Informe de mayoria



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ASAMBLEA LEGISLATIVA DE LA

REPÚBLICA DE COSTA RICA


INFORME DE MAYORIA
COMISIÓN ESPECIAL QUE PROCEDA A: ANALIZAR LA CALIDAD DE SERVICIOS, COMPRA DE SERVICIOS PRIVADOS, UTILIZACIÓN DE RECURSOS DE LA CCSS, PARA LA ENSEÑANZA UNIVERSITARIA PRIVADA, MEDICAMENTOS Y PENSIONES


Expediente Nº 13.980

Juven Cambronero Castro


Manuel Larios Ugalde

PARTIDO LIBERACIÓN NACIONAL
Walter Muñoz Céspedes

PARTIDO INTEGRACIÓN NACIONAL

26 de abril de 2001


INTRODUCCIÓN
La salud es el producto del desarrollo de la sociedad y es uno de los principales componentes de la calidad de vida. Para el conjunto social es necesario tener la garantía de un sistema nacional de atención de la salud, mediante la legislación vigente y los mejores esfuerzos de las sucesivas administraciones encargadas de su gobierno, para que esta garantía se mantenga como una realidad sostenible.

Tanto la Constitución Política de la República de Costa Rica como la Declaración Universal de los Derechos Humanos, establecen como un derecho fundamental del ciudadano la salud.

Desde hace muchos años nuestro país escogió la Seguridad Social como el modelo de organización política, económica y técnica para garantizar ese derecho a toda la población.

En 1924, nuestro país crea su primera institución al establecer el Banco de Seguros como una actividad estatal, para proteger a su población laborante, al crear el seguro de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales, el que se desarrolla en forma continua hasta la universalización de su cobertura, en 1981.

La Constitución Política le encomendó a la Caja Costarricense de Seguro Social la responsabilidad del régimen de Enfermedad y Maternidad, hoy llamado de Salud, y del régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, que también se le reconoce como de seguridad económica.

También fue creado el régimen de Servicios Sociales, que lo prestan varias instituciones con financiamiento común proporcionado por el Fondo de Asignaciones Familiares, el Instituto Mixto de Ayuda Social y el Patronato Nacional de la Infancia.

En 1941, es creada la Caja Costarricense de Seguro Social para cubrir a los trabajadores asalariados con el régimen de Enfermedad y Maternidad en forma inmediata y deja en suspenso la aplicación del régimen de Invalidez, Vejez y Muerte, por la difícil situación económica provocada por la Segunda Guerra Mundial. En 1947, al llegar la paz y restablecerse el comercio internacional, se inicia lo incorporación voluntaria a este régimen, que se haría obligatoria a partir de 1970.

La cobertura del régimen de Enfermedad y Maternidad fue lento inicialmente, pero al normalizarse la economía, su extensión se acelera, especialmente al área rural. En 1954, se inicia la incorporación a este régimen de la esposa o compañera, de los hijos menores de 12 años y de los padres del asegurado. Esta extensión familiar fue de excepción en los seguros sociales latinoamericanos y fue inclusive más extraordinaria porque se inició a sólo 13 años de la fundación del régimen.

La CCSS nació limitada en su cobertura con el fin de que fuera aceptada por todos los grupos de resistencia. Sólo los trabajadores con salario menor a 400 colones mensuales podían ser cubiertos. Las necesidades de financiamiento y de extensión de cobertura justificaron la ampliación de este tope en 1959, cuando se lleva a 1000 colones, para que se realice la extensión rural y urbana.

Gran Bretaña, en 1946, y Chile, en 1953, habían demostrado que era posible transformar un régimen de seguro de salud en un sistema de seguridad social, agregando un régimen de servicios sociales y ampliando la cobertura a toda la población, de modo que se incorporara a los trabajadores independientes, o por cuenta propia, y a la población indigente, que estaba fuera por limitaciones en su capacidad de contribución.

El Congreso Nacional de 1958-62, al hacer los estudios para la ruptura del tope, profundiza en la materia y decide modificar la Constitución Política, en mayo de 1961, de modo que la Caja Costarricense de Seguro Social cubra a toda la población “con los seguros a su cargo” y se le otorga un plazo de 10 años para su consolidación.

En ese lapso de 10 años, se llevan a cabo los principales cambios administrativos, financieros, de construcción de infraestructura y de preparación de recursos humanos, para iniciar en 1970 el proceso de universalización, que prácticamente se concluye 8 años después, con la cobertura completa de la población, la formación de un sistema hospitalario nacional con la construcción de 12 hospitales y de atención ambulatoria que cubre el país.

Desde entonces el país muestra indicadores sanitarios, sociales y educacionales semejantes a los de los países de economía industrial con un ingreso per cápita 12 o 15 veces mayor que el nuestro.

En la reciente encuesta de opinión de la empresa UNIMER RI, al preguntársele al entrevistado cuáles son las instituciones y organizaciones que contribuyen más a la democracia costarricense, se ubicó a la Caja Costarricense de Seguro Social, en primer lugar, con un 15,8%. Esto no ocurre por casualidad. El ciudadano sabe que las bases de la estabilidad social costarricense están fundadas entre otras cosas, en el acceso universal a los servicios de salud y en la oportunidad de vivir una vejez digna amparada por una pensión de un régimen de contribución solidaria.

Nuestra sociedad no puede correr el riesgo de poner en peligro la organización de su sistema de salud y de pensiones, que la pone a salvo de los riesgos mayores.

De ahí que se hace necesario que, ante las irregularidades que denuncian casi diariamente los medios de comunicación, las organizaciones gremiales y los ciudadanos, los suscritos diputados miembros de la Comisión Especial que el Plenario Legislativo encargó para analizar la situación de la Caja Costarricense del Seguro Social, rindamos un informe que permita conocer el alcance del daño que se le está haciendo a nuestro sistema de seguridad social, específicamente a los sistemas de salud y seguridad económica.



Para la mejor comprensión del problema hemos dividido su estudio en cinco apartados:

  1. LA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS A TERCEROS

  2. LA SITUACION DEL REGIMEN DE PENSIONES DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL

  3. EL CUADRO BASICO DE MEDICAMENTOS DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL

  4. LA ACTIVIDAD CLINICA DOCENTE EN LOS HOSPITALES DE LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL Y SU IMPACTO EN LOS SERVICIOS Y RECURSOS DE LA INSTITUCIÓN

  5. LA INVESTIGACIÓN UTILIZANDO SERES HUMANOS, EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES DE LA CCSS


Al final de cada uno de los apartados incluimos las recomendaciones que recogimos a lo largo de los 11 meses de trabajo que duró la Comisión. El tema de la calidad de servicios, incluido en el objeto de estudio encomendado por el Plenario, no lo tratamos por separado por cuanto consideramos está incluido en los demás. La calidad de servicios que recibe el asegurado y la sostenibilidad y mejoramiento del régimen de seguridad social costarricense conformaron el norte que guió nuestra investigación. Al fin y al cabo el bien del asegurado, presente y futuro, debe ser el objetivo final de la existencia y funcionamiento de la Caja Costarricense del Seguro Social.

Nos vemos obligados a incluir un apartado especial para el tema de la investigación utilizando seres humanos, porque consideramos que se trata de una venta clandestina de servicios, en los que la Caja sólo aporta y no gana, sin olvidar, además, de que la calidad de los servicios que recibe el asegurado se ve seriamente comprometida cuando se le considera un “conejillo de indias” de las empresas farmacéuticas que no prueban sus medicamentos en sus propios países por las estrictas regulaciones que tendrían que cumplir, tanto ellas como los médicos intermediarios.
LA CONTRATACIÓN DE SERVICIOS MEDICOS A TERCEROS
Ha sido tradición en nuestro país que las instituciones administradoras de los fondos de salud sean también las prestadoras de los servicios. Así ocurrió desde las antiguas Juntas de Protección Social.

Cuando se estableció el Seguro Social, tuvo que instalar sus propios servicios, puesto que no había un sector público ni privado que fuera capaz de proveerlos. En esa época, una sola entidad privada proporcionaba servicios para ejecutar las acciones de la contratación directa entre el médico y el paciente.

En el pasado no existió mayor relación entre el sector público y el privado. Más aún, la legislación necesaria fue establecida para mantener separadas ambas funciones, la acción social solidaria del servicio público y la acción empresarial lucrante del servicio privado. Es en los últimos 15 años que, por influencia preponderante de los organismos político-financieros internacionales, empieza a forzarse una interrelación entre ambos sectores, para lo que no existe experiencia previa.

A la fecha persiste la interrogante para encontrar los procedimientos para compatibilizar ambas formas de prestación de servicios, puesto que el servicio privado descansa sobre el principio de lucro, que resulta enteramente razonable y lícito, pero que abre constantemente la pregunta del conflicto entre la rentabilidad de las inversiones privadas y costo de los servicios. Porque en algunas modalidades es relativamente fácil establecer el paralelismo entre calidad y costo, lo que no ocurre en otras en donde quien recibe el servicio no tiene ninguna capacidad para evaluar la calidad del servicio recibido y las formas de control adquieren tal complejidad que repercuten directamente sobre el costo. Los servicios médicos, en sus áreas de fomento, prevención y acciones reparadoras de la enfermedad, son buenos ejemplos.

Pero aún así, si se estableciera el lícito y adecuado lucro por los servicios, resulta que éste es un costo adicional que no se presenta en el sector público.

Por ello es que a su tiempo fue necesario establecer toda una concepción del derecho público y el conjunto de normas y disposiciones que reglamentan y convierten en preceptos legales los valores y acciones ejecutadas en el ámbito público. No se está hablando de normas abstractas o subjetivas de comportamiento, sino de disposiciones jurídicas específicas y vinculantes que se han establecido para evitar la contaminación de intereses espurios, o acciones ilícitas, en la gestión pública.

Desgraciadamente, es un hecho diario y consuetudinario que este proceso de irregularidad cada día es más común y frecuente. Tanto que incluso se ha acuñado una nomenclatura específica.

La experiencia demuestra que confundir el ámbito de lo público con lo privado ocurre en mayor medida en el área de los servicios médicos, y que esta confusión genera corrupción y deterioro de los servicios públicos y una búsqueda de satisfacción de las necesidades del usuario en el servicio privado. Pero como el sector privado no tiene ni regulación ni vigilancia, el asegurado tampoco obtiene lo buscado. Ese es uno de los principales errores que se comete en la actualidad con el sistema de contratación por medio de terceros. El deterioro, real o provocado, de los servicios públicos acompañado de la necesaria manipulación, produce ganancias a los terceros que operan los servicios privados. Esos terceros, con frecuencia son de hecho los mismos empleados de la Caja, que brindan sus servicios teóricamente en horarios distintos y a veces hasta en las mismas instalaciones de la CCSS. Es decir, que los servicios privados son ejecutados por los mismos funcionarios, bajo las mismas premisas y en la misma clientela de la Caja. Así lo estableció el Reglamento para la contratación de servicios de salud especializados por medio de terceros, emitido por la Junta Directiva de la Caja en esta administración.

Esta disposición reglamentaria contraviene nuestro régimen jurídico administrativo porque permite a los funcionarios públicos establecer una relación privada con un nuevo ingreso económico, con su mismo patrón, para ejecutar el mismo trabajo, en el mismo sitio, utilizando el mismo equipo.

La razón invocada por la Presidencia Ejecutiva y la Gerencia Médica para justificar el irregular procedimiento son las “listas de espera”. Pero las listas de espera son la consecuencia de una situación provocada que ha venido incubándose desde hace varios años. Es notoria la falta de decisión para corregir las condiciones que provocan la manipulación para crear las listas de espera y el retardo de las citas. Bien conocido es el proceso de la saturación de las citas y la creación del llamado “carrusel” que, unido a la disminución de las horas de atención, rápidamente conducen a la demora en la atención de los pacientes. No hay evidencia de acciones correctoras por parte de las jefaturas respectivas, ni de las Direcciones de los Hospitales, por lo que se incumplen las disposiciones del Reglamento General de Hospitales vigente.

Por ejemplo, durante los años 1998 y 1999 la Caja le canceló a la Clínica Bíblica sumas millonarias para la atención de asegurados, especialmente para la compra de servicios de atención de patologías cardiovasculares, compras que desaparecieron por completo cuando la Institución adquirió angiógrafos para los centros hospitalarios de primer nivel. Sin embargo, al adquirir tal equipo se desoyó el criterio de los técnicos y profesionales del Hospital México, quienes siempre estuvieron en contra de la compra de angiógrafos portátiles para brindar el servicio regular. Ahora se pagan las consecuencias porque, debido a fallas de funcionamiento, todos estos equipos están fuera de servicio. Es previsible que ahora la Caja se vea obligada a recurrir a los mismos proveedores privados para la compra de servicios en esta especialidad.

Tampoco se puede invocar la falta de recursos económicos como justificante de las listas de espera, cuando en la Memoria Institucional de la CCSS del año 1999, aparecen más de 72 mil millones de colones del Régimen de Salud invertidos en valores del Estado, cuando la finalidad de estos fondos es, por ley, la de producir servicios.

En la actualidad hasta la esencial atención primaria, los EBAIS, es atendida por proveedores privados. ASEMECO, representante de la Clínica Bíblica, compitiendo con las cooperativas médicas, ganó la licitación para la prestación del servicio de EBAIS en las áreas de Escazú, La Carpio y León XII.

Para el año 2000 la Caja gastó en compra de servicios la suma de 1.489.725.800.00 de colones.

Un análisis aparte merecen los proyectos de la clínica oftalmológica, contigua al Hospital México, la que nace como un proyecto de ampliación del Servicio de Oftalmología de ese Hospital y actualmente se pretende sea un “instituto” independiente con hegemonía de un grupo; del Instituto Costarricense contra el Cáncer, como una empresa también independiente, externa a la Caja, pero a la que se le otorga la definición de las políticas, los planes y los programas nacionales para la docencia, la investigación, la prevención y el tratamiento del cáncer, atribuciones que riñen con mandatos constitucionales, entre otros cuestionamientos.
ACELERADOR LINEAL, RADIOTERAPIA SUPERFICIAL Y BRAQUITERAPIA

La CCSS cubre el 91% de los 4 millones de la población del país y su sistema hospitalario está constituido por 29 hospitales, de tres niveles de complejidad. Sin embargo, a la fecha carece de un acelerador lineal como tecnología moderna en el tratamiento de algunas formas de cáncer. El acelerador lineal otorga al paciente con cáncer un tratamiento más rápido y preciso, limitando los niveles de dosis total de irradiación y la superficie expuesta.

Mientras tanto los equipos de irradiación en uso en la Caja han sido reconocidos en franca obsolescencia por falta de adecuado mantenimiento, o su sustitución por envejecimiento. El grave accidente por sobre-irradiación que se produjo en 1996, es por todos conocido y sus consecuencias legales son en este momento objeto de acciones judiciales de indemnización.

Sin embargo, la Administración superior de la Caja durante años no desarrolló la iniciativa para disponer en sus propios servicios de esta tecnología, aún desoyendo las advertencias de sus propios grupos de especialistas y sin prestar atención a las iniciativas que ellos generaban.

En el pasado oncólogos nacionales, funcionarios de la Caja, le han presentado a los mandos directivos de la Institución diversos diagnósticos sobre las deficiencias en los servicios que atienden a los pacientes con cáncer, así como solicitudes de equipo e infraestructura, con los proyectos y sus costos, para solucionarlas. Pero esas propuestas han sido denegadas, inclusive cuando fueron reiteradas desde 1997, por organismos como la Organización Panamericana de la Salud y la Agencia Internacional de Energía Atómica.

Ante este panorama en la atención del cáncer y el atraso de la Institución en adecuar sus servicios de tratamiento, se abrió un mercado apto para una buena inversión del sector privado y pronto aparecieron las gestiones de algunos grupos en Estados Unidos y, dentro de nuestro país, de nacionales interesados.

En 1997, la sociedad Radiation Oncology Partners, Limited, de California, circuló una invitación dentro y fuera de Costa Rica para invertir en un centro para el tratamiento de cáncer que se pensaba instalar en el país, con la operación de un equipo de Resonancia Magnética, un centro de Biopsia Estereotáxica para Mama y dos aceleradores lineales, que se instalarían en el área de La Uruca, “suburbio escogido por estar equidistante de los tres principales hospitales de la Caja”. Finalmente la sociedad instaló el Centro para el Tratamiento del Cáncer CENTRACAN Sociedad Anónima, en La Uruca.

En la invitación se garantizaba el éxito de la inversión porque “Costa Rica no tiene una Ley Stark, como la de Estados Unidos, que le prohíbe a los médicos referir pacientes a centros de tratamiento en los cuales ellos tengan una inversión financiera. En Costa Rica, referencias de los médicos de este tipo son una forma de vida. Honorarios por referencias son una práctica común. Un componente principal de nuestro esfuerzo de mercado será crear lazos entre la Empresa y los médicos referidores.” En el estudio económico que acompaña la invitación se identifica un 7% de los ingresos como pago directo al médico que hace la referencia del paciente.

Esta política de penetración y de participación ha tenido éxito. La invitación de Radiology Oncology Partners informa con amplitud que el propósito es interesar un grupo de hasta 350 médicos nacionales y que uno de los principales oncólogos del país y Jefe del Servicio de Oncología del Hospital San Juan de Dios, el Doctor Gonzalo Vargas Chacón, es el chairman del grupo asesor médico local. Además, el ex ministro de Salud, ex Gerente Médico de la CCSS y, miembro de la actual Junta Directiva de la Caja (nombrado en enero de este año), Dr. Carlos Castro Charpantier, es Fiscal de la firma CENTRACAN.

La Junta Directiva de la Caja, en su sesión No. 7289, artículo 15, del 8 de enero de 1999, acordó la compra de servicios de radioterapia utilizando acelerador lineal para los pacientes que así lo requieran, en el país o en el exterior, con el pago de una tarifa de 3.700 dólares por 30 sesiones de irradiación.

Los pacientes candidatos a tratamiento deben ser enviados por los oncólogos tratantes, a una Comisión especializada que recibe las solicitudes y selecciona los casos para tratamiento, de acuerdo a criterios técnicos. Debe levantarse una acta de cada sesión donde consta la aprobación de la ayuda económica de cada caso y se requiere la firma de todos los cinco miembros de la Comisión. Hay múltiples casos autorizados que no han pasado, o lo hacen a posteriori por la Comisión, con el argumento de que son emergencias. Hay actas de la Comisión en que aparece sólo la firma de uno de los miembros.

En el primer semestre de 1998, la oferta para la prestación de estos servicios de radioterapia utilizando el acelerador lineal la hizo CENTRACAN, ante la Gerencia Médica. La Junta Directiva de la Caja acogió esa propuesta, sin hacer estudio previo de costos para evaluar la tarifa; le dio a la compra carácter de temporal, fijándole un plazo de 6 meses, condiciones en las que se solicitó y obtuvo el permiso temporal de 6 meses de la Contraloría General de la República. Al vencer el permiso temporal hace un año, no se renovó y a la fecha se continúa con la compra de servicios, por la misma tarifa.

En junio del año 2000, se abrió otro centro de radioterapia con acelerador lineal, Centro Médico de Radioterapia IRAZÚ. De inmediato la Gerencia Médica de la Caja inicia la remisión directa de pacientes para tratamiento, con una tarifa igual a la de CENTRACAN, sin que se estableciera convenio o contrato alguno.

De acuerdo con la Ley de la Contratación Administrativa, por existir en ese momento dos proveedores, la Caja debió hacer un concurso o licitación para obtener las mejores condiciones para la Institución, pero no lo hizo. Para agravar la situación, ambos proveedores a la fecha operan sin contrato. Tampoco existe ni una epicrisis clínica, ni ningún mecanismo de información formal ante la Comisión Técnica ni ante la Gerencia Médica, de los resultados obtenidos al concluir el tratamiento. Nuevamente vemos que se va produciendo una dicotomía en la atención de los usuarios con pérdida de la integridad del sistema público.

Dos años después de iniciada la compra de servicios, tampoco se ha hecho un estudio de los resultados obtenidos. Los montos totales por servicios se cancelan semanalmente, en un plazo más corto que la solicitud de pago mensual hecha inicialmente por CENTRACAN. Como hay pacientes que abandonan el tratamiento, por intolerancia o por fallecimiento, la CCSS ha pagado en exceso poco más de 12 millones de colones, sin que se haya hecho ninguna gestión de recuperación de esos recursos públicos. Además, cuando CENTRACAN atiende un paciente privado, fuera del convenio con la Caja y que paga directamente su propio tratamiento, la tarifa es un 25% menor que la que le cobra a la Caja.



El presupuesto originalmente aprobado por la Junta Directiva de la Caja de 1.110.000.00 millones de dólares para el año 2000, para tratar un estimado de 300 pacientes, se agotó antes del plazo fijado.

Por otra parte, la operación de estos dos centros privados de radioterapia ha significado que una buena parte de los oncólogos que trabajan con la Caja hayan tenido que reducir sus horarios de trabajo con la Institución, ya que un buen número de ellos labora ahora en ambas partes. Por la escasez producida de este personal especializado, la CCSS solicitó al Colegio de Médicos y al Ministerio de Salud declarar inopia de personal, para justificar la contratación en el exterior de un médico oncólogo, tres técnicos en radioterapia y un técnico en calibración, para las necesidades institucionales. Se acepta una propuesta de personal técnico cubano y la Caja suscribe el contrato no directamente con los profesionales, sino con la empresa Farmacéutica Fischel S.A., la que al suscribir el contrato, recibe el monto mensual de los salarios del personal contratado, hace los efectos de patrono y asume la responsabilidad de las cargas sociales. El Gerente Médico de la Caja, Dr. Fernando Ferraro, omitió mencionar a esta Comisión esa intermediación de la empresa Fischel cuando compareció, dándonos a entender que la Institución había hecho la contratación:

... Lamentablemente la formación del recurso humano no es algo que se resuelva de la noche a la mañana, por esta razón nos vimos abocados a traer personal extranjero. Hicimos doce solicitudes a diferentes países y solamente Cuba nos contestó, entonces estamos trayendo un radioterapeuta, un radiofísico y un dosificador técnico que son cambiados cada seis meses por razones propias de la legislatura cubana, no por nosotros, cada seis meses los cambian para evitar el perfil de evasión, dicen ellos ...” Sesión No. 10 del 28 de setiembre de 2000. (Lo resaltado no es del original).
En el Informe presentado por la Defensoría de los Habitantes a esta Comisión sobre la compra de servicios, consta la declaración del Gerente Médico donde asegura que con lo que la Caja había gastado hasta julio del 2000 “ya habría podido comprar dos aceleradores lineales” y le quedarían de beneficio 8 años de vida útil de ese equipo, con sólo mantenimiento.

En el año 2000 la Caja pagó la suma de 725 millones de colones en 612 casos aprobados de acelerador lineal y 27.816.000.00 de colones en 3600 sesiones de radioterapia superficial. Para el tratamiento en el exterior con braquiterapia la Caja pagó la suma de 105.080.000.00 de colones por 140 casos aprobados.

Pese a lo evidente de estos datos y a la reconocida necesidad de adquirir el equipo y brindar el servicio a la población, la Caja propone mantener la compra de servicio al sector privado, el cual representa un gasto superior en un 70% por cada paciente referido, de lo que le significaría incorporar este equipo al servicio de radioterapia.

La Gerencia Médica no ha establecido un mecanismo para evaluar los resultados obtenidos con la radioterapia por lo que se desconoce el beneficio proporcionado por este servicio.


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