la zona húmeda, evitar las comidas muy condimentadas o

picantes, usar guantes de algodón para dormir con el fin de reducir el daño por el

rascado inconsciente, pueden indicarse lociones tópicas con calamina. Los

corticoides locales deben usarse por periodos breves para evitar la atrofia cutánea.

Conducta ante el paciente con proctorragia

La mayoría de los pacientes que consultan por proctorragia en el consultorio, no han

tenido una pérdida hemática severa y tienen signos vitales normales. Una vez

descartada la gravedad del caso, se debe proceder a la evaluación del sitio y de la

causa del sangrado. Si el paciente es joven (menor de 50 años), no tiene

antecedentes familiares de cáncer colorectal y la causa del sangrado es obvia (se

evidencia por el examen físico, como en el caso de las hemorroides o de la fisura),

no es necesario realizar otros estudios complementarios. El manejo será sintomático

tal cual se describió en los contenidos anteriores. Si el paciente es joven pero la

causa de sangrado no se evidencia por el examen físico, deberá estudiarse hasta

evidenciar la causa de sangrado. Todos los pacientes mayores de 50 años con

proctorragia deben ser estudiados con lo que llamaremos evaluación completa del



colon: a) RSC + colon por enema o b) fibrocolonoscopía. Los pacientes

mayores de 50 años con proctorragia, que refieren antecedentes de hemorroides o a

los que se les encuentra patología anorectal banal deben ser igualmente estudiados

con la evaluación completa ya que en casi la mitad de ellos se encuentra otra causa

responsable del sangrado.

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Cáncer colorectal



Rastreo

En los pacientes de riesgo habitual (población general), se recomienda una

aproximación personalizada desde los 50 años. Los esquemas deben adaptarse a

los recursos locales y a las preferencias del paciente. El American College of

Physicians recomienda realizar screening entre los 50 y 70 años mediante

rectosigmoideoscopía flexible, colonoscopía o colon por enema cada 10 años.

También puede ofrecerse sangre oculta en materia fecal anual a los pacientes que

no acepten estas intervenciones. La Fuerza de tareas americana (USPTF) y la

mayoría de las autoridades (Sociedad Americana de Cáncer, Asociación de

Gastroenterólogos Americanos, la Sociedad Americana de Endoscopía Digestiva y

el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos) recomienda SOMF anual,

acoplado o no a RSC cada 3 a 5 años.



Tratamiento

Siempre quirúrgico. En el cáncer de colon, la quimioterapia adyuvante es útil en el

estadio 3. La evidencia de su eficacia es menos concluyente en el estadio 2 y el rol

de la radioterapia aún no está clara. Todos los pacientes con cáncer de recto (en

cualquier estadio) parecen beneficiarse con la radioterapia preoperatoria y los

pacientes con estadios 2 y 3 de alto riesgo (T3, T4, obstruidos o perforados) se

benefician, además, con la terapia adyuvante combinada (cirugía más quimioterapia

más radioterapia).



Seguimiento

Examen físico, hemograma, FAL, antígeno carcinoembrionario (CEA) y Rx de tórax

un mes luego de la cirugía curativa. Si la FAL es normal no estaría indicada la

ecografía hepática. En los pacientes asintomáticos, el seguimiento se puede realizar

cada 6 meses. La colonoscopía debe realizarse a los 6 meses, y luego cada 2 años

para la detección de cánceres metacrónicos. La conducta a seguir depende de los

hallazgos (pólipos, nuevo tumor o mucosa normal). La determinación del CEA debe

hacerse cada 6 meses los dos primeros años. Si en la determinación preoperatoria

estaba elevado, debe confirmarse su descenso 2 a 4 semanas luego de la misma. Si

el CEA aumenta 30% o más por mes del nivel postoperatorio, debe investigarse la

recurrencia o metástasis. No hay aún buena evidencia que el monitoreo con CEA

salve vidas. En el seguimiento hay que estar alerta a los síntomas abdominales, de

anemia o pérdida de peso.

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PROBLEMAS FRECUENTES EN GERIATRÍA



Demencia: es un síndrome caracterizado por el deterioro progresivo de las

funciones intelectuales, comparado con un nivel previo. Este deterioro incluye la

memoria así como también otras funciones cognitivas (lenguaje, orientación,

praxias, pensamiento abstracto, visuoconstrucción, resolución de problemas) y debe

ser lo suficientemente severo como para producir un deterioro funcional (social,

ocupacional, actividades de la vida diaria). La demencia más frecuente y más

estudiada es la enfermedad de Alzheimer (EAZ).

MANEJO DE LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER (EAZ)

Rastreo: No esta indicado en pacientes asintomáticos.

Manejo no farmacológico: objetivos: disminuir el estrés familiar y de los

cuidadores, prevenir complicaciones, posponer institucionalización y preservar la

calidad de vida del paciente y de su familia. Recursos comunitarios: Grupos de

autoayuda, Asociaciones de voluntarios, Centros de capacitación de cuidadores,

ALMA: Asociación de Ayuda para las personas con el Mal de Alzheimer.

Manejo farmacológico: hasta el momento no existen drogas que hayan

demostrado que logran "frenar" o "curar" la demencia. Esto no significa que no haya

nada para hacer o que no se usen drogas en esta enfermedad, lo que sucede es

que el uso de las mismas es sintomático o experimental



Inhibidores de la colinesterasa: a) Tacrina: podría retrasar o modificar el curso de

la EAZ. La dosis inicial es de 40mg por día en 4 tomas de 10mg durante 6 semanas.

Luego debe ser elevada a 80mg por día (si no hubo aumento de las transaminasas

hepáticas). Si el paciente tolera el tratamiento se sube la dosis hasta 120-160mg por

día; b) Donepezil: ha demostrado ser eficaz y segura para tratar la EAZ. Mejora el

estado de alerta y el comportamiento en el 5% de los pacientes tratados. La dosis es

de 5mg/día. Se administra como una única dosis diaria, preferiblemente por la

noche, por lo menos por un mes, hasta comprobar la tolerancia. Si es bien tolerado

se eleva la dosis a 10mg/día (también en una única dosis por la noche). Se puede

esperar hasta tres meses para ver si hay respuesta; c) Vitamina E: en algunos

estudios ha presentado algunos efectos beneficiosos. La dosis recomendada es de

2.000 UI por día, en dos tomas repartidas, cada 12 horas.



Drogas para el manejo sintomático (trastornos de la conducta, etc.)

Se indican ante: 1) Alteraciones de la conducta que producen un daño potencial

para el paciente y/o los cuidadores (paciente agresivo) y 2) Interferencia en las

funciones del cuidador en la atención del paciente (sólo en el caso de que el

cuidador sea uno solo y sea necesario que el paciente duerma toda la noche para

que el cuidador pueda descansar).

Drogas que se postulan como útiles para la prevención o el retraso de la progresión

de la EAZ

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Se utilizan antipsicóticos, tranquilizantes y antidepresivos con dosis e intervalos



menores que para los trastornos psiquiátricos. Los vasodilatadores cerebrales

(dihidroergotoxina, etc.) y los complejos vitamínicos no tienen ninguna utilidad

comprobada en el manejo de estos pacientes.

ENFERMEDAD DE PARKINSON (EP)

Definición

La EP se caracteriza por temblor, rigidez, bradiquinesia e inestabilidad postural.

Otras manifestaciones clínicas de la enfermedad son: incoordinación, micrografia,

disartria, disfagia, visión alterada, deterioro de la mirada hacia arriba,

blefaroespasmo, reflejo glabelar, pérdida del olfato, facies amímica, seborrea,

constipación, deformidad de manos y pies, distonías, cifoescoliosis, dolor y síntomas

sensoriales, urgencia miccional, disminución de la libido, disfunción sexual eréctil,

congelamiento, depresión y demencia.



Diagnóstico: 1) Presencia durante un año o más de dos de los tres síntomas

cardinales motores (temblor, rigidez y bradiquinesia). La inestabilidad postural no se

incluye porque aparece tardíamente en la EP y 2) Respuesta al tratamiento con

levodopa (hasta 1 gramo por día durante al menos un mes) con un grado de mejoría

de moderado a marcado. La duración de la mejoría debe ser de un año o más.

La importancia del diagnóstico temprano de la EP es controvertida. Hay

estudios que sugieren que el comienzo del tratamiento con levodopa en los primeros

tres años del comienzo de la EP disminuye la mortalidad por esta enfermedad. Por

otro lado, otros especialistas sugieren que es mejor retardar el comienzo de la

levodopa (hasta tres años) para que los efectos adversos de la misma aparezcan

más tardíamente. La levodopa mejora funcionalmente a estos pacientes por lo que,

en general, una vez hecho el diagnóstico no se retarda el comienzo de la droga a

baja dosis.

Manejo del paciente con EP

El tratamiento de la EP se basa en tres aspectos principales: la rehabilitación, el

tratamiento farmacológico y el apoyo psicosocial.

1) Rehabilitación: en los estadios tempranos, los ejercicios de elongación y la

estimulación neurosensorial suelen ser el primer peldaño del tratamiento preventivo

y a veces también terapéutico. También es importante educar al paciente y a sus

cuidadores sobre las actividades físicas que deberán realizar para mejorar los

síntomas y retrasar la progresión de las discapacidades. Las estrategias de

rehabilitación no farmacológicas juegan un rol importante.



2) Tratamiento farmacológico: los principales determinantes para decidir cuándo

iniciar el tratamiento y con qué droga comenzar son la capacidad funcional del

paciente y la extensión de la discapacidad. El tratamiento con drogas

antiparkinsonianas es el primer método de control de los síntomas. Las drogas

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actúan reemplazando o manteniendo la dopamina del cerebro o estimulando los



receptores.

a) Levodopa

Indicación: es la droga de primera elección para la EP, aunque no necesariamente

la primera en usarse. El comienzo temprano de la levodopa (primeros tres años)

disminuye la mortalidad de los enfermos de Parkinson y mejora mucho la calidad de

vida. La controversia de comenzar inmediatamente con levodopa es por el efecto de

acumulación que tiene esta droga.

Eficacia: es eficaz para el control del temblor, la rigidez y la bradiquinesia. Dosis:

los pacientes que comenzaban con dosis altas desarrollaban rápidamente los

efectos adversos más incapacitantes, por eso, se recomienda comenzar con dosis

bajas (200 a 400 mg/día) divididas en varias tomas para que la absorción de la

droga sea lo más homogénea posible (1/4 comprimido cada 6 horas). Si el paciente

responde bien, puede continuar así hasta que clínicamente haya que aumentar la

medicación, o agregar otra. De esta manera, se retarda la aparición de fluctuaciones

del tratamiento y los fenómenos de pico de dosis. Además, este esquema retrasa el

periodo de mayor discapacidad funcional.

b) Anticolinérgicos

Los más utilizados son el trihexifenidilo y el biperideno. Se los indica para el



temblor y la rigidez. En los casos en que el síntoma más importante es el temblor,

se recomienda comenzar con anticolinérgicos hasta que la rigidez o la bradiquinesia

se hagan más pronunciadas y se deba comenzar con levodopa. Dosis: iniciar dosis

bajas, y aumentar gradualmente hasta que ocurra el beneficio, o hasta que

aparezcan efectos adversos. Para el trihexifenidilo, la dosis es de 5 a 10mg/día

(máxima 20mg/día). Comenzar con 5mg, dividido en dos tomas diarias (por ejemplo,

medio comprimido de 5mg cada 12 horas). La dosis del biperideno es de 2 a

12mg/día. Si es inefectiva se suspende lentamente.



c) Antihistamínicos

El más utilizado es la difenhidramina. Indicaciones: temblor y rigidez. Efectos

adversos: boca seca, confusión y letargo. Dosis: 25 a 50mg por día, puede

aumentarse hasta 100mg. En los ancianos, el jarabe es más fácil de usar.



d) Agonistas dopaminérgicos

Los más utilizados son la bromocriptina y la pergolida. Indicaciones: se puede

utilizar antes del inicio de levodopa, o una vez iniciada, para retrasar el uso de dosis

más altas. Su asociación ayuda a una menor incidencia de disquinesias y

fluctuaciones. Dosis: para bromocriptina la dosis inicial es de 1.25mg cada 12

horas. Luego se aumenta 2.5mg cada 2 semanas hasta el beneficio o la aparición de

efectos adversos. La dosis de mantenimiento es de 10 a 30mg/día. La dosis inicial

de pergolida es de 0.05mg por día, durante dos días. Luego se aumenta 0.10 a

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0.15mg cada tres días, hasta obtener resultado óptimo. La dosis media se ubica en



3mg por día.

e) Tolcapone

Es un potente inhibidor selectivo de la catecolmetiltransferasa que, al administrarlo

junto con levodopa, mantiene la concentración de la misma más estable y hace que

se requiera menos dosis. Dosis: 1 comprimido de 100g, tres veces al día, por vía

oral. La primera dosis se toma junto con la levodopa y las otras dos a las 6 y 12

horas después.



f) L- Deprenyl o Selegilina: fue retirada del mercado ya que existe evidencia que

aumenta la mortalidad al combinarse con levodopa sin conferir beneficios clínicos.

Otras drogas como la idebenona, el bifemelano y las vitaminas no han mostrado

efectos beneficiosos en el tratamiento de la enfermedad. Las benzodiacepinas

deben usarse con cautela y sólo por períodos breves.

En el paciente sintomático se aconseja comenzar con levodopa a dosis bajas más

un agonista dopaminérgico o tolcapone, para retardar la aparición de la

discapacidad y los efectos adversos importantes (pico de dosis, fluctuaciones),

además de disminuir la mortalidad a largo plazo. El manejo farmacológico de la EP

es, en gran medida, artesanal, y exige cierta experiencia clínica. Es recomendable

que el médico de familia maneje a los pacientes con EP en forma conjunta con el

neurólogo. Es importante que el médico de familia conozca el tratamiento para no

perder contacto con el paciente y así poder ayudarlo en áreas tan importantes como

la depresión asociada a la enfermedad, el consejo a la familia y el seguimiento

horizontal.

INCONTINENCIA DE ORINA (IO)

Definición

1) IO transitoria: aparece en forma súbita y se debe a una causa fácilmente

corregible. El tratamiento depende de la causa: si es secundaria a una infección

urinaria, se trata con antibióticos; si es por una vaginitis atrófica, se trata con óvulos

de estrógenos (la falta de los mismos suele producir ardor y molestias que producen

incontinencia); si es por un bolo fecal, se evacua, y si es secundaria a un fármaco

(diuréticos) se intenta cambiarlo por otro medicamento.



2) IO permanente: en general, las causas de la IO permanente son más difíciles de

solucionar que las de la IO transitoria.



IO de urgencia (IOU): el paciente no logra llegar al baño cuando siente deseos de

orinar. El volumen de orina es de moderado a importante, y el residuo post

miccional es pequeño.

Medidas no farmacológicas: 1) Orinar a intervalos cortos (cada 2 horas); 2)

Colocar un orinal debajo de la cama.

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Medidas farmacológicas: se puede reforzar la inhibición cerebral del detrusor,

"planchar" el músculo, o ambas si el paciente está muy sintomático o no responde a

una sola droga.

Imipramina o amitriptilina: actúan reforzando la inhibición de los núcleos pontinos

cerebrales sobre el detrusor. Dosis: 10 a 25mg por día (bajas dosis) en una sola

toma diaria por la noche. Para más datos ver capítulo de ansiedad y depresión.

Oxibutinina: es una amina terciaria que inhibe la acción de la acetilcolina en los

puntos colinérgicos postganglionares aumentando la capacidad vesical y retrasando

el deseo inicial de orinar al reducir el número de impulsos motores que llegan al

músculo. No bloquea los efectos de la acetilcolina en las uniones neuromusculares

esqueléticas ni en los ganglios autonómicos. La dosis diaria es de 2.5 a 20mg. Se

puede indicar en dos tomas diarias, aunque es preferible una sola toma por la noche

(por el efecto sedante).

La elección de la droga depende de las características del paciente (intentándose

aprovechar otras utilidades de las drogas). Si, por ejemplo, el paciente tiene

insomnio o fibromialgia aprovechamos la amitriptilina o la imipramina. Si su estado

funcional no es bueno, se prefiere la oxibutinina para evitar la hipotensión ortostática

de los tricíclicos que podrían aumentar las caídas.



IO de esfuerzo (IOE): es la pérdida involuntaria de orina con los esfuerzos. El

residuo post miccional es pequeño. Este tipo de incontinencia está relacionado

con la presencia de prolapso uterino y el tratamiento depende del grado de laxitud

del diafragma urogenital (grado o gravedad del prolapso úterovaginal). Si es

grave, el tratamiento es quirúrgico mientras que los casos más leves responden

bien a las siguientes medidas.



Ejercicios perineales (Keggel): sirven para fortificar los músculos pelvianos. Son

sencillos pero es importante realizarlos en forma repetida y bajo control del

kinesiólogo (al menos hasta aprender a realizarlos bien). Consisten en contracciones

abdominales que refuerzan el diafragma urogenital y el esfínter uretral (al orinar

cortar varias veces el chorro y retener). Esta contracción debe ser sostenida durante

10 segundos, soltar otros diez, y volver a contraer. Así repetir 3 series de 10

contracciones por la mañana , tarde y noche. Como al principio no es fácil mantener

tanto tiempo se recomienda comenzar con contracciones de 3 segundos luego 5

hasta llegar a mantener 10. Logran revertir la IOE en el 70% de las mujeres que no

tenían indicación de cirugía. Si se obtienen resultados positivos se deben mantener

los ejercicios por tiempo indefinido, aunque con menor intensidad (por ejemplo 3

series una sola vez al día).



Estrógenos locales (acetato de hidroxiestrona) sólo sirven para la atrofia vaginal.

Indicaciones: sirve para tratar la IO transitoria que se produce por la atrofia del

epitelio uretral. Aunque no cura la incontinencia permanente, puede al mejorar la

atrofia y la IOE. Dosis: un óvulo por noche durante 10 días, y luego tres veces por

semana.


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Fenilpropanolamina: fortifica el esfínter vesical. La dosis es de 50 a 100mg por

día, divididas en dos tomas diarias.



Imipramina: igual que para IOU, pero la dosis puede ser mayor (10 a 100mg /día).

c) IO por rebosamiento (IOREBO): se debe generalmente a la obstrucción del

tracto de salida vesical por hiperplasia prostática benigna (HPB). Se caracteriza por

presentar pérdida de orina en forma constante y en pequeñas cantidades. El residuo

post miccional está aumentado y esto puede acarrear trastornos como hidronefrosis

y posterior insuficiencia renal. El tratamiento depende de la causa que la origina y,

en general, es de resorte del especialista. En el caso de la obstrucción por HPB

(ver tratamiento de HPB). En el caso de la disminución de la contracción por

atonía del detrusor, el tratamiento debe hacerse con alfa antagonistas o agonistas

(betanecol) que producen mejoría en estos casos.

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TABAQUISMO

Ver ALGORITMO (pág. 179, 180, 182)

Tratamiento

El consejo médico breve ha demostrado ser una intervención altamente costo

efectiva para los adultos fumadores. Su costo es bajo y su eficacia cercana al 5%,

su mayor inconveniente es que los médicos no hablan del tema con sus pacientes.

Determinar fecha para dejar de fumar (lapso que conviene no sea mayor a dos

semanas después de la fecha de la consulta). Entre la consulta y el día elegido, el

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médico sugiere realizar las siguientes conductas: 1) No tener cigarrillos en la casa ni



en el automóvil, 2) Evitar el cigarrillo en circunstancias de mayor estrés, 3) Salir a

caminar si tiene urgencia de fumar, 4) Prepararse para un tiempo de tensión, 5) No

fumar en ciertos lugares (casa, auto, trabajo), 6) Posponer algunos cigarrillos

durante 15 minutos, 7) Comprar sólo un paquete por vez, 8) Escribir después de

cada cigarrillo la hora y la causa que lo llevó a fumarlo, 9) Cambiar de marca cada

vez que fume, 10) Fumar marcas con menos nicotina, 11) Fumar con la mano

opuesta, 12) Lavarse los dientes antes de fumar, 13) Sacar los ceniceros y

encendedores de la casa, 14) Disminuir por unos días el alcohol y el café, 15) Evitar

por unos días las amistades que fumen, 16) Usar técnicas de relajación si conoce

alguna.


Tratamiento farmacológico: puede ser de dos tipos: a) Sustitutos de nicotina y b)

Bupropion. La mayor efectividad es usando ambas drogas (de 16.4% a 35.5%).



a) Sustitutos de nicotina

Ofrecen una concentración de nicotina en sangre inferior a la aportada por los

cigarrillos, pero suficiente como para controlar alguno de los síntomas de

abstinencia. Logran aumentar la tasa de dejadores entre un 5 y un 30%. Se

presentan en forma de chicles o parches transdérmicos. Se deben iniciar el día

que el paciente eligió para dejar de fumar. La única contraindicación es que el

paciente los use y siga fumando.

Chicles: los chicles deben masticarse lentamente para no liberar toda la nicotina de

golpe, y pueden utilizarse cada vez que el paciente tiene ganas de fumar. Tiempo



recomendado de sustitución: de 2 a 3 meses.

Parches: se utiliza un parche por día y se cambia todos los días. Se lo coloca sobre

la piel del torso, abdomen, muslo, hombro o glúteos (conviene rotar el sitio). El

paciente siempre tiene que tener un parche puesto. Se sugiere utilizar parches de

30cm² (contienen 52.5mg de nicotina) en los que fuman más de 20 cigarrillos por

día, de 20cm² (35mg de nicotina) en los fumadores de 10 a 20 cigarrillos por día y

de 10cm² (17.5mg de nicotina) en los fumadores de menos de 10 cigarrillos/día.



Tiempo recomendado de tratamiento: de dos a tres meses.

b) Bupropion

Es un antidepresivo que parecería inhibir un centro cerebral relacionado con la

adicción y que demostró mejorar las tasas de abstinencia al tabaco. Eficacia: logra

aumentar al doble la tasa de dejadores.



Dosificación: se comienza una semana antes de la fecha específica para dejar de

fumar con una dosis de 150mg por día en una única toma diaria que se mantiene

durante 8 semanas posteriores a la misma (9 semanas de tratamiento total). Si el

paciente es muy adicto, luego de tres días de usar 150mg, puede aumentarse la

dosis a 300mg por día.

63

Seguimiento

Es recomendable citar al paciente para evaluar la evolución en 3 ó 4 entrevistas

programadas y para controlar que no reemplace el tabaco por otra adicción (la más

habitual es la comida por lo que se recomienda fortalecer la recomendación de la

actividad física y de la dieta).



Alcoholismo

Definición

Se define como “tener recurrentes problemas (familiares, educacionales, legales,

financieros, médicas u ocupacionales) asociados al hecho de tomar alcohol. Los dos

conceptos claves de cualquier definición son la pérdida de control y el uso

continuado de alcohol.

Consumo máximo normal en un hombre: vino: 192ml (un vaso) por día o un litro

y medio por semana; cerveza: 462ml por día o 3 litros de por semana; whisky:

360ml por semana.

Ver ALGORITMO de valoración y manejo de pacientes con problemas de

alcohol (pág. 179. 180, 183)

Diagnóstico

1) Problemas recurrentes por tomar alcohol, 2) Uso de alcohol recurrente que

interfiere con la salud, el trabajo o la función social, 3) Alcoholemia mayor de

300mg/dl y 4) Hepatitis alcohólica.

Rastreo

CAGE (se dice que el CAGE es positivo cuando una de las respuestas es sí. Con

una respuesta positiva la sensibilidad es del 70% y la especificidad del 80%): C: (cut

down = disminuir) ¿Sintió alguna vez ganas de disminuir la bebida?; A: (annoyed =

molesto) ¿Lo ha criticado o molestado alguien porque tomaba?; G: (guilt = culpa)

¿Se sintió alguna vez culpable porque tomaba mucho?; E: (eye opening = al

despertar) ¿Toma a veces algo por la mañana para sentirse mejor?



Test de las dos preguntas: 1) ¿Ha tenido problemas con el alcohol?; 2) ¿Cuándo

fue la última vez que tomó?

Si la respuesta a la pregunta 1 es afirmativa y la respuesta a la pregunta 2 es: “en el

día previo a la consulta”, la sensibilidad es del 91.5%. La sensibilidad con sólo la

respuesta afirmativa a la pregunta 1 es del 70.2%.

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El alcoholismo es una enfermedad muy prevalente con importantes consecuencias



deletéreas para la salud del paciente y su familia, de difícil diagnóstico y tratamiento,

con pocos éxitos terapéuticos y una alta tasa de recaída. Una vez hecho el

diagnóstico de alcoholismo, el objetivo debe ser ayudar al paciente a lograr la

abstinencia. A veces es necesario internar al paciente para evitar el síndrome de

abstinencia (sobre todo cuando no se cuenta con el recurso de la familia).

Alcohólicos Anónimos y ALANON son excelentes recursos para el tratamiento

del alcoholismo.

Bibliografía

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HIPERTENSION ARTERIAL (HTA)

Definición

Es la elevación persistente (en al menos 3 visitas separadas) de la tensión arterial

(TA) que puede afectar ciertos órganos en forma específica, provocando un daño.

Se define daño de órgano blanco a las siguientes entidades: hipertrofia ventricular

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izquierda (HVI), enfermedad coronaria (EC), presencia de proteinuria o de falla



renal, retinopatía hipertensiva y enfermedad cerebrovascular (para que estas

entidades sean consideradas daño de órgano blanco, éste tiene que haber sido

provocado por la HTA).

La HTA no complicada es aquella en la que no existe aún daño de órgano blanco

ni otras alteraciones de importancia que determinen una situación especial en el

manejo de la HTA (embarazo, diabetes, arritmia, etc.) y representa el grupo más



numeroso de pacientes que atiende el médico de atención primaria.

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