La discusión sobre el diagnóstico Social Work in Mental Health field The argument about diagnosis



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Trabajo Social en el campo de la Salud Mental1

La discusión sobre el diagnóstico
Social Work in Mental Health field

The argument about diagnosis
Rubens R. Méndez2, Damian A. Wraage3, María Ana Costa4,

Resúmen:

Afirmamos que nuestra participación en el campo de la Salud Mental no es por una generosa invitación de otras disciplinas, en este caso la psiquiatría, sino por la necesidad que el campo tiene de integrar lo que el trabajo social “sabe hacer”.

El lugar donde se forma el objeto –locura- es un lugar donde se conjugan procesos económico–sociales (la sociedad del trabajo, la lucha contra los no proletarios), reglamentaciones institucionales (necesidad del encierro del otro, del diferente), resoluciones judiciales (penalización de la pobreza y las familias llamadas disfuncionales), disposiciones administrativas (control de la población), estudios sobre el comportamiento (gnoseología sobre la enfermedad mental, DSM); que constituyen la red de emergencia que da como resultado la aparición de ese objeto. Es decir, que el objeto del campo no es producto del desenvolvimiento de una disciplina, la psiquiatría, sino de “la formación de ciertos y determinado dominios de saber a partir de relaciones de fuerza y relaciones políticas en la sociedad” (Foucault, M. 2003) en las cuales el Trabajo Social también participa.

En cualquier actividad científica grupal institucionalizada, el diagnóstico se funcionaliza como una base comunicacional entre sus miembros, y en esta discusión el Trabajo Social tiene algo que decir.


Abstract:
We affirm that our participation in Mental Health field, does not exist by a generous invitation of other disciplines, in this case psychiatry; but does exist because the field needs to integrate what social work “knows to do”.

The place where “madness” concept is made, is a place where conjugate: social-economic proceses (work society, fight against no-proletariat), institutional rules (need to confine the other, the “different”), justice resolutions (penalty of poverty and “unfunctional” families), administrative disposals (control of population), studies about behavior (gnoseology of mental illness, DSM); which compose an emergency net that results in that object. So the field object doesn´t turn up from the development of a discipline, psychiatry, but from “the creation of singular ways of dominion among knowledge, from force relations and political relations in society” (Foucault, M. 2003), where social work also participates.

To every scientific or institutional activity, diagnosis turns up based on communication among its members, and in this argument social work has something to say.
Palabras claves:

Trabajo social – salud mental - régimen de verdad – diagnóstico clínico – diagnóstico social.


Sumario:
1. Introducción

2. Desarrollo

3. La cuestión

4. Conclusión

5. Bibliografía

1. Introducción
La intervención social en el campo de la Salud Mental fue uno de las primeras prácticas que realizó el Trabajo Social desde sus orígenes ya que como planteaba Mary Richmond en Social Diagnosis (1917: 434) “…la insanía y la debilidad mental, nos llevan más lejos aún de lo que nos lleva el alcoholismo, a internarnos en el territorio en el cual los datos médicos y los sociales no se pueden separar tácitamente”.

Los trabajadores sociales estamos cotidianamente vinculados con las personas con padecimiento mental precisamente en el ámbito donde se dialoga y se discute sobre la experiencia que ellos hacen, que ellos tienen, de su propia existencia. Esto nos pone dentro de la discusión sobre las capacidades que poseen las personas con padecimiento mental, o deberíamos decir, las capacidades que tienen, aún con padecimiento mental. Y este lugar no es cualquier lugar, ya que es el lugar donde la persona trata de afrontar la realidad de significar al mundo, su presente y sus obras. Donde más allá de tomarla a esta realidad desde una forma limitada o incompleta, es la forma que esta persona utiliza para comunicarse con el mundo y para comunicar -al mundo-, lo que esa persona es, proyecta y hace (Mendez, R. 2006).



Baudrillard adelantaba que en esta era el sistema se reproducía a través de la imposición de un código que era el que establecía una “estrategia hecha de distinciones, separaciones, discriminaciones, oposiciones estructurales y jerarquizadas” (Baudrillard, 1984) que “licenciaba categorías enteras de la sociedad”. Por ello expresaba que la lucha no se basaba solamente por la apropiación de la plusvalía, sino en las formas que toma el código que se nos impone. Sin duda si esta forma de comprensión se propone para toda la sociedad, entenderemos que el impacto es mucho más concreto en el segmento poblacional que padece alguna discapacidad.

En forma pertinaz y obstinada la sociedad sigue presentando actores que una y otra vez reclaman una parte impensada y no consensuada previamente de participación, de existencia, en lo ya instituido como lo común. Actores colectivos que establecen una disrupción en el paisaje social, que proponen la distorsión; en este caso las personas o los grupos que trabajan en la discapacidad son parte de esta dramatización. Estas personas o grupos con su aparición preguntan al Estado si la condición de desocupados los priva de la condición de ciudadanía. Si el Estado tiene como necesidad la existencia de personas con discapacidad. Si las condiciones de igualdad que da la ciudadanía existen realmente para las personas con discapacidad. Si el derecho de las personas con discapacidad es el mismo derecho que tienen los ciudadanos que no lo son. En resumen: las personas con discapacidad o los grupos que trabajan en la discapacidad traen el litigio de la diferencia en la inscripción ante la ley, mostrando que existen grandes espacios donde la desigualdad es la ley. De esta manera lo que estos movimientos sociales traen a la superficie social, es el hecho de que existen grandes sectores poblacionales para los cuales es difícil comprometerse o cumplir con lo que las instituciones o el marco legal les impone, si se sienten cotidianamente fuera de ese marco legal; o lo que es peor, si creen que ese marco legal les produce mayor sufrimiento.

Sobre estas cuestiones Roberto Gargarella (2005) como hombre del derecho, ofrece algunas consideraciones. Si bien el autor trabaja sobre el horizonte de la pobreza que castiga a grandes sectores poblacionales y por ello trata de construir una grilla de comprensión sobre la posibilidad legítima, que esos sectores tienen para plantear la resistencia al derecho. En nuestro caso nos parece importante explorar otro concepto que propone Gargarella y que es el de “alienación legal”. Para el autor, la falta del cumplimiento de derechos humanos básicos por parte de la autoridad Estatal o de las instituciones que lo componen, significa la instauración para amplios sectores de la población de una alienación legal; que a su vez habilita a estos sectores para resistir al derecho. Sin embargo, cuando el autor comienza a profundizar el concepto de alienación legal, nos dice que elige el termino alineación para rescatar el hecho de que esos sectores sociales “viven” a las normas como extrañas a ellos, porque las sufren o son afectados por su aplicación y porque fueron ajenos a su formulación. Es decir, que en este último párrafo, Gargarella parece reconocer que no es la alienación legal, solo la falta o la inexistencia de un adecuado marco legal que proteja a estos sectores; sino que también es alienación en tanto y en cuanto esos sectores son víctimas de la existencia de “normas ajenas” a ellos.

Entonces, la pregunta es: ¿hay segmentos de nuestra población que están privados de un adecuado marco legal que los proteja y por ello están expuestos a la violencia, o en realidad esos sectores sufren un marco legal, que es aquel que los violenta?

Es Giorgio Agamben (2007) cuando expresa su concepto de “estado de excepción” el que pone bajo la lupa el tema de los momentos en los cuales se suspende el derecho, pero precisamente, para garantizar su existencia y su permanencia. Para el autor este estado que debería ser provisorio, se ha convertido a través del siglo XX en la forma permanente y “paradigmática” de gobierno. Las democracias se han vuelto más dependientes de lo que sus “ejecutivos” deciden y menos parlamentarias (en nuestro país esto se puede ver claramente en la utilización de los denominados “superpoderes” que quedan librados a la discrecionalidad del Poder Ejecutivo). En este sentido, Agamben expresa que no es la confusión de los poderes lo que le interesa sobre el estado de excepción, sino “el aislamiento de la “fuerza-de-ley”, de la ley. Él define un “estado de la ley” en el cual, por un lado, la norma está vigente pero no se aplica (no tiene “fuerza”) y, por otro, actos que no tienen valor de ley adquieren la “fuerza” (en el caso de la discapacidad en su conjunto, es cotidiana la observación de la “no aplicación de la ley”, muchas veces por la “aplicación” de reglamentos u normas menores que sí tienen “fuerza de ley”).

A esta discusión se suma Judith Butler, específicamente en sus obras: Vida precaria. El poder del duelo y la violencia. (2006) y ¿Quién le canta al Estado-Nación? Lenguaje, política, pertenencia. (2009), cuando expone sus dudas sobre algunas cuestiones que plantea Hannah Arendt en La Condición Humana (1998). Específicamente cuando Arendt establece que la política se define como una actividad que se desarrolla en la esfera pública según el modelo de la ciudad-estado griega, dejando fuera de la política a quienes estaban en el campo de lo privado y que a su vez se encargaban de la reproducción de la vida material de la comunidad (mujeres, niños, esclavos y los privados de derecho [como las personas con discapacidad]). Butler, si bien plantea su desacuerdo, considera que esta visión que significa la exclusión de la política de todos aquellos que por su edad, género, raza, nacionalidad y estatus laboral [también personas con discapacidad, agregamos nosotros] que se los descalifica para la ciudadanía, se reactualiza en los Estados modernos. Sin embargo, el giro que da la autora, está dado en el hecho por el cual para ella, al mismo momento en que se los descalifica, se los “califica activamente para convertirse en “sin-estado”. Es decir; es el mismo momento el que los priva de la ciudadanía y el que los “dota de un estatus y se los prepara para ser desposeídos y desplazados.”

Esta desposesión es una actividad política del Estado por la cual a grupos enteros de la población se los desafilia del marco jurídico, pero integrándolos a otras relaciones de poder, por ejemplo las provistas por la forma de intervención en salud mental.

Sabemos que el Estado no agota su poder en el ejercicio del derecho, y es por ello que tiene la posibilidad de suspender ese marco jurídico a favor de la instauración de un conjunto de normas administrativas que refuerzan su poder soberano, como lo es en la detención involuntaria por averiguación de antecedentes, la hospitalización involuntaria, los llamados códigos de convivencia o edictos y también en el caso de las Políticas Sociales.

El marco jurídico de nuestro país establece un número de derechos humanos a gozar por parte de todos los ciudadanos de la Nación. Sin embargo, las Políticas Sociales que ese Estado crea, para en teoría, lograr la satisfacción de esos derechos humanos, son un conjunto de normas que en forma arbitraria y completamente discrecionales son ejercidas por funcionarios que utilizan una resolución ejecutiva, con fuerza de ley, por sobre la ley; que de esta manera queda momentáneamente suspendida (existen innumerables ejemplos como el de los derechos laborales o la obligación del cupo laboral para personas con discapacidad, la falta de eximición de impuestos y tasas a organizaciones de personas con discapacidad, la utilización del derecho a una pensión para clasificar la discapacidad, la falta de recursos económicos por la “doble imposición”, etc.).

La Política Social que es vivida por los sectores sociales como ausente o insuficiente para cubrir sus derechos mínimos, y por ello se vive como alienante; en realidad es un instrumento que crea personas en estado de privación. Es una herramienta por la cual se establece todo un entramado de normas y disposiciones sobre los sectores más desfavorecidos, que significan una saturación de poder, sobre ellos.

En la mayoría de los casos de los sectores sociales que ingresan en el campo de las Políticas Sociales, se asiste a un vasto despliegue de intervención del poder público sobre la organización privada de esos sectores sostenida en innumerables instituciones. Son las instituciones locales las que determinan cuales comportamientos son los adecuados, cuales son las formas aceptadas de asociatividad, cuales son las formas de dar la lucha política; de cómo llevar adelante los vínculos, en definitiva; establecen como debe ser una vida social para ser reconocida dentro del marco jurídico. Es por ello que el denominado Ingreso Universal a la Niñez no es universal, que la posibilidad de acceso a una pensión graciable para las personas con discapacidad, no es para todos los discapacitados; que el pase gratuito de transporte público para personas con discapacidad no se puede utilizar como tal; que los planes de vivienda para personas sin vivienda, no son utilizados por personas sin vivienda. Porque desde las instituciones capilares de la administración del Estado, se crean y ejecutan disposiciones que deben ser cumplidas por los “supuestos beneficiarios de la ley”, a punto tal que suspenden la aplicación efectiva de la ley.

Es un capítulo de nuestra investigación la realización de diferentes triangulaciones entre el “estado de excepción”, la “saturación de poder” y la “gubernamentalidad”; para ver hasta donde los métodos de desafiliación de sectores de la población; no son en realidad métodos de afiliación a una condición previamente asignada. En esto también tomaremos los aportes de Ranciere (1996) sobre la distribución de las identidades, de los lugares y de las funciones en la sociedad.

En este marco de interpretación sobre la eficacia y existencia de la norma, es que tomamos a La Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas, e incorporada a nuestro ordenamiento jurídico en mayo de 2008, a través de la Ley Nacional 26.378.

La Convención mencionada plantea un cambio de paradigma en lo que atañe a la consideración de los derechos de las personas con discapacidad, quienes dejan de ser vistas como “objeto de políticas” para pasar a ser consideradas “sujetos de derecho”. El cambio de paradigma mencionado se plasma profundamente en la materia capacidad jurídica, a través del artículo 12 de la mencionada Convención, que reemplaza el modelo de “sustitución en la toma de decisiones” por un modelo de “apoyo en la toma de decisiones”. Este cambio conceptual y legal tiene importantes repercusiones prácticas en la intervención social del trabajador social.

La Convención no crea nuevos derechos, sino que establece las garantías para que las personas con discapacidad puedan gozarlos y ejercerlos en igualdad de condiciones que las demás personas. A dichos fines, podría decirse que las dos columnas vertebrales que impregnan este Tratado son los principios de igualdad y de autonomía. Ambos principios aparecen reconocidos como principios, valores y derechos específicos, y se encuentran plasmados de manera muy especial en el artículo 12 sobre capacidad jurídica.

El mencionado artículo 12 no solo reconoce que las personas con discapacidad gozan de capacidad jurídica en igualdad de condiciones que las demás personas, sino que establece que los Estados deben garantizar ciertas medidas de apoyo a quienes lo requieran, para el ejercicio de dicha capacidad jurídica. Estas medidas de apoyo estarán sujetas a unas salvaguardas adecuadas y efectivas, de conformidad con el derecho internacional de los derechos humanos.

Si bien hasta la fecha se han llevado adelante algunos estudios relativos a las implicancias de este cambio de paradigma desde el marco conceptual y jurídico en otros países, no existen investigaciones en nuestro país, o por lo menos no tienen la suficiente visibilización, que aborden desde un trabajo de campo, las implicancias derivadas en la intervención social concreta. Por ello, si bien el análisis de la Convención se realiza en los niveles denominados: legal, reglamentario y práctico. Nuestro estudio se llevará adelante en este último nivel.

Si analizamos muy esquemáticamente el proceso legal de interdicción de una persona con discapacidad mental que se encuentra vigente en nuestro país, podemos identificar claramente dos pilares. El primero es la deshumanización del sujeto que sobre la base de una etiqueta médica es considerada un ser incapaz de tomar decisiones. El segundo, y como consecuencia de lo anterior, es la cosificación del sujeto quien se convierte en objeto, al perder el absoluto control de su vida mediante la sustitución de su toma de decisiones, que queda en manos de otra persona –su representante- quien a partir de entonces debe decidir sobre cualquier aspecto del sujeto sustituido sin necesidad de consultarle o participarle de dichas decisiones. De este modo, aspectos fundamentales de las relaciones sociales intersubjetivas como el amor, el cariño, la confianza, la amistad, pasan a constituir aspectos irrelevantes al momento de considerar la dinámica entre el sujeto interdicto y su tutor.

El cambio de paradigma del artículo 12 arremete frontalmente contra el citado esquema legal vigente, exigiendo el establecimiento de un nuevo esquema donde la persona no puede ser privada del goce y ejercicio de sus derechos sobre la base de su discapacidad mental ni intelectual, e instituyendo para su protección, un sistema de intervención/red social (no únicamente individual) que le permita acceder a los apoyos necesarios para ejercer la toma de decisiones. Este sistema de apoyos requiere claramente de un marco de intervención social complejo y donde los aludidos aspectos de la relaciones intersubjetivas, como la relación de confianza y la promoción de la autonomía, cobran un protagonismo fundamental.

Precisamente la intervención social en palabras de Ruiz Ballesteros (2005a) es “un campo de conflicto, de lucha de intereses, de modelos de sociedad y usos de los recursos disponibles; en definitiva –aplicando las ideas de Laclau (1998)-, un contexto de expresión hegemónico en el que se da contenido identificador a la incompletud de la sociedad: un ámbito político en el que emerge el poder”. Sin embargo y, como fenómeno producido, la debemos comprender sin tender a su naturalización, aunque sea “un fenómeno tan excepcional como cotidiano. Tan presente que apenas se nombra, tan cercano que no se diferencia, tan central que apenas se vislumbra…” (Idem, pag. 205) pues, por más que no lo advirtamos, es un “dispositivo que se entromete en un espacio” (Carballeda 2005) “Es una forma de actuar que se asienta en una forma de conocer y en una posición social subsecuente, que la habilita” (Ruiz Ballesteros 2005b.)

La inteligibilidad de este escenario la configura y, se la “razona”, como un “fenómeno central y estratégico para la organización social” y se la enmarca en una enmarañada y compleja malla de relaciones de poder entre todas las personas, instituciones y colectivos que entablen relación entorno a ella, constituyéndose en “…un hecho multidimensional en el que entran en juego discursos, referentes organizacionales, profesionales, metodologías de intervención, instituciones, relaciones de poder” (Ruiz Ballesteros 2005ª) De tal manera que la intervención social se conforma como “un proceso de transformación que sólo puede ser entendido plenamente si se analiza –al menos- desde tres dimensiones simultáneamente: La cultural, como gran referente desde el que se organiza la vida social; los discursos como modelos posibles de sociedad y de relación de las culturas y; el poder, como forma en que se articulan culturas y discursos a través de la intervención social” (Ruiz Ballesteros 2005b).

El Trabajo Social utiliza la intervención social porque es donde se “articula lo macrosocial con lo micro en la singularidad de los padecimientos; así, en la medida que tengamos en cuenta esa articulación, ella es posible como constructora de acontecimiento, fundamentalmente haciendo ver aquello que permanece oculto, articulando lo que la crisis fragmentó, recreando nuevas formas de encuentro, de interpretación, donde la voz principal surge de la palabra del otro. De aquel sobre el que ejercemos y compartimos nuestra práctica en forma cotidiana” (Carballeda 2006). Una práctica que la entendemos como práctica política ya que desde los orígenes de la intervención existe una construcción discursiva del “otro”, ese “otro” al cual consideramos sujeto de nuestra intervención.

Lo que intentamos apuntar es que lo “social en términos de intervención remite, entonces, a la idea de conjuntos de dispositivos de asistencia y de seguros en función de mantener el orden y la cohesión de lo que denominamos sociedad” (Carballeda 2005). Pero también debemos tener presente que “la intervención nos recuerda que la palabra, la mirada y la escucha, conforman hoy una parte clave del desarrollo de ésta. Así, la intervención en lo social, en la medida que profundiza y da una dirección determinada al conocimiento que obtiene, tiene la oportunidad de transformarse en constructora de “acontecimientos”, haciendo visible aquello que la agenda pública muchas veces no incorpora o registra. Instalando nuevos territorios que rompen la dicotomía de lo particular – universal, generando un desplazamiento de sentidos, que conlleva una desarticulación posible de órdenes previamente constituidos” (Carballeda 2006).

Es por eso que planteamos con Fernández Soto (2007) que “se entiende que es necesario desde el campo profesional establecer, a partir de una reflexión crítica, estrategias profesionales adecuadas para responder a las problemáticas emergentes, visualizando los limites objetivos que se nos presentan como así también las posibilidades históricas de superación de una práctica restringida e inmediatista, reducida en el contexto del neoliberalismo a “administrar la crisis”, “focalizar a los pobres”, y “gestionar eficientemente recursos escasos”; para potenciar el fortalecimiento de una práctica de respeto y ampliación de las conquistas civilizatorias, basada en la lógica de la ciudadanía y los derechos sociales”.

En el proyecto que nos alienta queremos analizar como desde la intervención social, el Trabajo Social, visibiliza ese trabajo que las personas con padecimiento mental realizan sobre las condiciones económicas y sociales en las cuales están inmersas, sobre la libertad que poseen y sobre la invalidación de la cual son objeto. Trabajo que se suma a la construcción de la sociedad en la que viven, restituyendo la capacidad jurídica, la autonomía y la ciudadanía.
2. Desarrollo
El propósito de nuestra investigación, no es ambicionar como única medida viable (para la conquista de derechos sociales y civiles en la interdicción) la reforma del Código Civil solamente. Sino que analizar la Convención Internacional de los Derechos de las Personas con Discapacidad, como herramienta valiosa para la intervención social que realiza el trabajador social, desde la cual, es posible llevar a cabo acciones liberadoras que reposicionan al sujeto no como objeto de protección, sino como sujeto pleno de derechos, devolviéndole tal condición en el desarrollo de su autonomía, capacidad jurídica y ejercicio de ciudadanía.

A partir del análisis de la intervención social que realizamos en el campo de la salud mental, deducimos la necesidad de establecer tres proposiciones:


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