Prevalentes en la atención primaria de la salud índice temático



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GUIAS DE ORIENTACIÓN PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DE LOS MOTIVOS DE CONSULTA

PREVALENTES EN LA ATENCIÓN PRIMARIA DE LA SALUD



Índice temático


Anticoncepción.Infecciones urinarias. Problemas de la tiroides. Prevención en la práctica clínica.

Síncope. Asma. Hipercolesterolemia. Evaluación prequirúrgica.Osteoporosis. Diabetes. Problemas frecuentes en coloproctología. Problemas frecuentes en geriatría.Tabaquismo. Alcoholismo. Hipertensión arterial. Dispepsia, úlcera gastroduodenal y reflujo gastroesofágico. Enfermedad vascular periférica. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Hepatitis viral. Enfermedad cerebrovascular. Soplos cardíacos y valvulopatías. Lumbalgia. Cervicalgia y Hombro doloroso. Litiasis biliar. Constipación. Colon irritable. Obesidad. Litiasis renal. Atención del Adolescente. Anemia. Ansiedad, depresión e insomnio. Cefalea. Insuficiencia cardíaca. Mareo y vértigo. Hiperplasia prostática benigna y cáncer de próstata. Aproximación al paciente con síntomas músculo-esqueléticos. Tuberculosis. Patología de la vía aérea superior.



ANTICONCEPCIÓN

Ver ALGORITMO (pág. 166)

Preservativo masculino

Eficacia: la tasa de fallos en el primer año de uso es del 1 al 4% en los mayores de

30 años, y del 10 al 33% en los menores de 25 años. El riesgo de ruptura es muy

bajo (1 cada 100 coitos).

Indicaciones: personas sin pareja estable (único método recomendado), parejas

estables que lo eligen como MAC, parejas en las que uno de sus miembros tiene

algún factor de riesgo (antecedentes de drogadicción endovenosa, bisexualidad,

promiscuidad), parejas en las que hay dudas de infidelidad.

Diafragma

Eficacia: la tasa de embarazos o fallas en el primer año varía entre el 6 y el 20%.

Cálculo del tamaño: el tamaño del diafragma se calcula utilizando un kit de anillos

con diferentes medidas. El diámetro del anillo debe verificarse, y eventualmente

corregirse luego de cada parto (a las 6 semanas), de un aborto de más de 8

semanas, si la paciente aumenta más de 6 kilos o si ha tenido una cirugía que ha

afectado la anatomía genital.

Espermicidas

Los espermicidas no deben usarse solos como MAC. Se usan en forma coadyuvante

con el diafragma o con el preservativo. Su eficacia es variable. Los más usados son:

nonoxinol-9, megenfel, octoxinol-9 y cloruro de benzalconio. Pueden presentarse en

forma de cremas, jaleas, geles, espumas, aerosoles, tabletas o supositorios. Se

deben colocar no más de 30 a 60 minutos antes del coito y repetir, si es necesario

(nuevo coito). No se aconseja el uso de duchas vaginales hasta pasadas 8 horas

luego del acto sexual.

Anticonceptivos orales (ACO) combinados



Eficacia: el porcentaje de embarazos en el primer año de uso es del 2 al 3%.

Asumiendo un uso perfecto, la eficacia se acerca al 99%.



Beneficios no relacionados a la anticoncepción: disminuyen el flujo menstrual

(muy útil en pacientes con hipermenorrea), alivian la dismenorrea, disminuyen el

riesgo de cáncer de ovario y de endometrio, pueden disminuir la displasia mamaria

luego de 2 años de uso, el acné usualmente mejora, disminuyen el riesgo de

salpingitis y de embarazo ectópico.

Manejo práctico: la caja de píldoras anticonceptivas tiene siempre 21 comprimidos.

La primer caja se debe comenzar entre el primero y el quinto día de la menstruación,

preferentemente el primero. La mujer debe tomar un comprimido por día, durante 21

días (3 semanas), en forma corrida, y descansar durante 7 días (una semana),

haciendo un ciclo total de 4 semanas. La menstruación vendrá en los días de

descanso. Al octavo día (independientemente de cuándo haya comenzado el

sangrado menstrual), deberá comenzar una nueva caja. Se recomienda tomar las

píldoras, en lo posible, en el mismo horario. Se pueden tener relaciones sexuales sin

riesgo de embarazo desde el primer día en que comienzan a tomarse, inclusive los

días de descanso. Luego de un correcto interrogatorio y de la toma de la presión

arterial no es necesario solicitar ningún estudio de laboratorio previo a la indicación y

al comienzo del uso de los ACO.



Manejo de los problemas más frecuentes: a) Olvidos: si se olvida de tomar un

día, al otro día debe tomar 2 píldoras. Si se olvida 2 días, debe tomar 2 comprimidos

los 2 días subsiguientes, usando, además, durante ese mes, un método de barrera

(preservativo o diafragma); b) Diarrea: continuar con las píldoras pero usar, además,

otro método como el preservativo; c) Vómitos: si la mujer vomita dentro de las 2

horas de tomada la píldora, se recomienda tomar otro comprimido; d) Sangrado



durante las tomas: preguntar si toma correctamente las píldoras. Continuar con el

mismo esquema algunos meses, a menos que el sangrado sea muy abundante. Si

persiste, se recomienda pasar a formulaciones tricíclicas. Si el sangrado es muy

importante debe indicarse 1.25mg de estrógenos conjugados durante 7 días; e)



Amenorrea post-píldora: primero descartar embarazo. Si la amenorrea persiste

puede pasarse a ACO con mayores dosis estrogénicas.



ACO post coital: Debe utilizarse dentro de las 72 horas del coito sin protección o

con accidente (ruptura del preservativo). Opciones: 1) 3 ó 4 comprimidos de ACO

de bajas dosis (ver abajo), y repetir la toma a las 12 horas, 2) 2 comprimidos de ACO

de altas dosis (ver abajo) y repetirlo a las 12 horas, 3) 1 comprimido de 200ug de

etinilestradiol más 2mg de levonorgestrel y repetir a las 12 horas. Acompañar

cualquiera de estas opciones con antieméticos. Si pasadas 3 semanas la

menstruación no viene, considerar embarazo. Otra opción es colocar un dispositivo

intrauterino (DIU) dentro de los 5 días del coito.



Contraindicaciones

Incapacidad de la usuaria para comprender su uso, mujer sin pareja estable que

utiliza los ACO como único MAC, tromboflebitis, tromboembolismo de pulmón,

trombosis venosa profunda, enfermedad coronaria (sobre todo altas dosis de

estrógenos y presencia de otros factores de riesgo coronario), accidente cerebro

vascular, cáncer ginecológico estrógeno dependiente, tumores hepáticos (presente o

pasados), embarazo, conocida disminución de la función hepática, lactancia.

Minipíldora (MP)



Indicaciones: casi exclusivamente durante la lactancia y en situaciones donde los

estrógenos están contraindicados (antecedentes tromboembólicos, lupus,

hipertensión no controlada, etc.).

Eficacia: menor que las píldoras convencionales, con una tasa de embarazos del 1

al 3%.


Manejo práctico: debe iniciarse luego del parto, preferentemente en las 3 primeras

semanas, sobre todo si no hay lactancia exclusiva. Una vez iniciada, debe tomarse

diariamente, sin interrupción, hasta el fin de la lactancia.

Esteroides de acción prolongada o de depósito



Indicaciones: no son de elección por los sangrados erráticos y abundantes que

provocan pero son muy cómodos y económicos. Las principales indicaciones son en

las pacientes con retraso mental, o con problemas económicos o de adherencia.

Dispositivo intrauterino (DIU)



Eficacia: durante el primer año, el rango de fracasos ronda el 5%, probablemente

por expulsión no conocida. Luego del primer año, el fracaso ronda el 1 al 2%.



Problemas más frecuentes y manejo de los mismos

a) Menometrorragias: lo más habitual es que haya hipermenorrea. Se trata con

antiinflamatorios. Si provocan anemia, o si el DIU es la única causa que pueda

explicar la metrorragia, éste debe extraerse; b) Dolor pelviano: inicialmente, puede

manejarse con antiinflamatorios. Siempre debe descartarse la infección y, mediante

ecografía, la mala colocación del DIU. Si el dolor persiste, debe extraerse el DIU; c)

Enfermedad pelviana inflamatoria: ocurre principalmente dentro de los 3 a 4

meses posteriores a la colocación del DIU; d) Dispareunia: suele deberse a una

mala colocación del DIU. Hay que realizar una ecografía para confirmarlo; e) No se

observan los hilos: hay que averiguar si es por expulsión. Para ello, lo mejor es

hacer una ecografía, si el DIU está a 2cm o menos del fondo uterino significa que

está normoinserto, f) Falta el período y se constata embarazo: si se observan los

hilos, remover el DIU . Si los hilos no se observan, no tratar de remover el DIU. Si la

paciente decide continuar el embarazo con el DIU, alertarla de que existe más riesgo

de aborto. Instruir sobre signos de infección (recordar que está comprobado que el

DIU no aumenta el riesgo de embarazo ectópico pero que en un embarazo con DIU

hay que descartarlo siempre), g) Perforación uterina: (muy raro).



Contraindicaciones

Embarazo actual conocido o sospechado, EPI activa o cervicitis purulenta, sospecha

de infección por gonococo o clamidia.

Métodos naturales



Método de Ogino: se toma el valor del período más largo menos 11 y del período

más corto menos 18 y se cumple abstinencia sexual entre esos días. Siempre se

cuenta el día 1 como el primer día de la menstruación.
Temperatura basal corporal: se cumple abstinencia desde el primer día de la

menstruación hasta el tercer día de la elevación de la temperatura basal corporal

(0.5 a 0.8 grados). La temperatura debe tomarse por la mañana, en reposo, siempre

a la misma hora. No sirve en condiciones de fiebre, estrés, amenorrea, trabajos

nocturnos.
Bibliografía

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IUD use and risk of ectopic pregnancy : a meta-analysis of case- control studies.

Contraception 1995; 52:23-34

7

INFECCIONES URINARIAS

Ver ALGORITMO (pág. 167)

Manejo de las pacientes con ITU baja no complicada que no están



embarazadas o están seguras de no estarlo

En las mujeres con disuria aguda, no embarazadas, sin riesgo de embarazo actual,

en las que se ha descartado pielonefritis, pielonefritis subclínica, vaginitis y uretritis,

no aconsejamos realizar urocultivo antes del tratamiento, ni de control. La indicación

del sedimento urinario es opcional.

El tratamiento de elección (primera línea) en estas pacientes es la

TRIMETOPRIMA SULFAMETOXAZOL (160/800mg cada 12 horas) o la

NITROFURANTOÍNA (100mg cada 6 horas) durante 3 días. Antes de indicarlas,

averiguar si la paciente es alérgica.

La droga de segunda elección es la norfloxacina (400mg cada 12 horas).

Manejo de las pacientes con ITU baja no complicada embarazadas o que

puedan estarlo

Cefalexina (500mg cada 6 horas) o cefadroxilo (500mg cada 12 horas) o cefaclor

(500mg cada 8 horas). El tratamiento en estos casos debe durar 7 días.

Manejo de las pacientes con pielonefritis o con disuria y sospecha de

infección renal oculta

Debe realizarse urocultivo pre y post tratamiento. El tratamiento debe durar 14 días

con las drogas mencionadas arriba (según haya o no embarazo).

Manejo de las pacientes con reinfección (una nueva ITU pasados 14 días del

tratamiento de la anterior).

No deben ser investigadas de rutina. Desaconsejar el uso del diafragma como

método anticonceptivo. Si tiene menos de dos episodios por año: tratar cada

episodio. Si tiene más de 3 episodios por año, puede ofrecerse profilaxis con:

trimetoprima-sulfametoxazol 40/200mg/día, tres veces por semana (1/2 comprimido

de 80/400mg) o nitrofurantoína, un comprimido de 100mg por día o cefalexina,

250mg por día. Se realiza durante 6 meses a 1 año.

Manejo de las pacientes con recaída (la infección recurre dentro de los 14 días

del tratamiento). Supone que no hubo curación.

Se sugiere tratamiento por 2 a 4 semanas e investigar el tracto urinario en

busca de una anomalía (con ecografía).

Manejo de los neonatos con infecciones urinarias: internación y tratamiento

antibiótico endovenoso.

Seguimiento de los niños luego de un episodio de infección urinaria que no



tienen evidencia de reflujo: alta definitiva sólo si los urocultivos de control son

todos negativos (un urocultivo por mes los primeros 6 meses, cada 2 meses en

los 6 meses subsiguientes y cada 3 meses en el siguiente año).

Manejo del segundo episodio de los niños sin evidencia de reflujo: se trata

igual que el primero.

Manejo de los niños con reflujo vésicoureteral: Grado I, II ó III: profilaxis

antibiótica y reevaluar luego de 18 meses con cistouretrografía miccional. Grado

IV: controvertido (algunos sugieren cirugía y otros profilaxis y expectante). Grado

V: cirugía precoz.

Manejo de los niños con ITU recurrentes (más de 2 ITU en 6 meses ó 4 en 1



año) sin evidencia de reflujo: profilaxis por 6 meses o más. Es útil buscar

factores condicionantes que puedan predisponer al desarrollo de las infecciones

urinarias, como constipación, mala higiene genital, parasitosis, vulvovaginitis,

algunos hábitos miccionales como retención, no vaciamiento completo de la

vejiga o micción entrecortada.

Manejo de las NIÑAS mayores de 5 años con clínica clara de ITU baja



(cistitis): tratamiento antibiótico por 3 días. No es necesario realizar estudios del

árbol urinario.



Bibliografía

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oct 1995. Pag 638-642.

Manejo del primer episodio de infección urinaria en los niños mayores de 2



meses

Realizar siempre urocultivo. Tratamiento de elección: a) Nitrofurantoína: 4 a

6mg/Kg/día, repartida en 2 ó 3 tomas; b) Cefalexina: 50mg/Kg/día, repartida en 3

tomas. En los niños mayores de cuatro meses puede utilizarse trimetoprima

6mg/Kg/día y sulfametoxazol 30mg/Kg/día, repartida en 2 tomas diarias. El

tratamiento debe durar 10 días. Una vez completados los 10 días debe mantenerse



profilaxis (única toma nocturna de nitrofurantoína, 2mg/Kg o trimetoprimasulfametoxazol,

2/10mg/Kg) hasta realizar una cistouretrografía miccional. Si no se

evidencia reflujo no se continúa con la profilaxis.

Routine diagnostic imaging for childhood urinary trac infections: A systematic

overview.

The journal of pediatris. Vol 128, num 1, jan 1996. Pag 15-22.

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de nefrología. Archivos argentinos de pediatría . 1991. Pag 241-243.

PROBLEMAS DE LAS TIROIDES

1) NÓDULO TIROIDEO

Rastreo

No está indicado.

Nódulo palpable (habitualmente mayor de 1.5cm)

Se le realiza una punción biopsia por aspiración con aguja fina (permite establecer el

diagnóstico en el 85% de los casos).

Ver algoritmo de manejo del nódulo tiroideo (pág. 168)

Manejo de un NÓDULO BENIGNO MENOR DE 3cm

Solicitar TSH IRMA o T4 libre. Si no hay hipertiroidismo, el nódulo se considera NO

TOXICO y el manejo es controvertido. Sugerimos las siguientes conductas: a)

Mujeres premenopáusicas y hombres: puede observarse y controlarse con

examen físico y ecográfico cada 6 meses (conducta expectante) o tratarse con T4

hasta lograr una TSH <0.1mU/ml durante 12 meses. Si el nódulo aumenta de

tamaño: biopsiar u operar. Si el nódulo no cambia: seguir observando o suspender la

T4 (si la recibía). Si el nódulo disminuye: seguir observando o suspender la T4, o

bajar la dosis hasta lograr una TSH de 0.5 a 1mU/ml; b) Mujeres



postmenopáusicas: observación por 6 a 12 meses. Si el nódulo no cambia o

disminuye: seguir controlando. Si el nódulo aumenta de tamaño: indicar T4 hasta

lograr una TSH de 0.1 a 0.5mU/ml por 12 meses y, si sigue aumentando, suspender

la T4 y biopsiar u operar.



Dosis habitual de levotiroxina (T4) para el tratamiento de los nódulos: 100 a

150ug por día. Se considera que es una dosis supresiva cuando se lleva la TSH a

valores bajos (0.1 a 0.5mU/ml).

Manejo de un BOCIO MULTINODULAR NO TÓXICO

No responden en general a la terapia hormonal. Pueden requerir cirugía si dan

signos de compresión.

Manejo de un NÓDULO TÓXICO (hipertiroidismo, T3 en el límite superior de lo

normal y que no responde a la supresión con T4, y nódulos mayores de 3cm, ya

que tienen un alto riesgo de hacerse tóxicos)

Cirugía (en los ancianos puede considerarse la terapia con iodo radiactivo).

Manejo de los quistes

Debe aspirarse el fluido. a) Si el fluido es claro, el resultado citológico es benigno y

la masa desaparece, puede observarse y controlarse. Pero si el fluido vuelve a

acumularse repetidamente debe considerarse la cirugía; b) Si el fluido es

sanguinolento o el resultado citológico es maligno o sospechoso o queda una masa

sólida o residual, debe operarse.

Manejo de una masa tiroidea mayor o igual a 4cm



Cirugía.

2) HIPOTIROIDISMO

Rastreo

Indicado de rutina en los neonatos. Se dosa TSH. En los adultos no está indicado.

Ver algoritmo

Tratamiento

La levotiroxina (T4) en una única dosis diaria es el tratamiento preferido. No se

recomiendan otras preparaciones. Dosis inicial en los jóvenes: 100ug. Dosis inicial

en los mayores de 50 años o en las personas con mayor riesgo de enfermedad

coronaria silente o conocida: 25 a 50ug. Ancianos o pacientes con enfermedad

coronaria establecida: 25ug. La dosis se aumenta cada 6 a 8 semanas en 25ug,

hasta obtener el estado eutiroideo, valorado con una TSH normal (TSH IRMA 0.5 a

5mU/ml o TSH común 7mU/ml). El rango de dosis es de 25 a 225ug/día. La dosis

en los niños y en los adolescentes hasta los 15 años es de 4ug/Kg/día, en los

neonatos masculinos de 100 a 150ug/día y en los femeninos de 75 a 100ug/día. La

duración del tratamiento es de por vida en la mayoría de los casos.

Seguimiento

La TSH debe medirse después de 8 a 12 semanas del inicio del tratamiento y luego,

cada 6 a 8 semanas hasta llegar a un valor normal de TSH. Cuando la TSH se

normaliza se disminuyen las visitas médicas y el dosaje de TSH se realiza cada 6

meses a 1 año. Está recomendado realizar, al menos, una visita y un dosaje de TSH

anual.

Hipotiroidismo y embarazo



La T4 es una droga segura durante el embarazo. En las mujeres hipotiroideas que

se embarazan debe dosarse la TSH en cada trimestre, siendo probable un aumento

de los requerimientos de T4. Luego del parto, y en forma inmediata, debe volverse a

la dosis previa al embarazo y dosar la TSH a las 6 a 8 semanas.

Manejo de los pacientes con hipotiroidismo subclínico (oligosintomáticos con

TSH alta y T4 y T3 normales)

El tratamiento es controvertido. Sugerimos la siguiente conducta: a) Pacientes con

TSH10mU/ml y anticuerpos negativos o con anticuerpos positivos y TSH normal: no

hay que hacer nada; b) Pacientes con TSH<10mU/ml y anticuerpos positivos que

son menores de 65 años o pacientes que han sido tratados con yodo radiactivo:

seguimiento con TSH anual; c) Pacientes con TSH<10mU/ml y anticuerpos positivos

que son mayores de 65años o pacientes con TSH>10mU/ml: tratamiento con T4

como en el hipotiroidismo.

3) HIPERTIRODISMO

Ver algoritmo

Tratamiento

Como la enfermedad de Graves es la causa más común de hipertiroidismo, nos

referiremos más extensamente a su tratamiento. Existen tres formas efectivas de

tratamiento. El paciente debe conocerlas (beneficios, riesgos) y participar en la

decisión.

a) Tratamiento médico

La droga de elección es el metimazol. Inhibe la biosíntesis de hormonas tiroideas.

La dosis inicial es de 10 a 40mg (se comienza habitualmente con 10 ó 20mg), una

vez al día. El tratamiento dura 6 meses a 2 años. El seguimiento es mensual con

TSH IRMA y T4 libre. La dosis de metimazol se reduce cuando se observa

eutiroidismo clínico y bioquímico y luego el seguimiento es trimestral (clínico y con

T4). La dosis habitual de mantenimiento es de 5 a 10mg por día, y se alcanza en

general a los 3 meses del inicio. No se recomienda solicitar análisis de



laboratorio de rutina ya que la agranulocitosis se desarrolla rápidamente. Luego de

la finalización del tratamiento, el seguimiento debe hacerse cada 4 a 6 semanas

durante los primeros 3 a 4 meses, y luego se va aumentando el intervalo el primer

año. Si el paciente se encuentra eutiroideo, el seguimiento es anual durante 2 a 3

años, y se aumenta el intervalo según la evolución.

La terapia combinada de metimazol con levotiroxina es muy utilizada

actualmente por los endocrinólogos ya que es más cómoda (hacen falta menos

ajustes de dosis).

b) Yodo131

Indicaciones: tratamiento inicial del hipertiroidismo, recidiva luego del tratamiento

con metimazol, alergia o intolerancia a la medicación, adenoma tóxico, bocio

multinodular tóxico, bocio tres veces mayor que el tamaño normal, sin síntomas de

obstrucción. Es un tratamiento seguro, excepto en ancianos y enfermos coronarios.



Seguimiento: al mes se observa mejoría clínica y la T4 disminuye a los 2 meses.

c) Cirugía

Indicaciones: bocio obstructivo u otra situación con síntomas compresivos, bocio

que no responde al yodo, bocio grande y con nódulo concomitante con sospecha de

malignidad, pacientes alérgicos a las drogas y que no desean yodo. La cirugía de

elección en la enfermedad de Graves es la tiroidectomía subtotal modificada. Las

complicaciones posibles son: hemorragia, hipoparatiroidismo, daño del laríngeo

recurrente, hipertiroidismo persistente o recurrente o hipotiroidismo.



Tratamiento sintomático

a) Beta bloqueantes. Indicaciones: alivio de los síntomas adrenérgicos como la

taquicardia, el temblor, debilidad muscular y ansiedad mientras se espera que

actúen el metimazol, el yodo radioactivo o en la preparación para la cirugía y en la

tormenta tiroidea. La dosis habitual es de 20 a 40mg de propranolol cada 6 horas o

de 50 a 100mg de atenolol en una única dosis diaria o la dosis necesaria para bajar

la frecuencia cardíaca a 70 a 90 pulsaciones por minuto (ver más datos acerca de

esta droga en Hipertensión arterial). Alternativa: b) Bloqueantes cálcicos o c)

Corticoides.

Tiroiditis subaguda

Tiroides dolorosa, eritematosa, generalmente luego de un cuadro viral de vías

aéreas superiores en las semanas previas. Puede haber síntomas de hiper o de

hipotiroidismo. La eritrosedimentación está aumentada. Se trata con aspirina a altas

dosis y, si no ceden los síntomas, prednisona 20-40mg/día por 2 ó 3 semanas, y

luego se va bajando la dosis.

Bibliografía

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Screening for Thyroid Disease. 1996

PRACTICAS PREVENTIVAS

Inmunizaciones

Esquema de vacunación obligatorio

* La vacuna Anti Haemophilus tipo b puede darse sola (está provista en forma

gratuita por el Estado) o como vacuna cuádruple: DPT más anti Haemophilus tipo b

(esta forma es más cómoda porque al niño se lo pincha sólo una vez, pero no está

provista en forma gratuita por el Estado).

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