Medicina (Buenos Aires) 2005; 65: 437-457 articulo especial



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MEDICINA (Buenos Aires) 2005; 65: 437-457
ARTICULO ESPECIAL

CONSENSO ARGENTINO DE VENTILACION NO INVASIVA


ANA R. DIEZ1,4,8, HORACIO ABBONA1,6, GERARDO FERRERO1,5, JUAN C. FIGUEROA CASAS4,8, MARCELINO DE VEGA2,9, RAÚL LISANTI2,7, ANA M. LÓPEZ4,6, GUILLERMO MENGA1,5, GUILLERMO C. MONTIEL2,5, DANIEL PÉREZ CHADA2,5, ALEJANDRO C. RAIMONDI4,5, GUILLERMO A. RAIMONDI4,5, MARÍA ELISA URIBE ECHEVARRÍA1,6, WALTER D. VÁZQUEZ3,7 Y GRUPO DE CONSENSO ARGENTINO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA10.

1Sección Neumonología Crítica y 2Sección Medicina del Sueño, Oxigenoterapia y otros Tratamientos Crónicos Domiciliario de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR); 3Comité de Neumonología Crítica de la Sociedad Argentina de Terapia Intensiva (SATI); 4Cuerpo Editor del Consenso; 5Buenos Aires, 6Córdoba, 7Mendoza, 8Rosario, 9Salta.


10Grupo de Consenso Argentino de Ventilación no Invasiva
Fundamentos fisiopatológicos: Guillermo C. Montiel (Coordinador), Eduardo L. De Vito, Ada Toledo.
Equipamiento: Horacio Abbona, Gerardo Ferrero (Coordinadores), Pablo Galíndez, Alejandro Midley, Sergio Monteiro, Oscar Pereyra González, Roger Rodríguez La Moglie, Norberto Tiribelli.
Insuficiencia respiratoria aguda: Ana R. Diez, Walter Vázquez (Coordinadores), Andrés Bertorello, Juan P. Casas, Eduardo L. De Vito, Sergio Lasdica, Guillermo Menga, Oscar Pereyra González, Adrián Suárez, Ricardo Valentini.
Insuficiencia respiratoria crónica: Daniel Pérez Chada (Coordinador), Jorge Avila, Eduardo L. De Vito, Carlos De la Vega (h), Luis D. Larrateguy, Marcela Smurra, Adrián Suárez, Alejandro Videla.
Desvinculación de la asistencia respiratoria mecánica: María Elisa Uribe Echevarría (Coordinadora), Alexis Casaux, Ada Toledo, Elisa Uribe Echevarría.
Estándares de cuidados: Guillermo Menga.
Complicaciones: Marcelino de Vega (Coordinador), María Alejandra Argüello.
Análisis de costos y costo-efectividad: Raúl Lisanti (Coordinador), Jorge Cáneva, Luis D. Larrateguy.

Título abreviado: Consenso Argentino VNI

Dirección postal: Dra. Ana R. Diez. Morrison 8750, 2000 Rosario. Fax: 0341 4513191. E-mail: vorodiez@fibertel.com.ar

Resumen
La Ventilación No Invasiva (VNI) ha alcanzado notable difusión en los últimos años. El ahorro de las complicaciones causadas por la intubación traqueal la hace especialmente atractiva en pacientes que presentan insuficiencia respiratoria aguda (IRA) no muy severa y que conservan cierta autonomía respiratoria. También se han descripto efectos terapéuticos en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica de etiologías diversas. No obstante, los resultados obtenidos son variables según las circunstancias que motivan su aplicación. A fin de revisar la evidencia a favor de su uso se elaboró este Consenso referido particularmente a la VNI a presión positiva. Su fundamento fisiopatológico, esencial para su correcta aplicación, y el equipamiento necesario para implementarla son descriptos. La evidencia existente en la literatura establece definida utilidad de la VNI en la exacerbación de la EPOC y en el edema agudo de pulmón cardiogénico (Recomendación A). Su beneficio es aún incierto en pacientes con IRA secundaria a síndrome de dificultad respiratoria aguda, salvo en el subgrupo de pacientes inmunosuprimidos (Recomendación B). Los resultados son también favorables en la desvinculación de la ARM, especialmente en pacientes ventilados por exacerbación de EPOC (Recomendación A). En la insuficiencia respiratoria crónica se ha hallado mejoría en la calidad de vida y mayor sobrevida en pacientes con enfermedades restrictivas (Recomendación B), mientras que existe aún controversia sobre su utilidad en pacientes con EPOC estable (Recomendación C). La VNI debe ser aplicada con estándares de cuidados que son establecidos. Se revisan las eventuales complicaciones derivadas de su uso y el beneficio costo-efectividad ahorrando recursos de mayor complejidad y disminuyendo los riesgos que implica la ARM invasiva.

Palabras clave: consenso, ventilación no invasiva, insuficiencia respiratoria aguda, insuficiencia respiratoria crónica.

Abstract. Argentine Consensus of Non-Invasive Ventilation
Non-invasive ventilation (NIV) is nowadays increasingly used. The significant decrease in tracheal intubation related complications makes it particularly attractive in patients with moderately acute respiratory failure (ARF) who still have some degree of respiratory autonomy. It has also been used to support patients with chronic respiratory failure. However, final outcomes are variable according to the conditions which determined its application. This Consensus was performed in order to review the evidence supporting the use of positive pressure NIV. The patho-physiological background of NIV and the equipment required technology are described. Available evidence clearly suggests benefits of NIV in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) and in cardiogenic pulmonary edema (Recommendation A). When considering ARF in the setting of Acute Respiratory Distress Syndrome results are uncertain, unless dealing with immunosupressed patients (Recommendation B). Positive results are also shown in weaning of mechanical ventilation (MV), particularly regarding acute exacerbation of COPD patients (Recommendation A). An improved quality of life in chronic respiratory failure and a longer survival in restrictive disorders has also been shown (Recommendation B) while its benefit in stable COPD patients is still controversial (Recommendation C). NIV should be performed according to pre-established standards. A revision of NIV related complications is performed and the cost-benefit comparison with invasive MV is also considered.

Key words: consensus, non-invasive ventilation, acute respiratory failure, chronic respiratory failure



OBJETIVOS DEL CONSENSO
· Detallar el fundamento fisiopatológico de la aplicación de la ventilación no invasiva (VNI).
· Establecer sus indicaciones en la insuficiencia respiratoria aguda y crónica de acuerdo a la evidencia disponible.
· Describir el equipamiento necesario para aplicar esta técnica.
· Definir estándares de cuidados para pacientes que reciben VNI.
· Analizar su relación costo/efectividad.
· Dar a conocer estas normas a fin de difundir el procedimiento a nivel nacional.
· Proveer las bases para organizar un registro nacional de datos para futuros estudios y auditorías.

METODOLOGÍA
Se llevó a cabo una reunión inicial en Buenos Aires, el 9 de Abril de 2003 en la cual participaron los Coordinadores de las Secciones de la AAMR y SATI involucradas en la organización del Consenso y los integrantes de un Cuerpo Editor designado al efecto, dividiéndose el tema en capítulos integrados por miembros con particular dedicación al mismo. Cada grupo interactuó por vía electrónica elaborándose un texto escrito por cada capítulo. La evidencia disponible en la literatura fue clasificada según Sackett1. Los escritos fueron girados al Cuerpo Editor a fin de su eventual sugerencia de complementos o modificaciones, uniformar la redacción y elaborar un borrador único. Los textos fueron luego nuevamente revisados por cada capítulo siendo posteriormente “cruzados” a los restantes grupos para sugerir adiciones o formular observaciones. Una vez recibidas, el Cuerpo Editor compaginó un texto final el cual fue presentado en el Congreso de la AAMR en Octubre 2004 para su discusión por la audiencia y por un invitado especial, el Dr. Antonio Anzueto, incorporándose las sugerencias recibidas en el manuscrito final.
La VNI es una forma de asistencia mecánica respiratoria que permite proveer soporte ventilatorio a inspiraciones habitualmente iniciadas por el paciente sin necesidad de intubación endotraqueal o traqueostomía.
Este Consenso se refiere esencialmente a la VNI a presión positiva, ejercida como presión positiva inspiratoria (presión positiva en la vía aérea durante la fase inspiratoria acompañada o no de presión positiva espiratoria). En algunas instancias, el soporte ventilatorio es provisto como presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), en la cual la presión positiva se mantiene constante en ambas fases del ciclo respiratorio.
Antecedentes
Los inicios de la ventilación mecánica no invasiva datan de la segunda mitad del siglo XIX2 con la introducción de los llamados respiradores corporales. El más utilizado fue el “pulmotor” o “pulmón de acero”. Posteriormente fueron diseñados otros respiradores corporales fijos, como la cama oscilante, o portátiles, como la coraza y el cinturón neumático conocido como “pneumobelt”.
En la década del ‘30, Barach realiza la primera publicación sobre la utilidad de la CPAP aplicándola mediante una máscara facial en el tratamiento del edema agudo de pulmón2. Casi 30 años después se describe la VNI a presión positiva suministrada por piezas bucales o máscaras faciales a pacientes con insuficiencia respiratoria crónica3. Sin embargo, esta técnica no tuvo entonces amplia aceptación, quizás por la carencia de máscaras y equipos adecuados para su utilización masiva.
A mediados del siglo XX, luego de la epidemia de poliomielitis en Copenhague, se reconoce la mayor eficiencia y ventajas de la ventilación con presión positiva aplicada mediante intubación endotraqueal o traqueotomía para asistir a pacientes con insuficiencia respiratoria aguda4. Comienza entonces la producción continuada de respiradores para ventilación invasiva, quedando relegada la VNI sólo para ciertos pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.
Recién a principios de la década del ´80 se reinicia la aplicación de VNI con la introducción de la CPAP nasal para el tratamiento del síndrome de apnea obstructiva del sueño5. Estudios subsiguientes demostraron la efectividad de esta técnica en la insuficiencia respiratoria crónica y, más recientemente, en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda de diferentes etiologías6.

CAPITULO 1. FUNDAMENTOS FISIOPATOLÓGICOS
Las técnicas de asistencia ventilatoria mecánica parcial están destinadas a pacientes que conservan la actividad del centro respiratorio, pero que son incapaces de mantener una ventilación espontánea, adecuada a sus demandas metabólicas. Conocer los mecanismos que puedan alterar el funcionamiento del sistema neuromuscular (NM) y la carga contra la cual se deben contraer los músculos inspiratorios (MI), es de utilidad para programar correctamente los parámetros del respirador.
La presión que deben generar los MI (Pmi) para ingresar un determinado volumen corriente (VT), está en relación directa con el (VT), la elastancia tóraco-pulmonar (E), el flujo aéreo (FA), la resistencia de la vía aérea (RVA) y la Auto-PEEP o PEEP intrínseca y puede ser expresada por la siguiente ecuación:
Pmi = (E x VT) + (RVA x FA) + Auto-PEEP
(Componente NM) (Componente de carga)
La correcta aplicación de técnicas de VNI a presión positiva (VNIPP) disminuye el trabajo de los MI.
Pmi + VNIPP = (E x VT) + (RVA x FA) + Auto-PEEP
Por lo tanto, es posible separar los dos componentes de la ecuación en:
1. Componente Neuromuscular
2. Carga contra la cual se deben contraer los MI
1. Componente Neuromuscular
Se deben analizar dos partes bien diferenciadas. Una de ellas es la generación y conducción del estímulo, y la otra es la relacionada con las condiciones del músculo.
a - Alteraciones de la generación y conducción del estímulo:
El centro respiratorio puede ser evaluado a través de la caída de la presión en los primeros 100 mseg del comienzo de una inspiración con la vía aérea ocluida (P0.1). El aumento de la P0.1 basal está en relación con los estímulos que le llegan al centro respiratorio desde los receptores químicos, musculares y parenquimatosos.
Su valor en sujetos normales es de 0.93 ± 0.48 (DS) cm H2O. Valores supranormales de P0.1 y la incapacidad de aumentar la P0.1 ante aumentos de la PaCO2 se han asociado a incapacidad para desconexión de asistencia respiratoria mecánica (ARM).
b - Alteraciones musculares:
La generación de la fuerza muscular depende de:
a) La relación tensión/longitud que puede estar afectada por el volumen pulmonar y por lo tanto se modificará en todos los casos de hiperinflación dinámica (HDI)
b) El aporte de oxígeno, que está reducido en todos los casos de bajo volumen minuto cardíaco, disminución de la saturación de O2 y de la hemoglobina.
c) Alteraciones electrolíticas (calcio, fósforo, magnesio, sodio, potasio, etc.).
d) El estado nutricional, que afecta directamente la composición de las miofibrillas y se ve comprometido en todos los pacientes críticamente enfermos con deterioro del estado nutricional.
e) Patología propia del músculo.
Las pruebas que evalúan la eficiencia muscular son básicamente de 2 tipos:
A- Pruebas de fuerza:
- Presión inspiratoria máxima (PiMax)
- Presión expiratoria máxima (PeMax)
Estas pruebas evalúan globalmente la presión que generan los músculos respiratorios. La PiMax es la capacidad máxima del sistema inspiratorio para generar presión negativa. La PeMax se relaciona con la capacidad de toser y eliminar secreciones, y puede ser de mayor importancia que el valor de la PiMax en pacientes con enfermedades neuromusculares.
B- Pruebas de resistencia7: Son pruebas que requieren equipamiento de cierto costo y presentan numerosos problemas técnicos que dificultan su aplicación rutinaria en el ámbito de la terapia intensiva.
- TTdi (índice de tensión-tiempo diafragmático) = Ti/Ttot x Pdi/PdiMax
- Producto de presión/tiempo
- Análisis derivado de electromiograma (ej. índice Hi/Lo o más recientemente la frecuencia centroide del electromiograma)
- Tiempo de relajación muscular
La capacidad de resistencia de los músculos inspiratorios depende del patrón respiratorio y de la fuerza muscular, así como de la intensidad y duración de la contracción.
De esta manera puede decirse que los elementos que afectan la resistencia de los músculos inspiratorios son:
a- La fuerza muscular
b- El volumen pulmonar y la longitud de los músculos inspiratorios
c- La velocidad de flujo inspiratorio y la velocidad de acortamiento de los músculos inspiratorios
Si se considera una relación tiempo inspiratorio/tiempo total (Ti/Ttot) constante, se puede utilizar, para predecir fatiga de los MI, una relación mayor del 40 % entre la presión media (no la presión pico) desarrollada en cada respiración y la presión máxima que puede ser desarrollada por los MI.
Pmi / PiMax ³ 40 % = fatiga músculos respiratorios (FMR)
Donde Pmi está en relación con la carga inspiratoria y la PiMax con la capacidad del sistema para generar presión.
Los pacientes con EPOC e hipercapnia presentan un patrón de respiración rápido y superficial (Ti corto y VT pequeño). De esa manera logran disminuir la Pmi de cada ciclo respiratorio y se alejan del umbral de fatiga. El precio que se paga es el aumento del VD/VT y la disminución de la ventilación alveolar, con el consiguiente aumento de la PaCO2.
En los pacientes con patología NM, el umbral de la carga inspiratoria para generar FMR es bajo debido a la disminución de la capacidad que tienen los MI para generar presión. Cuando la capacidad vital de estos pacientes disminuye a menos de 15 ml/kg, se les debe proveer soporte ventilatorio (preferentemente con un respirador volumétrico).
2. Carga contra la cual se deben contraer los MI.
La presión esofágica (Pes) es mayor (más negativa) cuando mayor es la resistencia pulmonar total (RPT)8.
La RPT se puede dividir en:
- Carga elástica umbral (CEU), secundaria al auto-PEEP, PEEP intrínseca (PEEPi) o PEEP oculta.
- Resistencia de la vía aérea.
- Elastancia tóraco-pulmonar
Auto-PEEP
Es la presión que se genera por el volumen alveolar atrapado (VAA) al final de la espiración y la compliance pulmonar (auto-PEEP = VAA/C). El VAA a su vez, se relaciona con el tiempo espiratorio (Te) y la constante de tiempo espiratorio.
La auto-PEEP impone una carga elástica umbral que deben vencer los MI para que pueda ingresar aire (o una mezcla gaseosa) a los pulmones. El aumento de la CEU incrementa el consumo de oxígeno de los MI, diminuye su eficiencia y causa disnea.
La fiebre y otros estados de hipermetabolismo, la ansiedad, el miedo, el dolor, al aumentar la FR y acortar el Te, predisponen a un mayor atrapamiento aéreo.
La forma clásica de medir la auto-PEEP requiere un paciente sedado y relajado, con un Te prolongado, permitiendo que se igualen las presiones dentro de la vía aérea (Auto-PEEP estática). En los pacientes despiertos y que no están intubados, se puede asumir la Auto-PEEP como la disminución de la presión esofágica que generan los MI antes del inicio del flujo en la vía aérea (Auto-PEEP dinámica).
El agregado de CPAP o EPAP permite contrarrestar dicha CEU evitando la FMR, mejorando la eficiencia de los MI y por lo tanto la ventilación alveolar9,10.
Resistencia de la Vía Aérea
Es un parámetro calculado. Se obtiene al relacionar la diferencia de presión entre dos puntos y el flujo de aire, (P1-P2) / VT/t (unidades en cm H2O/litro/segundo), donde P1 es la presión máxima desarrollada, P2 es la presión meseta o a flujo cero y el VT /Ti es el flujo medio inspiratorio.
El Ti se relaciona en forma inversamente proporcional con la P1. Los pacientes con EPOC al tener Ti cortos necesitan desarrollar grandes presiones, por encima de la PEEPi, para lograr un VT determinado.
Los diferentes modos de VNI a presión positiva ayudan a los MI al asumir parte del trabajo respiratorio. La posibilidad que tienen los equipos de ventilación de utilizar altos flujos iniciales (“rise time”) permite compensar el elevado flujo pico inicial de estos pacientes, suministrando niveles similares o aún levemente mayores al requerido por ellos.
Elastancia tóraco-pulmonar
Es un parámetro medido. Relaciona el cambio de presión por cambio de volumen a flujo cero, es decir en condiciones estáticas. Se usa para describir las propiedades elásticas del sistema respiratorio (Esr). La complacencia (“compliance”) es la inversa de la elastancia.
Una de las aplicaciones más difundidas entre los médicos es la curva presión-volumen (P-V) tóraco-pulmonar, la cual define una pendiente, un punto de inflexión inferior y un punto de inflexión superior. Los pacientes con una pendiente desplazada hacia la derecha (p.ej. insuficiencia cardíaca congestiva, injuria pulmonar aguda), necesitan más presión para distender el sistema respiratorio. El agregado de CPAP permite reclutar alvéolos, mejorando el intercambio gaseoso, y cambiar la pendiente de la curva P-V hacia la izquierda, disminuyendo el trabajo de los MI. Los pacientes con una curva hacia la izquierda (ej: enfisema pulmonar) presentan una pérdida de Esr, favoreciendo la HDI y la Auto-PEEP.

CAPÍTULO 2. EQUIPAMIENTO
Respiradores Corporales
A presión negativa: Aplican presión negativa intermitente sobre tórax y abdomen, aumentando la presión transpulmonar permitiendo insuflar los pulmones siendo la espiración pasiva. La eficiencia ventilatoria depende de la distensibilidad tóraco-abdominal y de la superficie donde se aplica la presión negativa.
El pulmotor es el más eficiente y confortable, pero es voluminoso y con difícil acceso al paciente. El poncho y la coraza son transportables. El pulmotor y el poncho sólo pueden utilizarse en posición supina, mientras que la coraza permite, además, la posición sentada.
A presión positiva: El cinturón neumático ejerce presión positiva abdominal intermitente. En la cama oscilante el paciente bascula 12-14 veces por minuto. Ambos generan ventilación por desplazamiento visceral abdominal.
Debido a la debilidad de la musculatura laríngea e hipofaríngea y ausencia en la sincronización con la respiración del paciente los respiradores corporales pueden, en ocasiones, causar apneas obstructivas y desaturación durante el sueño. Los respiradores corporales tienen aplicaciones limitadas, pero pueden resultar útiles en pacientes seleccionados con IRA hipercápnica, clínicamente estables, debida a enfermedades restrictivas de la caja torácica (cifoescoliosis, post-toracoplastia) o enfermedades neuromusculares progresivas (post-polio, miopatías)6,11.
Respiradores a presión positiva para la aplicación de VNI
En al actualidad la VNI a presión positiva se realiza habitualmente mediante respiradores convencionales (RC) o equipos portátiles de flujo continuo con CPAP o con dos niveles de presión (binivelados) (RPBN o BiPAP®), los cuales permiten aplicar presión positiva en la vía aérea inspiratoria (IPAP) y espiratoria (EPAP).
Un estudio reciente evaluó 22 diferentes equipos demostrando que los RPBN tienen una sensibilidad inspiratoria y flujo inicial superior a los respiradores microprocesados de primera generación y similar a los actuales de tercera generación12. Los RC alcanzan mayor presión inspiratoria (@70 cm H2O) la cual, en general, no es afectada por el agregado de PEEP. Los equipos portátiles poseen menor rango de presión inspiratoria (@40 cm H2O) y las modificaciones de la EPAP afectan el nivel de soporte ventilatorio.
Los RPBN poseen sistemas que permiten mejorar la sincronía de ciclado espiratorio en presencia de pérdidas aéreas, compensando el volumen perdido y estabilizando la sensibilidad del “disparo”13. Los RC no fueron inicialmente diseñados para ventilar con pérdidas que reducen la ventilación y provocan autodisparo, sin embargo, algunos ventiladores de última generación ya cuentan con sistemas de compensación de fugas. Por otro lado, los RC actuales mejoran la sincronía modificando el criterio de fin de inspiración en modo de ventilación con presión de soporte (PSV)14.
La dificultad para modificar y cuantificar la FIO2 y la carencia de gráficos son limitaciones habituales de los RPBN. Esto se ha solucionado en los equipos de última generación si bien su costo es mucho mayor. Asimismo, los RC poseen alarmas múltiples y baterías, elementos de seguridad que suelen ser mínimos o inexistentes en los equipos portátiles.
En resumen, la elección del respirador para la administración de VNI dependerá de la variedad y características particulares de los equipos disponibles, del tipo de paciente, el ámbito en que se aplique y la experiencia del operador.
Modos Ventilatorios utlizados en VNI
En la IRA no se han demostrado diferencias en parámetros clínicos, gases en sangre arterial y trabajo respiratorio en pacientes ventilados en modos controlados por volumen (VCV) comparados con aquellos controlados por presión (PCV). Sin embargo, la mayor sincronía y confort se obtuvo fundamentalmente utilizando PSV14-16.
En la insuficiencia respiratoria crónica, se ha encontrado mejoría en los gases en sangre en pacientes en quienes se cambió de PCV a VCV. Sin embargo, a pesar que el 30% empeoró al utilizar ventilación por presión, esta modalidad fue la preferida por los pacientes para el uso prolongado por razones de confort17,18.
Para optimizar la sincronía paciente-ventilador en VNI19-26, se han desarrollado nuevas modalidades ventilatorias, entre ellas la Ventilación Proporcional Asistida (PAV). Se demostró mayor sincronía paciente ventilador en EPOC descompensados 21-23, sin observarse cambios en la gasometría, evolución clínica y tiempo de estadía en UTI comparado con PSV .Existe hasta hoy discrepancia en la aplicación de PAV en pacientes hipercápnicos crónicos estables24,25.
Interfases
Se denominan interfases a aquellos dispositivos que conectan el paciente al respirador. En el caso de VNI, las máscaras son las interfases de preferencia. Las mismas pueden ser:
1) Máscaras nasales: permiten hablar, expectorar y comer, pero la ventilación puede dificultarse por pérdidas o aumento de la resistencia nasal. Las almohadillas nasales son una alternativa para los pacientes con lesiones del puente de la nariz, estando preferentemente indicadas en enfermos crónicos domiciliarios.
2) Máscaras oro-nasales: permiten mejor ventilación al evitar las pérdidas por boca, pero tienen más espacio muerto y pueden causar claustrofobia y lesiones cutáneas.
3) Piezas bucales: de poco uso, habitualmente indicadas en pacientes con patología neuromuscular y, preferentemente, con modalidad ventilatoria volumétrica.
4) Máscara facial total: es de reciente aparición en el mercado. En el momento actual su indicación se restringe a aquellos pacientes con IRA y escasa tolerancia a otras interfases. Tiene a su favor ser de tamaño único, no provocar lesiones por decúbito en la cara y proveer mayor confort, favoreciendo una mejor eliminación de CO227 a pesar de tener mayor espacio muerto.
5) Casco: también de reciente aparición, se basa en un sistema que cubre toda la cabeza con un manguito de cierre inferior a la altura del cuello del paciente y fijación axilar bilateral. Presenta como ventajas, además de no poseer puntos de contacto facial, puertos de entrada para sonda nasogástrica y catéteres varios.
Dado su elevado espacio muerto, es necesario un flujo mínimo de 40 lpm para disminuir el efecto de reinhalación y el trabajo respiratorio, en modalidad PSV, los cuales son mayores comparados con la máscara facial28,29.
Pocos estudios han comparado la eficacia de las máscaras nasales y oronasales. Se ha demostrado en pacientes hipercápnicos crónicos estables mejor tolerancia con la máscara nasal que con la oronasal, aunque menor efectividad para disminuir la PaCO230. Por otro lado, en pacientes agudos, la mejoría de la ventilación y la necesidad de intubación fueron similares utilizando tanto máscaras nasales u oronasales, aunque se registró mayor intolerancia con la nasal31. De acuerdo a estos hallazgos, se sugiere utilizar inicialmente en pacientes agudos máscaras oronasales o faciales totales, cambiando a máscara nasal al mejorar su estado. En el paciente crónico se podrían utilizar indistintamente ambos tipos de máscaras32,33.
Es importante la elección del tipo y tamaño correcto de máscara. Para su sujeción se utilizan arneses diseñados para obtener un apoyo firme sin excesiva presión. La falla en el ajuste o en la selección de la máscara puede causar pérdidas de aire con irritación ocular, asincronía paciente-ventilador, o ulceración de la piel por excesiva presión. Para disminuir estas complicaciones se han diseñado distintos accesorios [espaciadores y sellos de gel siliconado para las nasales, pequeñas aletas (“flaps”) para las oro-faciales].
En la mayoría de los equipos de flujo continuo con tubuladura única, la espiración se produce por un orificio proximal al paciente (salida espiratoria). Teniendo en cuenta que no es una válvula espiratoria se puede generar reinhalación de CO2. Para evitarlo pueden utilizarse niveles de EPAP hasta 6 u 8 cm H2O, un orificio espiratorio adicional o una válvula antireinhalación34.
Complementos: Humidificación, Adición de Oxigeno, Aerosolterapia
Al respetarse la vía aérea anatómica, los requerimientos de humidificación dependen de las necesidades del paciente. Es necesario considerar situaciones como enfermedades de la mucosa, desviaciones del tabique o medicación que produzca sequedad en el epitelio nasal35. Se deberá utilizar un humidificador recomendado por el fabricante del equipo, manteniéndolo siempre en un nivel inferior al generador de flujo para evitar el ingreso accidental de agua al mismo. No se aconseja el uso de intercambiadores de calor y humedad (“nariz artificial”) ya que pueden afectar el funcionamiento de los equipos de flujo continuo36.
En los equipos de flujo continuo que carecen de mezclador de O2, la FIO2 varía según el volumen inspirado, nivel de presión, ubicación en la interfase y flujo de O2 agregado37. Manteniendo estos factores estables se obtiene una mayor concentración de oxígeno ubicando su ingreso entre el orificio de fuga espiratoria (“whisper swivel”) y la tubuladura.
En pacientes estables, es posible la aerosolterapia por medio de nebulizaciones suspendiendo transitoriamente la VNI. En pacientes agudos, puede realizarse con un nebulizador colocado en serie en el circuito con una máscara facial ya que con la nasal podría reducirse el depósito pulmonar de la droga. En los equipos de flujo continuo, es conveniente colocar el nebulizador entre la conexión al paciente y el orificio de fuga espiratorio. Se puede obtener el mayor porcentaje de depósito del fármaco utilizando niveles altos de IPAP y bajos de EPAP38.
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