Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático



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Referencias: E.Conj: estrógenos conjugados, MPA: medroxiprogesterona, AD:

antes del desayuno, AA: antes del almuerzo, AC: antes de la cena, DA y DC:

después del almuerzo y cena respectivamente, ´ : minutos.

Efectos adversos: todos los grupos tienen efectos adversos gastrointestinales. Se

puede observar hepatitis con cualquier droga. Si las transaminasas se elevan por

encima de 3 veces el valor normal se debe suspender la medicación. La miositis es

muy infrecuente y se puede ver con fibratos y estatinas. La hipersensibilidad puede

presentarse con cualquiera.

Seguimiento

Repetir el perfil lipídico en pacientes con medicación cada 6 a 12 meses y evaluar

los efectos de una nueva droga a las 6 semanas. Si no hay respuesta con la

medicación consultar a un especialista en lípidos.



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EVALUACION PREQUIRURGICA

Ver algoritmo (pág. 184)

36

Profilaxis de trombosis venosa profunda (TVP)



Esquemas terapéuticos para la profilaxis de TVP/TEP

a) Método con heparina de bajo peso molecular

Indicamos un esquema con nadroparina aplicada en inyecciones subcutáneas. En

los pacientes de alto riesgo debe indicarse una inyección 12 horas antes de la

cirugía ortopédica o 2 horas antes de la cirugía general, y luego otra inyección a las

12 horas de terminada la cirugía, otra a las 24 horas de terminada la cirugía, y luego

se continúa con una inyección diaria, durante todo el período de riesgo

(habitualmente 10 días y nunca menos de 7 días), o hasta tanto se establezca la

deambulación activa del paciente. La dosis depende del peso del paciente. Para

pacientes de 51 a 70Kg, se utilizan inyecciones de 0.3ml (7.500 UI) en el

preoperatorio y hasta el tercer día, y de 0.4ml a partir del cuarto día. Para los

pacientes que pesan menos de 51Kg, se utilizan 0.2ml y 0.3ml respectivamente y

para aquellos que pesan más de 70Kg se utilizan 0.4ml y 0.6ml respectivamente. En

los pacientes de riesgo moderado puede simplificarse el esquema indicando 7.500

UI por día.

Las ventajas de la heparina de bajo peso molecular, comparándola con la heparina

sódica, es que demostró ser más efectiva para disminuir el riesgo relativo de

TVP/TEP y que no requiere monitoreo de KPTT. La principal desventaja es que es

mucho más cara.



b) Método con heparina sódica.

Es menos efectivo que el método anterior, más barato y requiere control con KPTT

(hay que llevarlo a 1.5 del valor basal) . La dosis recomendada es comenzar con

5.000 UI, 2 horas antes de la cirugía y luego continuar cada 12 horas hasta la

deambulación del paciente.

Bibliografía

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Indicaciones: todos los pacientes mayores de 40 años que son operados de una

cirugía ortopédica de los miembros inferiores, o de una cirugía pelviana, o de una

cirugía tumoral en el abdomen, y que la anestesia dure más de 30 minutos,

corresponden al grupo de alto riesgo de complicaciones trombóticas postquirúrgicas

(TVP/TEP) y deben recibir profilaxis pre y postquirúrgica.

Los pacientes mayores de 40 años, operados de cualquier otra cirugía que las

mencionadas, que duren más de 30 minutos, y que tengan factores de riesgo como

obesidad, inmovilización prolongada, cáncer, venas varicosas, estrogenoterapia o

parálisis, corresponden al grupo de riesgo moderado y la decisión de hacer profilaxis

dependerá del juicio clínico.

37

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OSTEOPOROSIS

Definición

Es una enfermedad definida por la disminución de la masa ósea que determina

que se produzcan fracturas frente al mínimo trauma. Se considera osteoporosis a

toda disminución de la densidad ósea medida por densitometría ósea (DMO)

de -2.5 desvíos estándares por debajo de la densidad ósea de una mujer

normal premenopáusica (T score). Los valores entre -1 y -2.5 se definen como

osteopenia.

38

Indicaciones de la densitometría (DMO)



a) Pacientes con factores de riesgo para osteoporosis: menopausia precoz

(antes de los 45 años), amenorrea secundaria prolongada, hipogonadismo primario,

terapia con corticoides (más de 5 a 7.5mg de deltisona por día, durante un año o

más), anorexia nerviosa, síndrome de mala absorción, hiperparatiroidismo,

insuficiencia renal crónica, mieloma múltiple, hipertiroidismo, inmovilización

prolongada, artritis reumatoidea, trasplantes, etc.; b) Pacientes con evidencia



radiológica de osteopenia, deformidad vertebral o ambas; c) Pacientes con

fracturas previas de muñeca, de cadera o de columna; d) Monitoreo del

tratamiento: toda pacientes tratada con drogas específicas para la osteoporosis

(bifosfonatos, vitamina D, calcitonina o fluoruros) o pacientes tratadas con terapia de

reemplazo hormonal (TRH) a causa de una osteoporosis secundaria y e) Toda

paciente que se quiera realizar una DMO y que su decisión de realizar

tratamiento o no esté sólo determinada por su riesgo de fractura.

Se recomienda solicitar DMO de la columna lumbar (un área) en los primeros años

luego de la menopausia y de la columna lumbar y el cuello del fémur (dos áreas)

luego de los 65 años.



Ver algoritmo (pág. 178)

Medidas generales preventivas

1) Generales: reducir el consumo de tabaco y de alcohol. Recomendar la actividad

física, 2) Prevención de las caídas: la disminución de la visión, la alteración del

balance y el uso de psicofármacos, especialmente las benzodiacepinas, predisponen

a las caídas. Alternativas válidas son la visita al hogar para mejorar la seguridad, la

fisioterapia para mejorar el balance, verificar el correcto uso de fármacos y el control

de las causas mejorables de la visión como las cataratas, uso de lentes, tratamiento

del glaucoma, etc., 3) TRH: es el tratamiento farmacológico preventivo de

elección, 4) Calcio: aumentar el calcio de la dieta (es la mejor forma de que el

calcio se absorba). Un vaso de leche o un yoghurt o una porción de queso (50g)

aportan 300mg de calcio cada uno. Si la paciente no consume calcio, deben

indicarse 1.5g por día en una o dos tomas diarias. Las tabletas masticables son las

que mejor se toleran. Se indican entre las comidas, excepto en los gerontes, en

quienes se indican con las comidas. Puede producir sensación de pesadez y dolor

abdominal, 5) Vitamina D: los requerimientos se logran con una buena exposición al

sol y con la ingesta de lácteos. Cuando ésta es insuficiente, puede suplementarse

con 400 a 800 UI de vitamina D por día.

La evidencia a favor del uso de vitamina D y del calcio (como suplementos no

dietario) en forma preventiva es contradictoria. Debería ser una indicación formal en

los gerontes institucionalizados donde hay déficit de aporte. Se debe insistir en

aportar calcio y vitamina D mediante la dieta y la exposición al sol. Cuando el aporte

es insuficiente, se debe suplementar en forma farmacológica, independientemente

del uso de TRH.

39

Tratamiento farmacológico de la osteoporosis



1) TRH: es el tratamiento de elección, 2) Alendronato: es un bifosfonato que

actúa inhibiendo la resorción ósea. La dosis es de 10mg por día, en una única toma

diaria. Debe ingerirse en ayunas, acompañado de abundante agua, por lo menos 30

minutos antes de ingerir cualquier alimento. Después de la toma del medicamento se

DESACONSEJA recostarse para evitar la esofagitis; 3) Vitamina D: la evidencia es

muy contradictoria. La dosis es la misma que arriba, la vitamina D3 (calcitriol) a

dosis de 0.25 a 0.50ug/día, con suplemento de calcio es eficaz, principalmente en

gerontes o en pacientes con osteoporosis secundaria al uso de corticoides, 4)



Calcitonina: es un antirresortivo. Es una buena opción terapéutica en pacientes

con dolor ya que tiene un efecto analgésico. El más importante elemento en contra

es su elevado costo y su falta de eficacia a largo plazo. La dosis es de 100UI por

día.

Seguimiento: DMO para evaluar la respuesta al tratamiento.

Conductas recomendadas para la prevención y el tratamiento de la

osteoporosis

- Prevención primaria a todas las mujeres: ver antes en medidas generales

- Pacientes con osteopenia diagnosticada por DMO (T entre -1 y -2.5): reforzar

los tratamientos preventivos y recomendar TRH.



- Pacientes con osteoporosis diagnosticada por DMO (T menor a -2.5), sin

evidencias de fractura: reforzar los tratamientos preventivos. Estas pacientes

deben recibir tratamiento para osteoporosis. Siempre que se pueda, se prefiere



TRH, si está contraindicada o la paciente no la acepta, puede utilizarse

alendronato. En ambos casos se recomienda agregar calcio y vitamina D.

- Pacientes con evidencias clínicas (dolor) o radiográficas de fractura vertebral:

reforzar los tratamientos preventivos. La paciente con dolor deberá hacer reposo y

tomar analgésicos (AINE y, eventualmente, opiáceos). Una opción para el

tratamiento del dolor es el uso de calcitonina. Se recomienda la terapia física

(caminatas o natación) y la rehabilitación kinesiológica. Puede ser necesario el uso

de un soporte para la columna (corset), evitando mantenerlo más de 15 a 30 días

porque la inmovilización puede empeorar la osteoporosis. El tratamiento

farmacológico es indispensable: calcio (1.5 a 2g por día) y vitamina D (400 a 800 UI

por día). Si se puede, y la paciente lo acepta, se recomienda TRH. También se

puede usar alendronato.



- Pacientes con fractura de cadera: cirugía (recordar utilizar heparina de bajo peso

molecular en forma profiláctica). Luego de la cirugía los pacientes deberían recibir

TRH más calcio a dosis de 1.5 a 2g por día más vitamina D. El alendronato es una

alternativa. Reforzar los tratamientos preventivos y profundizar particularmente en la



prevención de caídas. Es recomendable realizar visitas al hogar para prevenir

accidentes. Recomendar el uso de lentes, de asientos para baño y evitar drogas que

produzcan hipotensión ortostática o ansiolíticos. En pacientes inmovilizados es

importante colocar protección en forma de almohadillas en la región de la cadera.

40

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DIABETES

Criterios diagnósticos de diabetes (DBT)

41

1) Presencia de síntomas clínicos como poliuria, polidipsia y pérdida de peso



inexplicada más una glucemia 200mg/dl (11.1mmol/L) en cualquier momento, 2)

Aumento de la glucemia en ayunas (GA) con un valor 126mg/dl (7mmol/L) (“en

ayunas” se refiere a 8 horas luego de la última ingesta de alimentos) o 3) Glucemia

200 mg/dl luego de 2 horas de una carga oral con 75 gramos de glucosa disuelta

en agua (PTOG 2hs). Los resultados anormales deben repetirse en un día

diferente con cualquier método, a menos que el paciente tenga

descompensación metabólica aguda y glucemia ³200mg/dl.

Cabe destacar que, en los últimos años, existe una tendencia a asociar una segunda

droga antes de llegar a las dosis máximas de la primera. La probabilidad de control

adecuado con monoterapia es aproximadamente la mitad que con la asociación de

drogas, y disminuye con el tiempo de duración de la DBT, con la obesidad y con la

inadecuada adherencia del paciente al tratamiento.



Metas del tratamiento de la DBT

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