Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático



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1) Anemia ferropénica (AF)

Causas de AF: 1) Aumento de los requerimientos (embarazo, crecimiento, lactancia,

adolescencia); 2) Disminución de la ingesta (infancia, vejez); 3) Disminución de la

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absorción de hierro (cirugías gástricas, acloridia, enfermedad celíaca); 4) Aumento



de las pérdidas (gastrointestinales, hipermenorrea, menstruación).

Evaluación: toda AF en un hombre o en una mujer postmenopáusica debe asumirse

como expresión de una enfermedad potencialmente grave. Si no hay signos obvios de

sangrado (metrorragia, melena, proctorragia, etc.) la evaluación debe orientarse hacia

la búsqueda de un sangrado en el tubo digestivo. Los pacientes con AF a los que no

se les detecta una lesión gastrointestinal tienen buen pronóstico. Sin embargo, en

ocasiones puede ser necesario consultar con el especialista para decidir cómo

continuar los estudios en estos pacientes.

Tratamiento en los adultos (se basa en el control de la causa y en el suplemento

con hierro).

La dosis es de 200mg por día de hierro elemental en una o dos tomas diarias. La

vía oral es de elección. El hierro se absorbe más si se toma lejos de las comidas

pero con las comidas se tolera mejor. Es importante que el tratamiento se extienda

por 4 a 6 meses después de normalizada la Hb.

La vía parenteral sólo debe usarse si hay: 1) intolerancia por VO, 2) Patología

malabsortiva (enfermedad inflamatoria intestinal) o 3) Requerimiento de gran

cantidad de dosis debido a un sangrado continuo. La absorción por la vía

intramuscular (IM) es impredecible, aumenta el riesgo de abscesos y se asocia con

la aparición de sarcomas en el sitio de inyección. Respuesta al tratamiento: puede

confirmarse con la elevación del recuento de reticulocitos luego de 10 días del inicio.

Transfusión de sangre: sólo en aquellos pacientes hemodinámicamente

descompensados o que presenten una patología que empeore con valores de Hb

bajos (enfermedad coronaria o enfermedad pulmonar severa).

TRATAMIENTO EN LOS NIÑOS

La absorción del hierro de la leche materna es marcadamente más alta que la de

vaca (50% vs 10%).

Medidas generales preventivas: 1) Estimular la alimentación con leche materna

hasta por lo menos el 5to o 6to mes, 2) Si se usa leche de vaca, se recomienda que

sea fortificada (12mg de hierro/litro), 3) Cuando se introducen los alimentos sólidos,

incorporar aquellos ricos en hierro



En la Argentina, podría recomendarse el siguiente esquema

En los niños nacidos a término y sin factores de riesgo (ver abajo) indicar

profilácticamente 1mg/Kg/día, desde los 4 a los 12 meses.

En los niños con factores de riesgo (bajo nivel socioeconómico, prematurez, bajo

peso al nacer, parto con

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hemorragias importantes, anemia materna, ingesta de leche de vaca no fortificada

antes de los 6 meses de vida) indicar preventivamente 2mg/Kg/día desde los 2 a los

12 meses (máximo 15mg/día).

Continuar con 1mg/Kg/día en los niños de 1 a 2 años que presentan inapetencia o

dieta pobre en hierro.

Indicar 3mg/Kg/día de hierro (dosis terapéutica) a todos los niños < de 4 meses con

diagnóstico de AF.

Manejo de los niños con AF: la causa carencial es por lejos la más prevalente, el

tratamiento debe iniciarse directamente como prueba terapéutica luego del hallazgo

de una Hb baja y debe ser siempre el paso preliminar a la indicación de otros estudios

de laboratorio. Es mejor administrar el hierro alejado de las comidas porque se

absorbe más (hay que darlo alejado de la leche porque ésta actúa como quelante,

impidiendo su absorción). Si el niño responde al aporte exógeno de hierro, el médico

deberá evaluar la dieta y asegurar un adecuado aporte. Si no responde al aporte

exógeno de hierro se descarta la causa carencial y corresponderá considerar otras

enfermedades.

2) Talasemia

Se caracteriza por ser microcítica, hipocrómica, RDW bajo y ferritina normal o alta.

Tratamiento: no requiere un tratamiento específico. No hay necesidad de administrar

suplementos a menos que existan déficits asociados (ácido fólico, hierro, etc.).

Rastreo: en embarazadas descendientes de grupos raciales con alta prevalencia de

talasemia (países del Mediterráneo, Asia o África) se aconseja rastrear la presencia

de hemoglobinopatías mediante hemograma, extendido de sangre periférica y

electroforesis de Hb. Si la mujer es portadora, debe evaluarse a la pareja y si ambos

son portadores descartarse el diagnóstico de talasemia homocigota durante el

embarazo (análisis de las vellosidades coriónicas) para el tratamiento y seguimiento

por el especialista. Algunos recomiendan rastreo y consejo genético preconcepcional

en parejas de alto riesgo.



Anemias macrocíticas

a) Déficit de vitamina B12: la anemia perniciosa es la causa más frecuente de

anemias megaloblástica por déficit de B12. Se caracteriza por VCM >100fl y RWD

>15%. Tratamiento: se administra vitamina B12. La más utilizada es la

cianocobalamina. Vía de administración: la vía parenteral es más útil debido a que la

mayoría de los déficits son por malabsorción. Dosis: administrar entre 100-1000g de

cianocobalamina o hidroxicobalamina diariamente por vía IM por 1-2 semanas, luego,

se continúa con la misma dosis 2 veces por semana durante un mes y, finalmente, se

utiliza la misma dosis mensual de por vida. Los pacientes con afección neurológica

son los que especialmente se benefician con tratamientos continuos (mensuales).

Respuesta al tratamiento: suele ser rápida en los casos leves a moderados, con un

marcado aumento del recuento de reticulocitos a las 72 horas. La recuperación

neurológica puede demorar 6 a 12 meses. Si el trastorno neurológico persistió por

más de un año puede no resolverse a pesar del tratamiento. Precaución: los

pacientes con anemia severa tienen riesgo de desarrollar hipokalemias importantes

durante el tratamiento a causa de la incorporación de potasio a las células nuevas. (es

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importante monitorizar la concentración sérica de K). Los pacientes con déficit de



vitamina B12 no requieren la co-administración de ácido fólico.

b) Déficit de ácido fólico: es inapropiado prescribir sólo ácido fólico sin la

confirmación del déficit de vitamina B12 ya que en estos casos puede incrementarse

el compromiso neurológico. Tratamiento: 1 a 2mg diarios de ácido fólico por VO.

Respuesta al tratamiento: los depósitos se recuperan a las 4 a 5 semanas de

iniciado el tratamiento. En los casos persistentes (malabsorción, malignidad,

hemodiálisis, psoriasis) el tratamiento debe ser crónico.

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ANSIEDAD, DEPRESIÓN E INSOMNIO

· ANSIEDAD

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Definición

Es una sensación de temor y disconfort acompañada de síntomas físicos

(sudoración, taquicardia, etc.) que, cuando interfiere con la vida laboral o cotidiana

del paciente, se convierte en un problema médico. Se asocia frecuentemente a la

depresión, y debe diferenciarse del abuso de sustancias.

Tratamiento farmacológico

Indicación: pacientes que presentan síntomas por ansiedad (inquietud, irritabilidad,

tensión muscular, sudoración, boca seca, diarrea, náusea, palpitaciones, temblor,

dificultad para conciliar el sueño) que interfieren en su calidad de vida.

Benzodiacepinas (BZ)

Son las drogas de elección para el tratamiento de la ansiedad. Además del efecto

ansiolítico producen sedación progresiva, hipnosis, estupor, amnesia anterógrada,

hipotonía y relajación muscular. Disminuyen la latencia del sueño y el número de

despertares y previenen el desarrollo de complicaciones como la agorafobia y la

depresión en los pacientes con crisis de angustia. La elección de la droga debe



basarse en sus características.
Características farmacocinéticas de las BZ


Tratamiento específico

Crisis de angustia

Se requiere el alivio rápido de los síntomas que, en general, se logra con las BZ. Las



drogas de elección son el alprazolam (0.25mg a 2mg cada 6 horas), el

clonazepam (0.25 a 2mg cada 12 horas) o lorazepam sublingual (0.5 a 2mg). El

tratamiento se instaura por un tiempo variable de 6 a 12 meses. La tasa de

recurrencia al suspender el tratamiento es de cerca del 70%.

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Trastornos por ansiedad generalizada

Puede usarse cualquiera de las BZ disponibles en nuestro país. La patología es

fluctuante y el tratamiento puede durar desde días hasta seis meses. Como drogas

alternativas pueden usarse antidepresivos tricíclicos.



Desorden obsesivo-compulsivo y desorden por estrés post traumático

La droga de elección es la fluoxetina a dosis de 60 a 80mg por día. También son

efectivos la fluvoxamina, sertralina y 7ina. La clomipramina también ha

mostrado ser efectiva en dosis de 50 a 300mg por día. La duración depende del

caso, pudiendo asociarse betabloqueantes para el control de los síntomas

periféricos de ansiedad, ansiolíticos para las crisis de angustia y carbamazepina

para los estados de excesiva agresividad. Igualmente, recomendamos indicar una

consulta psiquiátrica para confirmar diagnóstico y monitorizar el tratamiento.



Fobias

Fobias simples: la droga de elección es cualquier BZ. Se utilizan de la misma forma

que para las crisis de angustia o la ansiedad generalizada, pero se indican dos horas

antes de la exposición a la situación fóbica (ej.: dos horas antes del vuelo en avión);

Fobias sociales: 1) Betabloqueantes como el propranolol (10 a 40mg) o atenolol

(50 a 100mg) una hora antes de exposición, 2) BZ como el alprazolam, fluoxetina o

inhibidores de la monoaminooxidasa en dosis antidepresivas.

· Manejo del insomnio

Es fundamental realizar un adecuado diagnóstico diferencial y descartar la



existencia de: a) Otro trastorno de base: ansiedad, depresión, patología

respiratoria, cardíaca, etc.; b) Medicación: descongestivos nasales, anfetaminas,

bebidas con cafeína; c) Drogas: cocaína, estimulantes y d) Hábitos inadecuados:

actividad física antes de dormir, averiguar hora de acostarse y de levantarse,

siestas, el tiempo de conciliación, actividades en la cama como televisión, trabajo,

lectura, alcohol.



Medidas generales: Antes de dormir: promover una situación confortable y calma,

evitar la realización de ejercicios físicos que producen excitación, evitar la ingesta de

abundantes fluidos y de cafeína, nicotina y bebidas alcohólicas. En la cama: evitar

actividades distintas de dormir o mantener relaciones sexuales como estudiar, mirar

televisión, comer, leer o trabajar, etc.

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Tratamiento farmacológico

Se recomienda medicar sólo a los pacientes con insomnio transitorio o a corto



plazo. La droga de elección es una BZ de vida media corta e inicio rápido como el

midazolam o zolpidem. Se aconseja comenzar con una dosis baja, aumentarla poco

a poco y suspender paulatinamente luego de una o dos noches de sueño tranquilo,

no prolongando el tratamiento más allá de tres semanas. El efecto de la medicación

es limitado y controvertido en el insomnio crónico (se considera que en estos

pacientes el efecto de las BZ hipnóticas puede aumentar el tiempo total del sueño a

lo sumo en 20-40 minutos).

Antihistamínicos: difenhidramina: 25mg, 40 minutos antes de dormir, si a las 2

noches se observa que no es eficaz se aumenta a 50mg; hidroxicina: 25mg 2 horas

antes de ir a dormir. Sólo están indicados en casos en los que no se pueda dar una

BZ o cuando se desea el efecto sedante diurno. Son bien toleradas por los ancianos.



Benzodiacepinas (BZ): 1) Midazolam y zolpidem: tienen un rápido comienzo de

acción (1½ a 2 horas) y una corta duración, por lo que inducen el sueño rápidamente

sin producir sedación al día siguiente. Rara vez, producen insomnio de rebote con la

supresión. Se indican para el insomnio de conciliación. La dosis de midazolam es

de 7.5 a 15mg y la de zolpidem de 10mg. Ambas se toman antes de acostarse. 2)

Flunitrazepam: presenta una larga duración de acción y un efecto acumulativo. Es

la única alternativa en nuestro país para el insomnio de mantenimiento o



despertar temprano, aparte de los antidepresivos utilizados en el insomnio

secundario a la depresión. La dosis es de 1 a 4mg, media hora antes de ir a dormir.

3) Lorazepam: es la BZ más segura para los ancianos y hepatópatas. La dosis es

de 2 a 4mg, dos horas antes de dormir.



· Depresión y distimia

Definiciones

La depresión mayor se caracteriza por: 1) El propio sujeto refiere presencia de

ánimo deprimido la mayor parte del día (en los niños puede ser irritabilidad) o

pérdida del interés o de la capacidad para el placer en todas, o casi todas, las

actividades. Estas deben acompañarse de por lo menos 5 de los siguientes

síntomas durante un período de 2 semanas, y éstos deben provocar un cambio

respecto a la actividad previa: pérdida importante del peso (5% o más) sin hacer

Intervenciones conductuales: tienen un efecto más sostenido que el de la

medicación. Un ejemplo de una intervención conductual específica puede ser: no

permanecer en la cama por más de 20 minutos si el paciente no se puede dormir, e

ir a otra habitación hasta que el sueño vuelva. Levantarse todas las mañanas a la

misma hora, incluso los fines de semana y los feriados. Indicar al paciente que haga

el monitoreo e informe la cantidad de horas que está en la cama. Restringir la

cantidad de horas que está en la cama al tiempo que duerme y aumentar

semanalmente 15 minutos al inicio de la noche y 15 minutos a la mañana siempre y

cuando ocupe el 85% del tiempo en dormir.

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régimen o aumento de peso (en los niños puede ser fracaso en aumentar el peso

esperable), insomnio o hipersomnia, agitación o enlentecimiento psicomotor, fatiga o

pérdida de energía todos los días, disminución de la capacidad para pensar o

concentrarse, casi todos los días, pensamiento recurrente de muerte (no sólo temor

a la muerte), ideación suicida recurrente con o sin un plan específico o intento de

suicidio; 2) Los síntomas no deben cumplir los criterios para un episodio maníacodepresivo,



3) Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro

social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo, 4) Los

síntomas no se deben a los efectos de una sustancia o una enfermedad médica y 5)

Los síntomas no están explicados por un duelo, y persisten por más de 2 meses.

La distimia se diferencia de la depresión por: 1) La ausencia de ideas suicidas y de

pensamientos recurrentes de muerte, 2) El paciente no está agitado ni tiene

enlentecimiento psicomotor, 3) No hay pérdida del interés o de la capacidad para el

placer y 4) Su principal síntoma es el ánimo triste, y éste dura por lo menos dos años

(puede no estar durante hasta dos meses). Es más frecuente en la población

femenina, los menores de 65 años, personas solteras y de bajos recursos, y se

asocia con la depresión.

Manejo de la depresión y de la distimia

Educación al paciente

Se debe explicar al paciente que la depresión es una enfermedad tratable, que

existe una predisposición genética (antecedentes familiares), que las drogas

antidepresivas no producen dependencia y que el 75% de los pacientes tienen una

respuesta favorable a los antidepresivos comunes. La base del tratamiento de la

depresión es la medicación antidepresiva, aunque la psicoterapia representa un

tratamiento complementario muchas veces útil. Es importante informar al paciente

que los efectos antidepresivos de las drogas no se manifiestan hasta luego de un

tiempo (tres a seis semanas), ya que, en general, la presencia de efectos adversos

en el primer tiempo y la falta de mejoría rápida, desalientan al paciente y favorecen

el abandono del tratamiento. Por este motivo, la contención telefónica o las visitas

semanales favorecen una mejor adhesión al tratamiento y una menor tasa de

abandono.

Tratamiento farmacológico

Considerarlo en todo paciente que reúne criterios de depresión o de distimia (hay

menor evidencia de su eficacia en la distimia).

Las drogas disponibles son los antidepresivos tricíclicos (ATC) y los inhibidores de la



recaptación de serotonina (IRS)

(*) Las dosis reportadas corresponden a las recomendadas en EE.UU. Debido a los

efectos adversos y para mejorar la adherencia, en ocasiones es necesario iniciar el

tratamiento con dosis más bajas (más usuales en Europa y Argentina).

(#) Costo mensual del tratamiento estimado en Argentina (en u$s).

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