Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático



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Vacunas recomendadas a la población general según diferentes edades que

aún no son obligatorias: a) A los 16 años: vacunación anti Hepatitis B (0, 1 y 6

meses); b) Cada 10 años: refuerzo de doble adultos, c) Mayores de 65 años:

antineumocóccica (una sola vez) y antigripal una vez por año.

1) Hepatitis B

Se aplican en tres dosis de 10g hasta los 10 años y de 20g en los mayores de 10

años, por vía intramuscular en el deltoides. El esquema es el siguiente: 0, 1 y 6

meses, es decir, una primera dosis, la segunda al mes y la tercera a los 6 meses de

la primera. Control postvacuna: debe testearse la respuesta (IgG anti HbsAg)

luego de 1 ó 2 meses (y no más) de finalizado el esquema, en pacientes de alto

riesgo de contagio de hepatitis B. Revacunación si los títulos son no protectores

(IgG anti HbsAg < 10 mUI/ml): dar 3 dosis de 20g en el huésped normal y 1 dosis

de 40g en hemodializados e inmunocomprometidos. Dosis de refuerzo:

actualmente no se recomienda.



Recomendación de vacunación: 1) Grupos de riesgo (trabajadores de la salud,

homosexuales o bisexuales, convivientes o parejas sexuales de portadores crónicos

de HBsAg, prostitutas, pacientes en hemodiálisis, personal de cárceles y

psiquiátricos, adictos endovenosos y neonatos de madres con hepatitis B activa o

crónica), 2) Adolescentes, 3) Inmunocomprometidos, 4) Recién nacidos de madres

HbsAg positivas (además deben recibir gamaglobulina), 5) Accidentes laborales con

sangre (además deben recibir gamaglobulina), 6) Insuficiencia renal crónica

(prediálisis), 7) Viajeros a áreas de alta prevalencia, 8) Candidatos a transplante de

hígado y 9) Recién nacidos en poblaciones con alta incidencia de hepatitis B.

2) Hepatitis A

Esta vacuna no está recomendada para el uso masivo en la Argentina. El esquema

más cómodo es: menores de 10 años: dos dosis de 720 UI por vía intramuscular,

separadas por un intervalo de 6 meses (0 y 6 meses) y en los adultos: dos dosis de

1440 UI (0 y 6 meses). Es una vacuna de virus inactivo. Indicaciones: 1) Personas

de alto riesgo contraer o transmitir la hepatitis A (personal en contacto con

preescolares, personal militar, sistemas cloacales y de alimentación, viajeros a

zonas endémicas, comunidad donde ha habido un brote), 2) Pacientes con

hepatopatías crónicas y 3) Homosexuales varones, HIV positivos, adictos, personas

institucionalizadas (evaluar).



Actualmente, ha sido desarrollada una preparación comercial que combina las

vacunas anti hepatitis A y B. Se aplica en un esquema de 0, 1 y 6 meses, y hay

formulaciones para niños (menores de 10 años) y para adultos (mayores de 10

años).

3) Gripe

Indicación: 1) Mayores de 65 años, 2) Pacientes de cualquier edad con

enfermedades crónicas cardiorespiratorias (niños > 6 meses) o con enfermedades

metabólicas (incluida diabetes), 3) Inmunocomprometidos (HIV) o con

enfermedades crónicas debilitantes (IRC, corticorterapia, etc.) y 4) Trabajadores de la salud. Vacuna a virus muertos. Eficacia: 70-80%. Se aplica una dosis anual en marzo o en abril, intramuscular o subcutánea. Efectos adversos: muy rara vez fiebre leve.


4) Pneumococco

Actualmente se aconseja la vacunación rutinaria a los mayores de 65 años en una

única dosis. También se indica en los adultos con enfermedad pulmonar obstructiva

crónica, enfermedad cardiovascular crónica, alcoholismo, diabetes, esplenectomía

funcional ó anatómica, neoplasias hematológicas, SIDA, mieloma múltiple,

enfermedad renal crónica, síndrome nefrótico, transplante de médula ósea y en los



niños mayores de 2 años con anemia drepanocítica, síndrome nefrótico,

esplenectomía, enfermedad de Hogdkin (10 a 14 días previos al tratamiento) o con

HIV. Se aplica por vía intramuscular en una dosis única (considerar refuerzo cada 5

años en grupos de alto riesgo). Puede aplicarse conjuntamente con la vacuna

antigripal en sitios separados.
5) Rubéola

Además del esquema obligatorio se debe aplicar una dosis de antirrubeólica a las

mujeres adolescentes o en edad fértil que no recibieron dos dosis de triple viral o

que no tienen evidencia serológica de protección (aunque no es necesario el testeo

serológico previo a la vacunación).

6) Sarampión

Esta vacuna está incluida en la triple viral o puede darse sola. Durante un brote



epidémico se recomienda vacunar a: 1) Todos los niños de 6 a 11 meses de edad

deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa. Ésta debe reiterase entre los

12 y 15 meses; 2) Todos los niños de 2 a 5 años que no hayan recibido la vacuna

antisarampionosa aunque hayan recibido la dosis de Triple viral correspondiente al

año de edad, deben recibir una dosis más de vacuna antisarampionosa; 3) Reforzar

el cumplimiento del esquema nacional de vacunación: todos los niños de 1 año

deben recibir vacuna triple viral y un refuerzo al ingreso escolar; 4) Los niños de 7 a

18 años que no hayan recibido 2 dosis de vacuna deben recibir un refuerzo,

preferentemente en la forma de vacuna triple viral y 5) Las personas entre 20 y 40

años que estén en mayor riesgo de contacto con casos de sarampión (personal de

salud, estudiantes de carreras vinculadas con la salud, docentes, personal de

frontera), deben recibir una dosis de vacuna antisarampionosa, si la serología previa

es negativa.

Ante un caso de sarampión: Realizar acciones de bloqueo a todas las personas

de 6 meses a 40 años de edad en contacto directo con el caso (distancia menor a 1

metro). Aplicar una dosis de vacuna antisarampionosa antes del tercer día del

contacto. Entre el tercero y sexto día sólo estaría indicado la inmunización

pasiva con inmunoglobulina inespecífica 0.25ml/Kg (máximo 15ml) para los

contactos familiares del paciente que no estén inmunizados. La dosis para los

contactos inmunocomprometidos es de 0.5ml/Kg (máximo 15ml). Luego de esta

fecha no se justificaría intervenciones pues el período de incubación es de 7 días.



7) Haemofilus Influenza tipo B (HIB)

Edad de inicio del esquema Esquema correspondiente

De 2 a 6 meses 3 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo a los 18

meses

De 7 a 11 meses 2 dosis con intervalo de 2 meses y refuerzo a los 18



meses

De 12 a 14 meses 1 dosis y refuerzo a los 18 meses

De 15 a 59 meses 1 sola dosis sin refuerzo
Se aplica simultáneamente con la triple bacteriana (DPT) en todos los niños en

forma de cuádruple o separada de la triple bacteriana (ésta es la que provee el

Estado en forma gratuita).
8) Meningococo (serotipos B y C)

Para niños mayores de 4 años que se aplica en dos dosis separadas por 6 a 8

semanas por vía intramuscular o subcutánea. Su uso rutinario en la situación actual

de la Argentina es cuestionable. Se indica a: 1) Contactos cercanos (integrantes de

la familia y compañeros del jardín o de grado que comparten la misma aula por más

de 5 horas diarias en los 5 días previos a la internación del caso índice) y 2)

Familiares de contactos no vacunados menores de 48 meses. Como parte de la

quimioprofilaxis en jardines con 2 casos de meningitis en los últimos 60 días, se

debe dar rifampicina a todo el personal del establecimiento. La rifampicina se utiliza

por 4 días, en dosis únicas para adultos de 600mg/día, para niños de 20mg/Kg/día y

para neonatos de 10mg/Kg/día. Administrar preferentemente con el estómago vacío.

9) Tétanos

Se administra por vía intramuscular con la triple o DPT a los niños de 2, 4, 6, 18

meses y 6 años y luego doble cada 10 años. La inmunización pasiva se realiza

con inmunoglobulina G antitetánica en dosis de 250-500 UI por vía intramuscular

(niños y adultos respectivamente). La administración debe recibirse tan pronto como

sea posible. En los pacientes que se les aplicó tres o más dosis (última hace menos

de 10 años) no deben recibir ni vacuna ni toxoide. En los que la última dosis la

recibieron hace más de 10 años deben recibir el esquema completo de vacunación

nuevamente (primera dosis, segunda dosis a las 4 a 8 semanas y una tercera dosis

a los 6 a 12 meses). Si el paciente desconoce o recibió menos de tres dosis, debe

aplicarse vacuna y toxoide.

10) Varicela

Se puede vacunar a inmunosuprimidos y convivientes, personal de salud, maestros,

empleados de guarderías, mujeres en edad fértil no embarazadas y pacientes

institucionalizados. En los menores de 13 años se administra una sola dosis

(podrían requerirse refuerzos en la edad adulta) y en los mayores de 13 años sanos

susceptibles (sin historia de varicela ni de vacunación previa) se dan 2 dosis,

separadas por 6 a 8 semanas.

11) BCG (antituberculosa)

Se aplican dos dosis de 0.1ml por vía intradérmica en el deltoides, una dentro del

primer mes de vida y la segunda al ingreso escolar (6 años). La tercera dosis (que

se administraba a los 16 años) fue suspendida del esquema oficial, debería

aplicarse sólo cuando el paciente carece de dos cicatrices y en el personal de salud

(especialmente el de mucho riesgo de exposición a tuberculosis multirresistente).



Prácticas preventivas recomendadas desde el nacimiento hasta los 10 años

Rastreo de hipotiroidismo congénito y de fenilcetonuria: se recomienda hacer

rastreo en la población general mediante el dosaje de TSH y fenilalanina


respectivamente. Éstos deben realizarse de rutina entre el día 3 y el 7 del

nacimiento (siempre antes de dar el alta al recién nacido).



Prevención de accidentes

Salud dental: el suplemento de flúor durante los primeros años de vida reduce la

incidencia de caries. Se debe suplementar con flúor a todos los niños (salvo si la

madre les da el pecho y consume agua mineral, o si el biberón se prepara con agua

mineral). Dosis de flúor: 1) Niños de 2 semanas a 2 años: 0.25mg por día (5 gotas),

2) Niños de 2 a 3 años: 0.50mg por día (10 gotas) y 3) Niños de 3 a 16 años: 1mg

por día (20 gotas).



Consejo antitabáquico a los padres y evitar el tabaquismo pasivo

Suplementos en la dieta

En los niños sanos, nacidos a término, que se exponen al sol, se alimentan a pecho

y cuyas madres están bien nutridas, no sería necesario indicar suplementos

vitamínicos a la alimentación.

Si el niño no cumple estos requisitos parecería que es mejor indicarlos. En los

menores de un año se administra una dosis diaria de 0.6ml (1/2 gotero) que aporta

5000UI de vitamina A, 1000UI de vitamina D, 50mg de vitamina C y 0.5mg de flúor

(TRI-VI-FLUOR).



Rastreo de problemas auditivos: el método más sencillo para detectar

precozmente la hipoacusia en el lactante es el reflejo cocleopalpebral (test del

aplauso). El reflejo se considera positivo si el niño pestañea. Puede no encontrarse

en los primeros 2 ó 3 días de vida.



Rastreo de luxación congénita de cadera (LCC): maniobra de Ortolani y

evaluación física de la cadera en todos los niños, repetidas en todas las visitas

durante el primer año de vida.

Se recomienda investigar con ecografía sólo a los niños con factores de riesgo

(niños nacidos en presentación podálica o por cesárea por desproporción

maternofetal, niños con antecedentes familiares de LCC, niños con otras

alteraciones ortopédicas y en los niños nacidos postérmino) o con hallazgos

dudosos o anormales en el examen físico. Cuando quedan dudas por el examen

físico (Ortolani) o por ecografía, puede ser útil solicitar una radiografía. El pedido de

esta debe decir “Rx de ambas caderas frente con el paciente en decúbito dorsal con

ambos fémures paralelos, y rodillas al cenit” Ante la duda el paciente debe ser

interconsultado con un especialista.



Examen físico: el mayor rendimiento se obtiene en los recién nacidos y en los

primeros controles de salud. En estas consultas, el EF debe ser completo y

sistematizado para detectar malformaciones y alteraciones congénitas.
Prácticas preventivas recomendadas entre los 10 y los 64 años

Rastreo de hipertensión arterial: cada 2 años, auscultación cardíaca: por lo

menos una vez en los menores de 60 años, rastreo de cáncer de mama: palpación

mamaria anualmente a partir de la pubertad y mamografía cada 2 años desde los 40

años en las mujeres sin antecedentes personales o familiares de cáncer de mama y

desde los 35 años en las que tienen antecedentes familiares de primer grado

(padres o hermanas) o personales de cáncer de mama, examen dental: una vez

por año, examen de la piel: por lo menos una vez, control del peso: por lo menos

cada 4 años, prevención de defectos del cierre del tubo neural: ácido fólico en

mujeres fértiles sin antecedentes de malformaciones del tubo neural que planean

embarazarse (0.4mg por día, desde que la mujer decide quedar embarazada hasta

cumplido el tercer mes de gestación).

Prácticas preventivas recomendadas a los mayores de los 65 años

Inmunizaciones: neumocóccica, influenza, refuerzo de doble (ver antes),

auscultación cardíaca: una vez cada 3 años a partir de los 60 años, rastreo de

aneurisma de aorta abdominal: anualmente, con palpación abdominal, agudeza

visual y auditiva: un control anual.

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SINCOPE

Ver algoritmo (pág. 177)
La causa más frecuente de síncope en la población general es el síncope vasovagal

o neurocardiogénico (NCG). El primer paso luego del diagnóstico de un síncope es

diferenciar las causas cardíacas de las no cardíacas. La mayor edad, cardiopatía

subyacente y el traumatismo asociado son factores de peor pronóstico. Si se

sospecha una causa cardíaca de síncope, o si ha habido un síncope luego de un

traumatismo importante, debe indicarse la internación.



Manejo del síncope vasovagal

Un único episodio de síncope vasovagal no requiere ningún tratamiento. Se pueden

proponer medidas no farmacológicas, como el aumento de la ingesta de sal, el uso

de medias elásticas y evitar situaciones desencadenantes como el ayuno, la

bipedestación prolongada, etc.

Manejo de la recurrencia de síncope vasovagal

Las drogas de elección en los pacientes con síncope previamente inexplicado y tilt

test positivo (síncope vasovagal) son los beta bloqueantes: atenolol 25 a 100mg

por día, o propranolol 40 a 240mg por día (ver más datos acerca de estas drogas en

Hipertensión arterial). Otros agentes posibles son los inihibidores selectivos de la

recaptación de serotonina como la fluoxetina, la paroxetina (20mg por día) y la

sertralina. El etiladrianol (efortyl ) no mostró ser efectivo.

Manejo del síncope por hipotensión ortostática

No levantarse bruscamente de la cama, usar medias elásticas, evitar estar mucho

tiempo parado, contraer los gemelos para aumentar el retorno venoso, revisar el uso

de drogas depletoras de volumen y vasodilatadores, tratar la patología subyacente

(diabetes, alcoholismo, Parkinson, drogas, etc.). Si es necesario: indicar

fludrocortisona (0.1 a 1mg por día).



Manejo del síncope de causa cardíaca

Se indica un marcapaso para los bloqueos auriculoventriculares de alto grado, las

bradicardias severas y, en raras ocasiones, los síncopes de origen vasovagal con

pausas sinusales prolongadas.



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ASMA

Definición

El asma es una enfermedad crónica con exacerbaciones agudas que se caracteriza

por presentar hiperreactividad bronquial e inflamación crónica de la mucosa

respiratoria, con crisis de obstrucción reversible de la vía aérea.



Clasificación

- Asma leve intermitente: menos de dos episodios de síntomas leves por semana,

asintomático entre los episodios de crisis, exacerbaciones leves y de corta duración,

menos de dos episodios de síntomas nocturnos por mes, no hay alteración del

crecimiento en los niños.



- Asma leve persistente: hasta dos episodios de síntomas por semana,

exacerbaciones que pueden o no interferir con la actividad física, menos de dos

episodios de síntomas nocturnos en el mes, no hay alteración del crecimiento en los

niños.


- Asma moderada: síntomas diarios y uso diario de beta 2 adrenérgicos, limitación

de la actividad cotidiana durante las exacerbaciones, más de dos exacerbaciones

por semana, más de un episodio de síntomas nocturnos por semana, no hay

alteración del crecimiento en los niños.



- Asma severa: síntomas continuos, actividad física y cotidiana limitada,

exacerbaciones muy frecuentes, síntomas nocturnos muy frecuentes, puede haber

alteración del crecimiento en los niños.

Objetivos terapéuticos

1) Mantener al paciente asintomático y sin crisis la mayor cantidad de tiempo, y con

los menores efectos adversos, 2) Prevenir las exacerbaciones, 3) Estabilizar lo

antes posible la función pulmonar en los episodios de crisis y 4) Evitar la muerte del

paciente.

El paciente asmático y la familia deben estar educados acerca de: 1) Técnica de

administración de fármacos inhalatorios (ver al final), 2) Reconocimiento temprano

de la sintomatología y de una crisis, 3) Conductas a seguir ante el agravamiento de

la sintomatología, 4) Conductas a seguir ante cuadros infecciosos respiratorios, 5)

Conocimiento de factores desencadenantes y agravantes de los síntomas, 6)

Conocimiento básico de la función y de los efectos adversos más frecuentes de las

distintas drogas que utiliza y 7) Control de los factores desencadenantes: tabaco,

alergenos e irritantes inhalatorios, drogas, factores psicológicos personales y

familiares.

Ver algoritmo de manejo del paciente con asma estable (pág. 169)

Siempre indicar beta 2 reglados (4 a 6 veces por día) con las infecciones

respiratorias altas y considerar el uso de corticoides sistémicos si las

exacerbaciones son severas.



Medidas terapéuticas generales
Esquema de manejo farmacológico escalonado del asma estable en los niños

Es igual al del adulto, con las siguientes diferencias: a) Los beta 2 se utilizan

siempre con aerocámara con adaptador facial o nebulizador; b) En el asma leve

persistente puede usarse tanto CI como cromoglicato; c) En el asma moderada

pueden usarse CI a dosis medias solos o CI a dosis medias más un beta 2 de

acción prolongada en los niños mayores de 3 años o aminofilina y d) Aún no está

estudiado muy bien el efecto de los IRL en los niños menores de 6 años, por lo que

no se recomienda utilizarlos antes de esta edad.



Beta 2 adrenérgicos de acción corta

Indicaciones: se usan para el alivio de los síntomas. Son la droga de primera

elección en la fase aguda, por su rápido comienzo de acción y por ser los

broncodilatadores más potentes. En el asma crónica siempre deben administrarse a

demanda, según la sintomatología y la necesidad del paciente, y no en forma

reglada a intervalos fijos. En los pacientes con asma leve pueden usarse como

única droga para el control de la enfermedad. En el asma por ejercicio pueden

usarse 30 minutos antes de realizar la actividad física.

Drogas: salbutamol, fenoterol, terbutalina, clembuterol, isoetarina. Todas tienen

eficacia clínica similar a dosis equivalentes, con iguales efectos terapéuticos y

adversos. La vía inhalatoria es siempre de elección. La vía oral no se recomienda

por su absorción errática. Se pueden administrar con aerosol (con o sin

aerocámara) o con nebulizador.

Beta 2 adrenérgicos de acción prolongada

A diferencia de los beta 2 de acción corta, los beta 2 de acción prolongada se

utilizan en forma regalada: cada 12 horas para la sintomatología persistente en el

asma moderada cuando con dosis moderadas de corticoides inhalatorios no se

logró controlar la enfermedad, antes de dormir para el manejo de los síntomas

nocturnos en la fase estable o 30 minutos antes de realizar actividad física para

controlar el asma por ejercicio. No se recomienda usar beta 2 de acción prolongada

en pacientes que no utilizan corticoides inhalatorios en forma reglada. Las drogas

son salmeterol y formoterol, ambas de igual eficacia a dosis recomendadas. La

duración del efecto es de aproximadamente 12 horas.

Corticoides inhalatorios (CI)

Indicaciones: 1) Asma leve persistente (dosis bajas), 2) Asma moderada (dosis

medias) y 3) Asma severa (altas dosis). Los CI se utilizan en forma reglada. Se

utilizan por lo general dos veces al día, aunque también pueden utilizarse una vez al

dia para meh’jorar la adherencia



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