II. psiquiatría anatomopatológica



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Freud y su primera psicología de las neurosis

Kenneth Levin

II. PSIQUIATRÍA ANATOMOPATOLÓGICA
Los historiadores de la psiquiatría han observado a menudo que muchos psiquiatras del siglo XIX consideraban la anatomía patológica como la clave de la explicación de los trastornos mentales. José María López Pinero y José María Morales Meseguer, en Neurosis y Psicoterapia, discuten extensamente esta tendencia, en particular en lo tocante a la psiquiatría francesa.1 Otros señalan la misma tendencia entre algunos psiquiatras alemanes.2 Este capítulo versa sobre los factores implicados en el surgimiento y el desarrollo de esta inclinación anatomopatológica o patoanatómica, las fuerzas que influyeron en su decadencia y el lugar de Freud dentro de la tradición anatómica.

LA PSIQUIATRÍA FRANCESA Y LA PERSPECTIVA ANATOMOPATOLÓGICA


La insistencia en el descubrimiento de lesiones anatómicas en trastornos psiquiátricos, insistencia que gozaba de una posición dominante en la psiquiatría de la Europa continental en la época en que Freud iniciaba su formación como médico (1873), puede encontrarse en parte entre los psiquiatras franceses de la primera mitad del siglo XIX. Phillipe Pinel quien, como jefe de los hospitales psiquiátricos de Bicêtre y de la Salpêtriére en los años siguientes a la Revolución Francesa, inició importantes reformas clínicas y estableció la psiquiatría como una rama esencial de la medicina parisiense, no compartía la inclinación patoanatómica. Tampoco su sucesor, Jean-Ètienne Esquirol. Pero el acento en la anatomía fue remarcado por los más eminentes discípulos de Esquirol. Uno de ellos, Jean-Pierre Falret, escribió más tarde: "Creía firmemente que en todos los casos, sin excepción, era posible hallar en los enfermos mentales lesiones en el cerebro o en sus membranas; lesiones suficientemente marcadas y constantes para explicar satisfactoriamente los diversos trastornos intelectuales y afectivos de la locura".3 Falret y sus colegas estaban muy influidos por la tendencia que prevalecía en aquel momento hacia los estudios anatómicos en medicina general, y en particular por la importancia que la facultad de Medicina de París, virtualmente desde la época de su inicio en 1795, otorgaba a los métodos patoanatómicos. La investigación médica significaba seguir al paciente hasta la mesa de disección y descubrir lesiones que pudieran relacionarse con hallazgos clínicos previamente registrados. Xavier Bichat, una importante figura de la escuela de París, escribió en 1801:
Me parece que hemos entrado en una época en que la anatomía patológica debe hacer un nuevo esfuerzo... Durante mucho tiempo, la medicina ha estado excluida de las ciencias exactas. Tendrá derecho a pertenecer a ellas, al menos en lo que se refiere a los diagnósticos, cuando la observación rigurosa se una al examen de los cambios [anatómicos]... ¿De qué vale la observación, si uno no sabe cuál es el foco de la enfermedad? Se pueden tomar notas durante veinte años de la mañana a la noche junto a los lechos de los enfermos del corazón, el pulmón y el estómago, y no se ganará nada más que confusión... Ábranse unos cuantos cadáveres, y desaparecerá esta oscuridad que la mera observación nunca habría disipado.4
Si bien la anatomía patológica no era el interés principal de Bichat, su preocupación por ella fue el aspecto de su trabajo que más fue seguido por sus sucesores. R.T.H. Laennec, otra figura central de la escuela de París, escribió en 1812 que "la anatomía patológica es la antorcha de la nosología y el guía más seguro para la medicina diag-nóstica".5 Los estudios patoanatómicos dominaron la escuela de París durante el siguiente medio siglo.

Falret, en su obra Des maladies mentales et des asiles d'aliénés, confirma la influencia de las tendencias médicas vigentes para atraer a jóvenes psiquiatras al enfoque patoanatómico:


Empecé a estudiar la enajenación mental en el hospital de la Salpêtriére, bajo la dirección de los dos ilustres maestros Pinel y Esquirol. En la época en que seguía sus lecciones, una tendencia general prevalecía en la medicina contemporánea, influyendo naturalmente en la patología mental. Los jóvenes doctores que estudiaban entonces los trastornos mentales preferían centrar su atención en las lesiones encontradas en el cerebro y en sus membranas tras la autopsia del demente. Contrariamente a la doctrina de mis maestros (que eran mas eclécticos), sucumbí como los demás a esta orientación anatómica, que en ese tiempo se consideraba como la verdadera base de la medicina. Es cierto que me dediqué a ciertos temas especiales, como el suicidio, la hipocondría y la manía sin delirio; pero, como principio general, pronto llegué a convencerme de que sólo la patología anatómica podía brindar una explicación a los fenómenos observados en la demencia y de que el progreso de la ciencia radica en continuar este estudio con perseverancia.6
Además de estar influidos por la medicina contemporánea, los psiquiatras franceses se interesaban en el enfoque patoanatómico debido a algunos éxitos anteriores del método en la elucidación de síndromes psiquiátricos.

Por ejemplo, muchos autores anteriores habían observado cuán comunes eran los casos de parálisis entre los dementes. A.L. Bayle, en 1822, argüía que sus extensos estudios de autopsia revelaban la presencia de lesiones especificas del cerebro en esos pacientes, y sugirió que la parálisis y la locura en tales pacientes eran en realidad dos aspectos de un solo proceso patológico, y que ambos eran manifestaciones de las lesiones que había descubierto. En 1826, caracterizo aún más el síndrome, al que llamó "demencia paralítica" (trastornos de la función intelectual, ideación peculiarmente grandiosa, incoordinación progresiva y debilidad), y proporcionó pruebas adicionales de que tanto la parálisis como la enfermedad mental eran el resultado de un solo proceso patológico y surgían con el desarrollo de una lesión cerebral específica.7 Si se considera que la demencia paralítica, o "parálisis general del demente" (finalmente reconocida como una manifestación tardía de la sífilis) daba cuenta de acaso el 30% del total de pacientes de los hospitales para enfermos mentales,8 se puede apreciar la importancia otorgada al trabajo de Bayle y a su éxito en descubrir un modelo de lesiones cerebrales en esos pacientes. No cabe duda de que el trabajo de Bayle, junto con otras investigaciones anatómicas exitosas en otros síndromes neuropsiquiátricos, estimularon aún más la búsqueda de lesiones anatómicas en los trastornos mentales.

La anatomía patológica siguió prevaleciendo en la psiquiatría y en la medicina interna francesas, hasta finales del siglo. La doctrina de la "degeneración mental" -un concepto que recalcaba la supuesta etiología hereditaria de los trastornos mentales y que impregnaba el pensamiento etiológico de los psiquiatras franceses durante este periodo posterior- se basaba en gran medida en la creencia de que estos trastornos heredados ocasionan típicamente lesiones cerebrales anatómicamente identificables. Benedict-Augustin Morel, un protegido de Falret y el principal defensor de la teoría de la degeneración, recalcaba la importancia de la anatomía patológica para elucidar las lesiones del sistema nervioso que son la razón de las anormalidades mentales.9 Valentín Magnan, que siguió desarrollando las teorías de Morel y desempeñó un importante papel en su divulgación, estaba particularmente interesado en asociar síndromes clínicos con lesiones patoanatómicas localizadas.10

En su libro de 1864, Falret dice que, en años posteriores, modificó un tanto sus opiniones acerca del papel de los estudios anatómicos. Esto fue provocado, según dice, por la comprensión de que por más importantes que sean las lesiones anatómicas, no explican suficientemente la gran diversidad y los sutiles matices de los fenómenos psíquicos en la demencia. Además, no era posible, como lo creyó primero, deducir la prognosis y el tratamiento, así como el diagnóstico, de una enfermedad mental únicamente a partir de las consideraciones anatómicas. No obstante, insiste: "Sigo perteneciendo a la escuela anatómica, ya que creo firmemente en la existencia de ciertas modificaciones estructurales en todas las anormalidades mentales".11


WILHELM GRIESINGER
La persona a quien más se debe el establecimiento de la psiquiatría patoanatómica en Alemania es Wilhelm Griesinger. La influencia de Griesinger puede situarse en parte desde su libro de texto, Mental Pathology and Therapeutics, publicado por primera vez en 1845 y reeditado en 1861. Este libro, con su acento en la anatomía, fue unánimemente aclamado. Otro factor decisivo en la influencia de Griesinger fue su nombramiento, en 1865, en la primera cátedra de psiquiatría que se estableció en Alemania. Antes de aceptar el puesto en Berlín, Griesinger insistió en que el cargo de profesor incluyera el control de la clínica docente de neurología y psiquiatría. De ese modo, inició el paso de la enseñanza psiquiátrica en los asilos a las clínicas universitarias. Con este cambio, el liderazgo en la psiquiatría alemana pasó de los directores de los asilos, con sus preocupaciones administrativas y su insistencia en el manejo de los pacientes, a los profesores universitarios cuyas orientaciones eran más teóricas y que se interesaban más en modelos etiológicos y patológicos. Como resultado de esta transformación en la enseñanza psiquiátrica, las declaraciones teóricas de Griesinger y su orientación patoanatómica pudieron ejercer una influencia mucho mayor de la que hubiera sido posible de otro modo. En realidad, algunos psiquiatras alemanes anteriores habían tenido un enfoque más estrictamente anatómico que el de Griesinger; mas el efecto de cualquier teoría o enfoque era necesariamente limitado ya que, hasta entonces, la psiquiatría no era enseñada en una forma extensa en las universidades sino que era una disciplina aprendida principalmente mediante la experiencia práctica del trabajo en los asilos.12 Griesinger comienza su libro de texto afirmando que "...en cada caso de enfermedad mental, reconocemos una acción patológica del (cerebro)". Sostiene que
el examen de los cuerpos de los dementes después de su muerte nos brinda pruebas a favor de nuestra afirmación de que el cerebro es el órgano afectado en la locura. En muchos de esos exámenes, se encuentran verdaderos cambios anatómicos en el propio cerebro o en sus envolturas: ...la circunstancia de que no siempre se hallan tales cambios no debería debilitar este argumento.13
Si bien mantiene que el cerebro es el emplazamiento de todas las anormalidades mentales, Griesinger reconoce en su declaración que el examen anatómico no siempre arrojará luz sobre la patología implícita. Continúa discutiendo acerca de las enfermedades mentales en las que "no se puede demostrar ocularmente" algún cambio en el cerebro, pero en que éste debe ser postulado "en términos fisiológicos". En otra parte, Griesinger estudia las interpretaciones fisiológicas de los trastornos psiquiátricos, esto es, las interpretaciones basadas en supuestos cambios en el funcionamiento del sistema nervioso sin referencia a cambios estructurales. Sin embargo, acentuó particularmente el enfoque patoanatómico de los trastornos mentales y fue muy influido por los psiquiatras anatómicos franceses:
En la demencia, la observación de las apariencias post mortem es una sección de la psicología de la mayor importancia... Debemos no sólo considerar la presencia o la ausencia de alteraciones [anatómicas] en general, no sólo establecer su íntima relación con la causa mórbida a través de la cual se originó inicialmente {la lesión} descubierta después de la muerte, y emplearlas para la preservación y el tratamiento de pacientes vivos; también habremos de considerar si un cuidadoso examen de los hechos patológicos y anatómicos nos ayudará a sacar conclusiones de índole aún más general, y si no se pueden deducir determinados hechos fundamentales que puedan arrojar más luz acerca de la naturaleza íntima, el modo de progresión de estas enfer-medades, así como sobre toda la fisiología y la patología del cerebro.14
Defiende esta perspectiva refiriéndose a recientes hallazgos patoanatómicos: "Según investigaciones recientes, se puede considerar como un hecho bien establecido que la mayoría de los exámenes post mortem de los dementes muestran cambios existentes dentro del cráneo".15

Además, Griesinger sugiere en otra parte que las enfermedades mentales que no se acompañan de lesiones anatómicas acabarían por revelar tales cambios si se las deja progresar. En realidad, esta noción es central en toda su concepción de la enfermedad mental. Griesinger recibió su formación básica en psiquiatría bajo la tutela de A. Zeller en el asilo de Winnenthal, donde trabajó durante dos años (1842-1844). Durante su estancia en Winnenthal, adoptó la teoría de Zeller de que todas las enfermedades mentales no son sino varias fases del mismo proceso psicótico. En su capítulo "Forms of Mental Diseases", Griesinger sugiere dos clasificaciones generales: los trastornos que implican la morbidez de la emoción y de los estados emocionales, y los trastornos del intelecto y de la voluntad. Observa que los primeros trastornos no suelen ir acompañados de claros hallazgos anatómicos. Pero también sostiene que, si se les permitiera progresar, estos trastornos manifestarían finalmente tanto los síntomas como los cambios anatómicos consecuentes de los segundos síndromes:


En la gran mayoría de los casos, las condiciones que forman el primer grupo preceden las del segundo; ...las segundas aparecen en general sólo como consecuencias y terminaciones de las primeras...
La anatomía patológica nos muestra, aún en la actualidad, que en el primer grupo... es raro encontrar alteraciones [anatómicas] importantes, o que no puedan ser susceptibles de ser totalmente eliminadas; mientras que en el segundo grupo, o en las fases terminales, muy a menudo existen cambios... palpables que no pueden ser curados -en particular la atrofia más o menos importante del cerebro, con edema de las membranas, e hidrocefalia crónica. Así pues, podemos decir que las lesiones cerebrales que originan las primeras fases de la locura - lesiones que no siempre son, por cierto, de naturaleza idéntica, y que, hasta ahora, no podemos caracterizar en general anatómicamente- tienen en común lo siguiente: en muchísimos casos acaban en aquellos cambios característicos consecutivos de los cuales hemos hablado como la fase de lesión anatómica permanente.

...La primera serie incluye las formas de la melancolía, la manía y la monomanía; la segunda, las formas de la manía crónica y de la demencia.16


Al discutir posteriormente la locura crónica y la demencia, Griesinger dice que los casos en que no se encuentra ninguna lesión anatómica "se observan muy rara vez", para la primera, y son "escasos e insignificantes" para la segunda. Esta tesis de que todas las enfermedades mentales, si se las deja progresar, acaban por desarrollar una locura crónica o la demencia con lesiones anatómicas claramente discernibles, se basa quizá en la observación de pacientes con demencia paralítica. Ya hemos mencionado el gran porcentaje de pacientes de los asilos que padecían probablemente esta enfermedad; y las aberraciones mentales iniciales en la demencia paralítica serían aquellas que Griesinger asocia con su primera fase, en tanto que los síntomas posteriores del síndrome serían los de su segunda fase. Griesinger (y Zeller) podrían haber tomado sencillamente estos casos como prototipos de la historia natural de todas las enfermedades mentales. En todo caso, la noción de Griesinger de que toda enfermedad mental representa una fase de un proceso único, cuyas últimas fases se acompañan casi invariablemente de claras lesiones anatómicas, contribuyó a respaldar las investigaciones patoanatómicas volviéndolas significativas aun para los síndromes en que no se hallaba ninguna lesión típica.

Al discutir la etiología de las enfermedades mentales, Griesinger encuentra que "las causas psíquicas son en nuestra opinión, el origen más frecuente y más fértil de la locura, tanto con respecto a la preparación como en particular y principalmente a la excitación de la enfermedad".17 Pero entonces continúa desarrollando un modelo orgánico de los modos de acción de estos factores psíquicos, explicando cómo podrían ocasionar en última instancia lesiones anatómicas.* Griesinger propone en realidad dos modos de acción: un efecto directo, por cuyo medio las alteraciones psíquicas "producen un estado de intensa irritación del cerebro", y un efecto indirecto, que implica cambios patológicos en la respiración, la circulación, la digestión, etc., que a su vez causan lesiones en el cerebro.

En su texto, Griesinger elabora una compleja psicología basada en la de J. F. Herbart y en el concepto reflejo de la función nerviosa que entonces dominaba la construcción de modelos neurofisiológicos. Utiliza esta psicología para explicar tanto las causas como los efectos psíquicos de la enfermedad mental:
El hecho de que en nuestra vida psíquica interior exista una irreprimible tendencia a expresarse a sí mismo, a exhibirse a sí mismo en ademanes y actos, depende de un hecho general fundamental que se nos presenta por doquier en el sistema nervioso: las excitaciones periféricas se transforman a sí mismas en los órganos centrales en impulsos motores... Las impresiones de todo el organismo, pero en especial de las vísceras, los intestinos, los órganos genitales, etc., en forma de apremios sensuales, impulsan la acción...; en los animales dominan sin control, constituyen el principal elemento de su existencia psíquica... En el hombre, la transformación inmediata de estas sensaciones en movimiento es sujeta en mayor grado a la influencia del entendimiento...

...Si... algunas ideas conocidas y determinadas ejercen una influeucia sobre los movimientos musculares al unirse a los impulsos de movimiento, esto se llama Voluntad...

En la mente sana [la Voluntad] apremia y compele al individuo a expresar sus ideas, a realizarlas en acciones, y, por lo tanto, a librarse de ellas. Si esto ocurre así, el alma se siente aliviada y liberada; mediante el acto de descarga de las ideas, restableciendo nuevamente su equilibrio.18
Pero tal comportamiento sano requiere dos condiciones psíquicas: "una asociación de ideas no obstruida" y "un ego suficientemente fuerte, que pueda dar decisión a su masa de ideas". En la locura de origen físico, la enfermedad orgánica ocasiona sensaciones y percepciones que un ego debilitado no logra integrar. En el caso de la locura de origen psíquico, el ego se ve abrumado por sensaciones y percepciones exteriores. En cualquiera de los dos casos, se trata de la fase de la manía y de las emociones fugaces. Los afectos y las sensaciones no integradas acaban por aliarse para formar "egos" alternos y el paciente se hunde en la demencia. De este modo, Griesinger brinda una explicación de los cambios psicológicos en sus dos fases de la locura. Pero en el curso de sus discusiones psicológicas, se refiere repetidas veces a las lesiones anatómicas subyacentes. Para Griesinger, el desplome total del ego primario no es sino la manifestación psicológica de la anormalidad anatómica plenamente desarrollada.

THEODOR MEYNERT


Theodor Meynert, profesor de Freud en neuropsiquiatría en la Universidad de Viena y mentor suyo después de su graduación, recibió su propia formación médica en Viena durante la década de 1850 y principios de la de 1860. En aquella época, la psiquiatría alemana tendía a otorgarle más importancia a la anatomía patológica debido a los diversos factores ya señalados: la influencia de la psiquiatría patoanatómica francesa; la creciente influencia de Wilhelm Griesinger, y especialmente de su libro de texto; y, acaso lo más importante, el efecto de nuevos descubrimientos, en particular los referentes a la neurosifílis. En el caso de Meynert, sin embargo, también debe mencionarse el importante factor de su aprendizaje con Carl Rokitansky.

En una época en que la medicina estaba ampliamente dominada por fisiólogos - los más notables de los cuales eran Johannes Müller y sus discípulos- Rokitansky, un patólogo, fundó junto con Josef Skoda la "nueva escuela de Viena". Según un observador, "siguieron ampliamente las líneas establecidas por la escuela de París. Rokitansky, trabajando sobre un inmenso corpus de materiales, prosiguió industriosa y sistemáticamente el estudio de los cambios patoanatómicos en los órganos, que había sido emprendido por los anatomistas patológicos franceses".19

Informes contemporáneos confirman la comparación entre París y Viena. La orientación patoanatómica común de los dos centros fue el tema de una monografía de Carl August Wunderlich, titulada Wien und Paris (1841).20 Rudolph Virchow, en Cellular Pathology (1858), habla de "la escuela de Viena, pues ellos también, como la escuela francesa, basan su sistema de patología en la anatomía patológica".21 La única diferencia significativa entre Rokitansky y los parisienses era que, en tanto que los franceses solían otorgar la prioridad a la observación clínica sobre los estudios anatómicos, Rokitansky "situaba las alteraciones anatómicas en primer lugar en la clasificación de los procesos patológicos y consideraba que la tarea de la medicina clínica debía limitarse a demostrar estos cambios anatómicos en los pacientes. Así, subordinaba por completo la medicina ciínica a la anatomía patológica y hacía del diagnóstico anatómico en el sentido literal de la palabra el fin y el objeto de sus esfuerzos"22

Siendo aún estudiante, Meynert realizó preparaciones de platinas para microscopio de material de autopsia para Carl Wedl y más tarde efectuó el mismo tipo de trabajo para el asistente de Rokitansky, Gustav Scheuthauer. En el curso de este trabajo, se interesó en la anatomía del cerebro y empezó a realizar investigaciones en el Instituto de Patoanatomía de Rokitansky. En 1865, Rokitansky le impartió una cátedra de "la estructura y función del cerebro y de la médula espinal con respecto a su patología". En 1870, al finalizar su formación psiquiátrica, Rokitansky le ayudó a conseguir un puesto como director de una clínica psiquiátrica. En 1875, una vez más con la ayuda de Rokitansky, Meynert se convirtió en director de la recién fundada clínica de enseñanza psiquiátrica en el Hospital General de Viena. Esta posición se añadió a su nombramiento como primer titular de la cátedra de psiquiatría en la Universidad de Viena, nombramiento obtenido en base a sus logros como neuroanatomista.23

Meynert consideraba la investigación patoanatómica como la clave de los trastornos mentales, e insistía en que los estudios anatómicos debían tener preferencia sobre otros enfoques de la psiquiatría.24 En la introducción a su libro, Psychiatrie (1884), define la psiquiatría como la disciplina médica que trata de las enfermedades de la corteza cerebral, y habla de "la necesidad de comenzar por los hechos anatómicos". Psychiatrie se dedica en realidad a la consideración de la estructura y la función normales, que, según él, es "indispensable para entender las manifestaciones clínicas de las enfermedades mentales"; pero su teoría de la función normal deriva a su vez de una "consideración detenida de la anatomía patológica del órgano".

Un concepto central en la orientación neuroanatómica de Meynert es su creencia de que las diversas actividades cerebrales se llevan a cabo cada una en zonas distintas y localizadas del cerebro. Esta tesis es desarrollada por primera vez en una monografía escrita en 1868 titulada "Der Bau der Gross-Hirnrinde und seine örtlichen Verschiedenheiten, nebst einem pathologisch-anatomischen Corollarium". En los años siguientes, esta tesis se vio fortalecida por éxitos adicionales por parte de los psiquiatras en establecer la correlación entre síntomas mentales específicos y lesiones anatómicas locales, y por los experimentos fisiológicos de G. Fritsch y E. Hitzig, David Ferrier y otros que lograron delimitar una zona específica de la corteza como el centro motor. En Psy-chiatrie, Meynert cita estos últimos experimentos como apoyo a las pruebas brindadas por la anatomía patológica a favor de la localización cortical de las funciones.25 Gracias a su creencia en la localización cortical, Meynert consideró ilimitada la posibilidad de establecer correlaciones entre los síntomas clínicos de los trastornos psiquiátricos y las lesiones anatómicas locales.

Griesinger, al considerar las enfermedades mentales que no revelan ningún hallazgo anatómico, asumió que ciertos cambios anatómicos están sin embargo presentes. Esto lo hizo en base a las observaciones de que muchos pacientes que padecen estas enfermedades evolucionan hacia síndromes más graves en que se pueden discernir pronto lesiones anatómicas. Meynert sigue la misma línea de pensamiento:
¿Por qué no podrían... basarse las condiciones melancólica y maniática en cambios finos en el hemisferio? Por el contrario, debo insistir en que los cambios anatómicos son la esencia [de estos síndromes], pues sabemos que lo que en un tiempo era una melancolía puede tener una desafortunada terminación en imbecilidad permanente con graves lesiones anatómicas. Por tanto, un solo episodio de melancolía es muy peligroso para el cerebro: y debemos concluir, con respecto al defecto, que el propio prosencéfalo ha sido afectado y que han ocurrido sin duda algunas alteraciones anatómicas muy finas.26

Pero contrariamente a Griesinger, quien no especificó qué podrían provocar estos primeros cambios anatómicos, no observados hasta entonces, Meynert desarrolló una explicación de tales cambios basada en su concepto de la localización cortical y en nociones relativas a la hemodinámica cerebral y a las variaciones en la alimentación de sangre a las diferentes zonas del cerebro. Sostenía que las aberraciones psíquicas que no muestran ninguna grave lesión anatómica se deben a anormalidades cerebrovasculares locales y a una isquemia consecuente, o deterioro de la afusión sanguínea, en las zonas implicadas. Si esto persiste o si se permite su progreso, es probable que sobrevengan graves lesiones y la necrosis cerebral. Meynert introduce estas ideas en su monografía de 1868 ("Der Bau der Gross-Hirnrinde"), inicialmente dentro del contexto de las variaciones funcionales normales. Por ejemplo, "la superficie del cerebro es relativamente isquémica durante el sueño comparada con la vigilia, y en el sueño sin sueños es más isquémica que cuando se sueña". También afirma que, durante la vigilia, las partes de la corteza que están psíquicamente activas en un momento dado cualquiera están comparativamente bien irrigadas de sangre, o hiperémicas, durante ese momento, en tanto que otras partes están relativamente isquémicas.

Más adelante en la monografía, después de discutir las distintas capas morfológicas de la corteza, Meynert introduce el corolario patoanatómico mencionado en el título:
Las grandes células piramidales... contienen un núcleo claramente delineado, ovalado, con un nucléolo tripartita. Todos los autores anteriores han descrito este núcleo sin darse cuenta de su significado patológico. En cambio, el investigador patológico se quejaba de la falta de cambios mórbidos en los portadores de comportamientos psíquicos [anormales] después [del desarrollo de los síntomas]... y sin embargo, mientras se quejaban, el primer cambio patológico, el más esencial, de la sustancia cortical permanecía ignorado ante sus ojos.27
Según Meynert, los cambios en estos núcleos piramidales, causados con toda probabilidad por alguna alteración circulatoria, constituyen la base patoanatómica de las primeras fases de la enfermedad mental.

En un artículo de 1888, "Über Zwangsvorstellungen", Meynert vuelve a la relación entre las anormalidades mentales y los trastornos vasculares: "En cuanto a [los síndromes neuropsiquiátricos] para los cuales no se ha logrado establecer descubrimientos microscópicos generales o finos,... los consideramos como las más intensas formas procedentes de trastornos vasomotores". Continúa observando que "cuando se carece tanto de alguna enfermedad anatómicamente demostrable como de explicaciones vasomotoras de los síntomas, se ha [supuesto tradicionalmente] algún trastorno molecular no comprobable de los nervios".28 Esto se aplica en particular, según Meynert, a los debates regulares acerca de las primeras fases de la locura. Pero afirma que "es evidente que hoy día esta explicación en términos de oscuros trastornos, puramente moleculares, ha sido llevada demasiado lejos", y procede a desarrollar una fórmula más definitiva para las psicosis. Estos supuestos "trastornos moleculares" son en realidad trastornos alimenticios a nivel celular; de manera más específica, entrañan el fracaso de las células corticales para atraer elementos nutricios de la sangre. La anormalidad cortical puede deberse a alguna anomalía celular congénita o a una anormalidad vascular local: "La inclinación a la psicosis... se basa entonces en la debilidad de la atracción nutritiva de las células nerviosas".29 El fracaso alimenticio y la subsiguiente degeneración de esas células producen trastornos psíquicos. De este modo, Meynert extiende el concepto de cambios anatómicos locales a todas las formas de psicosis.

En su artículo de 1868, después de sostener la localización de las funciones psíquicas, Meynert procede a considerar el mecanismo de su integración. Esta integración es originada por "lo que podría llamar el sistema de asociación general de los lóbulos cerebrales que, al conectar entre sí las zonas más cercanas y más distantes del mismo hemisferio [mediante 'sistemas de asociación'], efectúa probablemente una unión total de las zonas corticales".30 Este sistema asociativo es lo que explica la asociación de ideas y la construcción de sucesiones de pensamiento. La incorporación de la psicología asociacionista en modelos de función cerebral había sido un elemento permanente de la neurofisiología durante la mayor parte del siglo, pero Meynert hizo esfuerzos excepcionales para delinear los sistemas de asociación anatómicamente.

Así, la corteza está dividida en centros psíquicos, sistemas de asociación y sistemas de proyección (que conectan a la corteza con los nervios periféricos y con los centros subcorticales). En Psychiatrie, Meynert procede a un modelo más extenso de la función cerebral. Al igual que Griesinger, habla de la acción refleja esencial del sistema nervioso, y considera las funciones cerebrales superiores como las que implican esencialmente la modificación del comportamiento reflejo. Sin embargo, Meynert establece una distinción anatómica: los centros subcorticales controlan los actos reflejos, en tanto que los centros corticales trabajan modificando los reflejos.

La influencia de la corteza en los centros inferiores es considerada por Meynert como principalmente inhibitoria, y continúa interpretando algunos síntomas clínicos en términos de debilitamiento de los controles inhibitorios. Este concepto no es original, pero Meynert procede una vez más a darle una interpretación particularmente anatómica. En cierto número de artículos, propone que varios síndromes pueden ser explicados en términos de isquemia de los centros corticales y de relativa hiperemia de las partes subcorticales del cerebro. Meynert sostiene que, por estar más cerca del corazón, las zonas subcorticales gozan de una presión de irrigación superior a la de la corteza y, por consiguiente, la corteza siempre será más vulnerable a la isquemia y al debilitamiento.31

Meynert creía que su modelo era aplicable a un grupo de síndromes neuropsiquiátricos - distintos de la psicosis- que eran llamados comúnmente enfermedades "funcionales". Se trataba de enfermedades en las cuales no se había descubierto ninguna lesión anatómica clara (incluyendo la histeria y las neurosis relacionadas con ella); y el término funcional había sido introducido anteriormente para caracterizar los cambios en el sistema nervioso no acompañados de cambios en la estructura. Pero Meynert insistía, por supuesto, en que las enfermedades entrañan invariablemente cambios estructurales. Sugirió que la isquemia cortical y la hiperemia subcortical son las alteraciones patológicas iniciales en dichos síndromes, y que ambas son ocasionadas por trastornos vasculares. Según Meynert, la isquemia persistente lleva finalmente a la necrosis cortical y a lesiones anatómicas permanentes, y estas lesiones son la base para los síndromes "funcionales" plenamente establecidos. Meynert trata este tema en varios artículos, entre ellos "Zum Verständniss der functionellen Nervenkrankheiten" (1882) y "Ueber funktionelle Ner-venkrankheiten" (1883).32

Meynert siguió una vez más a Griesinger al adaptar la psicología del ego de Herbart, pero volvió a insistir en una interpretación anatómica. Herbart escribió acerca de la represión, por parte del ego, de las ideas perturbadoras. Meynert escribió en 1868:
La rígida envoltura del cerebro permite... únicamente una expansión espacial limitada, de modo que bajo las tasas de presión que resultan compatibles con el desenvolvimiento de un proceso consciente, la expansión espacial de una parte del cerebro -establecida por medio de un congestionamiento vascular local- debe dificultar más una expansión espacial similar en otra parte del cerebro. Así, la expresión de Herbart: las ideas luchan por reprimirse unas a otras fuera de la conciencia, puede parafrasearse por una apreciación de la alimentación relativa de [las partes del] cerebro.33
De este modo, Meynert reduce el concepto psicológico de represión a la anatomía cerebral y a una isquemia e hiperemia recíprocas de diferentes partes del cerebro.

Los ejemplos anteriores ilustran cómo Meynert simplemente integró en sus modelos anatómicos los conceptos psicológicos y neurofisiológicos que prevalecían en los esquemas contemporáneos de la función cerebral. Estos modelos, fundados en la noción básica de la localización cortical de las funciones psíquicas, constituyeron a su vez el fundamento de sus extensas teorías patoanatómicas de la enfermedad mental. Al desarrollar la más cabal de las psiquiatrías patoanatómicas, Meynert se convirtió en el líder reconocido de este tipo de psiquiatría y estableció a Viena como su centro principal.

El PREDOMINIO DE LA PSIQUIATRÍA ANATOMOPATOLÓGICA
Durante los años siguientes al establecimiento de Griesinger como profesor en Berlín, cierto número de universidades de lengua alemana fundaron cátedras de psiquiatría, junto con clínicas de enseñanza psiquiátrica; durante las últimas décadas del siglo pasado estas posiciones fueron dominadas por psiquiatras de orientación patoanatómica. Este hecho es particularmente patente en los principales centros de enseñanza médica. En Viena, Meynert siguió como profesor de psiquiatría y jefe de la clínica psiquiátrica en el Hospital General de Viena de 1875 a 1892. En Berlín, después de la muerte de Griesinger (1896), y en Leipzig, Zurich, Munich y en otras partes, los cargos de profesores eran ocupados por personas que compartían el enfoque anatómico de Meynert.

En Berlín, el sucesor de Griesinger fue Carl Westphal, quien continuó como profesor de psiquiatría y jefe de la clínica de enseñanza psiquiátrica en el Hospital Charité hasta 1890. En un artículo sobre su predecesor, escrito en 1869, Westphal criticó las especulaciones psicológicas y fisiológicas ocasionales hechas por Griesinger y sugirió que la psiquiatría sólo podría progresar mediante la correlación de los síntomas clínicos con las lesiones cerebrales.34 Expresó puntos de vista parecidos una década más tarde, en una alocución titulada "Psychiatrie und psychiatrischer Unterricht" (1880). En esta alocución, Westphal afirma que la tarea a la que se enfrenta la psiquiatría consiste en establecer "las conexiones entre los diversos cuadros clínicos y... los cambios anatómicos, de modo que los segundos puedan ser inferidos de los primeros".35 Reconocía que algunos síndromes psiquiátricos no revelaban a menudo ninguna lesión anatómica distinguible, aun con un examen microscópico. Pero atribuye esto a las limitaciones del microscopio y a la facultad del cerebro de efectuar cambios adaptativos. Más tarde, Westphal sostiene que los estudios neuropatológicos revisten tanta importancia para las neurosis como para las enfermedades caracterizadas por graves lesiones anatómicas. Declara que los síntomas de las neurosis son comparables a los de estas últimas enfermedades, y que puede inferirse de las graves lesiones halladas en estos últimos síndromes el sitio probable de cambios anatómicos más sutiles en las primeras.36

El cargo de profesor de psiquiatría en Munich fue establecido en 1872; y la cátedra, junto con el cargo de director del asilo afiliado a la universidad, fue ocupada por Bernard von Gudden hasta su muerte en 1886. Al igual que Meynert, Gudden era ante todo un especialista en neuroanatomía y debía sus nombramientos académicos a sus logros en este campo. Éstos incluían la delincación de varios sistemas y núcleos cerebrales (las fibras cruzadas y descruzadas de los sistemas ópticos, el sistema peduncular transverso, el núcleo interpeduncular, los núcleos tegmentales (núcleos dorsales y ventrales de Gudden), y varios núcleos talámicos). También se le atribuye el mérito de la importante observación de que las lesiones de la corteza cerebral no causan la atrofia de los nervios periféricos (ley de Gudden).37 Auguste Forel, quien fue nombrado asistente de Gudden en el asilo de Munich en 1873, escribe acerca de su primer encuentro: "El profesor Gudden y su esposa me recibieron muy amablemente, pero en seguida Gudden se embarcó sin más discusión en un discurso sobre la anatomía del cerebro, y al parecer estaba dispuesto a seguir mostrándome indefinidamente sus finas preparaciones de cerebros de conejos".38 Gracias a Forel, que había estudiado con Meynert en Viena, Gudden se puso a estudiar con entusiasmo los últimos trabajos de Meynert sobre la anatomía microscópica del cerebro y las teorías de Meynert sobre la localización de las funciones. Compartía con Meynert la opinión de que la psiquiatría debe proceder a efectuar una correlación de los síntomas clínicos con las lesiones cerebrales.

La cátedra de psiquiatría en la Universidad de Zurich fue fundada en 1869 y ocupada por Gudden hasta su traslado a Munich. Auguste Forel asumió el cargo en 1879, junto con la dirección del hospital para enfermos mentales de Burghölzli, funciones que desempeñó hasta 1898. Al igual que Meynert y Gudden, Forel recibió su nombramiento como profesor en psiquiatría en base a su trabajo sobre neuroanatomía. Estudió esta disciplina con Meynert durante el invierno de 1871-1872 y se volvió un entusiasta estudiante de ese campo, aunque permaneció muy escéptico en cuanto a los grandiosos esquemas de localización de Meynert. Escribió su tesis de doctorado sobre estudios anatómicos del tálamo óptico, y en los siguientes años fue el primero en describir los campos tegmentales, la zona incerta y varias otras estructuras del cerebro. Gran parte de su trabajo fue realizado cuando era asistente de Gudden en Munich, y Forel escribió acerca de su trabajo en el asilo de Munich: "Más agradable que mis tareas en el hospital era mi trabajo sobre la anatomía del cerebro, que proseguí ansiosamente. Mis grandes series de secciones me habían brindado una nueva comprensión de la estructura del cerebro humano".39

Forel continuó sus estudios anatómicos después de su nombramiento como profesor en Zurich. Su investigación neuroanatómica y patoanatómica lo llevó, por ejemplo, a su promulgación independiente de la teoría de la neurona - la teoría de que el cuerpo de la célula neural y sus apéndices comprenden una sola unidad celular, o "neurona"- publicada dos meses después del famoso artículo de Wilhelm His sobre el mismo tema (1886).

Paul Flechsig fue nombrado profesor extraordinario de psiquiatría en la Universidad de Leipzig en 1877. En 1882 se convirtió en director de la clínica psiquiátrica de la universidad recientemente establecida, y dos años después se convirtió en el primer profesor de psiquiatría de tiempo completo en Leipzig. Ocupó esta cátedra, así como su cargo clínico, durante casi cuarenta años. Flechsig fue muy influido por Meynert y, según un biógrafo, fue el artículo de Meynert sobre la estructura cerebral de los mamíferos en el Handbuch de Solomon Stricker (1872) lo que incitó a Flechsig a preparar una serie de secciones de cerebros de humanos recién nacidos.40 Estas secciones llevaron al descubrimiento de que, en algunos sistemas nerviosos en que las fibras nerviosas tienen vainas de mielina, las fibras adquieren su mielina en un proceso secuencial que en realidad continúa durante algún tiempo después del nacimiento. Los neuroanatomistas siguieron estudiando secciones cerebrales de niños de diversas edades, observando la secuencia de producción de mielina, y de ese modo obtuvieron un poderoso instrumento para rastrear y distinguir sendas nerviosas. Flechsig utilizó primero la técnica para delinear el curso del sistema dorsal espinocerebelar (sistema de Flechsig) y el sistema piramidal. Más tarde realizó investigaciones acerca de la producción de mielina y se valió de sus descubrimientos para desarrollar su propia topografía de la corteza.

Flechsig había sido nombrado jefe de la sección de anatomía microscópica en el Instituto de Fisiología Carl Ludwig en 1873, siendo uno más de los que recibieron sus nombramientos psiquiátricos posteriores en base a sus logros como neuroanatomistas. En efecto, sus conocimientos en psiquiatría clínica eran tan limitados que, al ser nombrado en la cátedra de psiquiatría de Leipzig, se le concedió una licencia de varios años para viajar y estudiar en varios institutos psiquiátricos.41

En su monografía Die körperlichen Grundlagen der Geistesstörungen (1882), Flechsig reconoce que en aquel momento no todas las formas de enfermedad mental eran susceptibles de recibir explicaciones anatómicas, como tampoco lo serán probablemente en el futuro. Sin embargo, afirma que "la prosecución de hallazgos por autopsia suele brindar el medio más directo de progresar en el reconocimiento de las relaciones regulares entre trastornos psíquicos y anomalías cerebrales... ya que las peculiaridades estructurales del cerebro revelan muchos más puntos de referencia para la estimación de los mecanismos psicofísicos que todos los otros... experimentos relativos al cerebro".42

Conforme se establecían nuevas cátedras en otras universidades, éstas siguieron siendo ocupadas por personas de orientación patoanatómica. Carl Wernicke, quien fue nombrado profesor de psiquiatría en Breslau en 1890, y Arnold Pick, quien recibió el cargo de profesor en la universidad alemana de Praga en 1886, constituyen dos eminentes ejemplos. Wernicke fue discípulo de Meynert y más tarde asistente de Westphal en el Hospital Charité de Berlín. Él fue quizá, después de Meynert, el más eminente defensor de la psiquiatría patoanatómica. En 1874, Wernicke publicó un artículo titulado "Der aphasische Symptomencomplex" en el que sostenía, en base a pruebas patoanatómicas, que el fenómeno frecuentemente observado de afasia sensoria - pérdida de la facultad de comprender palabras habladas - es causado por lesiones en la parte posterior de la primera circunvolución del lóbulo temporal del cerebro. Wemicke reconocía en el artículo la gran influencia que habían ejercido sobre él Meynert y Paul Broca, quien en 1861 había publicado un artículo que demostraba una lesión localizada en un paciente afectado por la pérdida de la facultad de hablar (afasia motriz). El trabajo de Broca había fortalecido considerablemente los argumentos relativos a la localización de las funciones psíquicas y la localización de lesiones en la enfermedad mental, y la monografía de Wemicke tuvo el mismo efecto. En 1881-1883, Wemicke publicó los tres volúmenes de su Lehrbuch der Gehirnkrankheiten, que ofrece un extenso estudio de los logros realizados hasta entonces en la correlación de los trastornos psíquicos con lesiones cerebrales locales. El prólogo a su primer tomo comienza así: "En la esfera de las enfermedades mentales falta todavía en gran medida el material básico sobre el que se edifica toda disciplina clínica: buenas observaciones clínicas aunadas a auténticos hallazgos de disección".43 El propósito del libro era ayudar a remediar esta situación.

En su prólogo al segundo volumen, Wemicke presenta amplios argumentos a favor de la localización de las funciones corticales, sosteniendo que "el carácter especioso de toda la oposición [a la teoría de la localización] quedó demostrado por primera vez cuando, gracias a las investigaciones anatómicas de Meynert, se logró tener una clara idea acerca de la estructura del cerebro y de las probables funciones de sus capas corticales".44 Más tarde, Wemicke se pregunta en qué medida un síntoma local garantiza la expectativa de encontrar una lesión localizada. Llega a la conclusión de que, con la salvedad de algunas enfermedades congénitas y algunas otras que implican cambios cerebrales difusos, se puede demostrar en general la existencia de tales lesiones.

Estas citas muestran hasta qué punto adoptó Wemicke la opinión de Meynert. Un neuropsiquiatra que asistió a conferencias dictadas por Wemicke añade, en un breve esbozo biográfico: "El retrato de Meynert era el único colgado en las paredes del auditorio en la clínica de Wemicke, y su nombre era uno de los pocos jamás mencionados por Wemicke en sus conferencias".45

Arnold Pick, profesor de psiquiatría en la universidad alemana de Praga desde 1886, había sido asistente en el laboratorio de Meynert siendo aún estudiante de medicina en Viena. Después de su graduación, trabajó con Westphal y Wernicke en el Charité en Berlín. Pick realizó extensas investigaciones acerca de la localización de las funciones psíquicas en base a estudios patoanatómicos. Asimismo, su trabajo en anatomía patológica llevó a contribuciones clínicas significativas, tales como la correlación de una forma de demencia presenil con un tipo específico de atrofia cerebral (enfermedad de Pick).

Pick, al igual que Flechsig, no estaba comprometido con el dogma de la psiquiatría anatomopatológica -la insistencia en que todas las anormalidades psíquicas se deben a lesiones anatómicas en el cerebro- como lo estaban Meynert, Wernicke y Westphal; tampoco lo estaban Forel o Gudden.

Pero tanto Pick y Flechsig como Gudden y Forel compartían con los otros una preferencia por el laboratorio anatómico a expensas de la clínica, y una creencia en que un mayor discernimiento en psiquiatría se lograría en la mesa de disección.

Gracias al control de estos hombres en las cátedras de psiquiatría de las universidades, el enfoque patoanatómico dominó la enseñanza psiquiátrica en Europa central a lo largo de las últimas décadas del siglo XIX.
FREUD Y LA TRADICIÓN ANATOMOPATOLÓGICA
La formación vienesa de Freud, en gran parte bajo la dirección de Meynert, insistió particularmente en los estudios anatómicos, y su primer trabajo de investigación fue principalmente en neuroanatomía. Estas experiencias determinaron sus intereses médicos subsiguientes, y al principio de su carrera Freud imaginó que su futura contribución residiría en el campo de la neuroanatomía normal y patológica.

Un currículum vitae presentado por Freud en 1897, como parte de su solicitud del puesto de profesor, nos muestra hasta qué punto estaban dedicadas a neuroanatomía sus primeras investigaciones -las realizadas en el laboratorio de Ernst Brücke así como las dirigidas por Meynert-.46 Hay una lista de quince artículos escritos antes de su regreso de París y su visita a Charcot (1886). Nueve de ellos son estudios neuroanatómicos:

1. "El origen de las raíces nerviosas posteriores en la médula espinal de Ammocoetes (Petromyzon planeri)" (1877).

2. "Los ganglios espinales y la médula espinal de Petromyzon (1878).

3.*. Notas sobre un método para preparados anatómicos del sistema nervioso" (1879).

4. "La estructura de las fibras nerviosas y de las células nerviosas del cangrejo de río" (1881).

5. "La estructura de los elementos del sistema nervioso" (1884).

6. "Un nuevo método para el estudio de los sistemas de nervios en el sistema nervioso central" (1884).

7. "Notas sobre el sistema interolivar" (1885).

8. "La relación entre el cuerpo restiforme y la columna posterior y su núcleo con algunas observaciones sobre dos campos de la medulla oblongata -en colaboración con L. Darkewitsch" (1886).

9. "El origen del nervio auditivo" (1886). Otros tres artículos son reseñas de casos de pacientes afectados por lesiones muy definidas del sistema nervioso, junto con hallazgos de autopsia de los dos que sucumbieron:

1. "Un caso de hemorragia cerebral con síntomas focales básicos indirectos en un paciente enfermo de escorbuto" (1884).

2. "Un caso de atrofia muscular con grandes trastornos de la sensibilidad (siringomielia)" (1885).

3. "Neuritis aguda múltiple de los nervios espinales y craneanos" (1885).

(De los tres artículos restantes, dos son sobre la cocaína y uno, su primera publicación, es un estudio histológico de los testes de la anguila.) Estos artículos anatómicos y clínicos respaldaron el nombramiento de Freud en 1885 como conferenciante (Privatdocent); y los comentarios del principal patrocinador de Freud, Brücke, a favor del nombramiento, están llenos de elogios a su trabajo anatómico. Brücke fue secundado por Meynert y Hermann Nothnagel (profesor de medicina), que compartían el entusiasmo por las investigaciones anatómicas de Freud.47

El encuentro de Freud con Meynert fue, por supuesto, un factor importantísimo en su orientación anatómica. Freud fue discípulo de Meynert en la escuela de medicina y más tarde sirvió como asistente (Secundararzt) en la clínica psiquiátrica de Meynert (de mayo a octubre de 1883). También trabajó durante dos años (1883-1885) en el laboratorio de Meynert. Freud escribe en su Autobiografía: "Meynert, que me había abierto las puertas del laboratorio aun antes de hallarme bajo sus órdenes, me invitó un día a dedicarme definitivamente a la anatomía del cerebro, prometiéndome la sucesión en su cátedra, pues se sentía ya muy viejo para profundizar en los nuevos métodos".48

Freud concordaba con la opinión de Meynert de que debería proseguir su carrera como anatomista del cerebro, y su correspondencia está llena de referencias a su trabajo de entonces y proyectado en ese campo.

En cierto momento, Hermann Nothnagel, el profesor de medicina, le advirtió que en el interés de una futura práctica debería pasar menos tiempo en el laboratorio y dedicar más esfuerzos al trabajo clínico: "Los médicos generales, de quienes todo depende (para las referencias), son gente prosaica que pensará para sí misma: '¿De qué sirve el conocimiento de Freud de la anatomía del cerebro? ¡Eso no le ayudará a tratar una parálisis radial!' ".49

En aquella época, el enfoque general de Freud acerca de la patología era consecuente con su orientación anatómica. Su Autobiografía contiene la siguiente anécdota:
La fama de mis diagnósticos, confirmados por la autopsia, me atrajo el interés de varios médicos norteamericanos, a los que comencé a dar, en un chapurreado inglés, un cursillo sobre tales temas, utilizando como material de observación a los enfermos de mi sala. Pero no tenía el menor conocimiento de la neurosis; y así, cuando un día presenté a mis oyentes un neurótico con ininterrumpido dolor de cabeza y diagnostiqué el caso de meningitis circunscrita crónica, me abandonaron todos, poseídos de una justificada indignación crítica, dando allí fin mi prematura actividad pedagógica. Sin embargo, alegaré en mi disculpa que grandes autoridades médicas de Viena solían aún diagnosticar por aquel entonces la neurastenia como un tumor cerebral.50
La concentración de Freud en la neuroanatomía persistió hasta el periodo de su encuentro con Charcot. En mayo de 1885, escribió a su novia Martha Bernays: "Me siento por el momento tentado por el deseo de resolver el enigma de la estructura del cerebro; creo que la anatomía cerebral es el único rival legítimo que tienes o que tendrás jamás". Hablando de su proyectado viaje a París, observa: "Lo que quiero, como sabes, es ir a París... (y) tener bastante tiempo para terminar mi trabajo sobre el cerebro".51

De hecho, Freud continuó sus estudios anatómicos en la Salpêtriére. En su informe presentado a la Facultad de Medicina dos meses después de su regreso a Viena, escribe:


Había llegado [a París] con la intención de hacer de un solo problema el tema de investigaciones minuciosas; y puesto que en Viena me había interesado deliberadamente en los problemas anatómicos, había escogido el estudio de las atrofias y degeneraciones secundarias que siguen más tarde las afecciones del cerebro en niños. Pusieron a mi disposición algunos materiales patológicos sumamente valiosos, pero me pareció que las condiciones para hacer uso de ellos eran poco favorables. El laboratorio no estaba adaptado en absoluto para la recepción de un trabajador externo, y el espacio y los recursos existentes se volvían inaccesibles debido a la falta de cualquier tipo de organización. Asi, me vi obligado a abandonar el trabajo anatómico y contentarme con un descubrimiento referente a las relaciones de los núcleos de la columna posterior en la medulla oblongata. Más tarde, sin embargo, tuve la oportunidad de reanudar investigaciones similares con el doctor von Darkewitsch [de Moscú], y nuestra colaboración llevó a una publicación en el Neurologisches Centralblatt, con el título de "La relación entre el cuerpo restiforme y la columna posterior y su núcleo, con algunas observaciones sobre dos campos de la medulla oblongata" .52
La formación de Freud, y su subsiguiente dedicación tanto a la investigación anatómica como al enfoque patoanatómico de los trastornos neuropsiquiátricos, lo sitúa claramente dentro de la tradición patoanatómica; y no cabe duda que fue para él una verdadera sacudida oír a Charcot proclamar en París que "el trabajo de la anatomía estaba acabado y... se puede decir que la teoría de las enfermedades orgánicas* del sistema nervioso está consumada".53

LA OPOSICIÓN A LA PSIQUIATRÍA ANATOMOPATOLÓGICA


Hubo una oposición al predominio de la patoanatomía en psiquiatría a todo lo largo del periodo de su ascenso. Los más viejos psiquiatras de los asilos, en particular, tomaron a mal el nombramiento en posiciones profesorales de personas formadas esencialmente en el laboratorio anatómico; y éstos eran criticados por su falta de experiencia clínica y por su abandono de la tradición clínica ecléctica y humanista. En Viena, por ejemplo, Meynert era el blanco principal de tales ataques. Su conflicto con el jefe del Asilo Nacional de Baja Austria llegó en una ocasión hasta el extremo de que este último solicitó su renuncia a un nombramiento clínico.54

Pero los argumentos de los psiquiatras de los asilos tuvieron muy poca repercusión, en gran medida porque los profesores que controlaban las posiciones universitarias estaban generalmente orientados hacia la investigación y sentían una mayor afinidad con los neuroanatomistas que con hombres cuyos intereses principales eran clínicos y administrativos. Por consiguiente, se siguió nombrando a anatomistas del cerebro en las cátedras de psiquiatría.

A principios de la década de 1880, sin embargo, una oposición más significativa empezó a surgir entre psiquiatras formados en la tradición patoanatómica que, no obstante, estaban insatisfechos con ella. El enfoque patoanatómico había permanecido relativamente indiscutido por sus estudiantes mientras continuó obteniendo resultados impresionantes en la elucidación de varios síndromes neurológicos y psiquiátricos; pero su éxito tan sólo eliminó estos síndromes de la lista de los problemas patológicos, dejando en ella, y recibiendo cada vez más atención, entidades patológicas menos reductibles a la investigación patoanatómica. Aun en los casos en que el enfoque anatómico había tenido éxito, después de haber asimilado la información rendida por la anatomía patológica, los psiquiatras exigían refinamientos -explicaciones detalladas de síntomas- que los estudios anatómicos no podían brindar. Estos factores eran los que provocaban ahora, entre los psiquiatras que estudiaban el método anatómico, los retos más significativos a la psiquiatría patoanatómica, y que inspiraron la formulación de nuevos modelos y nuevos enfoques.

Estos psiquiatras solían insistir en uno de dos puntos. Algunos no discutían el hecho de que pudieran hallarse en última instancia lesiones anatómicas para todos los síndromes psiquiátricos, pero insistían en que hacía falta una mayor comprensión de los síntomas y del curso clínico de las enfermedades mentales y que esto, al menos de momento, debía buscarse mediante estudios clínicos más intensivos más bien que en la mesa de disección. Otros, en base a consideraciones teóricas más bien que clínicas, señalaban que, en cierto número de trastornos psiquiátricos, los anatomistas no habían logrado descubrir lesiones claras, y recalcaban la necesidad de fórmulas alternativas para la patología de estos síndromes particulares.

La más importante crítica a la psiquiatría patoanatómica desde un punto de vista clínico procedió de Emil Kraepelin, quien había sido asistente de Gudden en Munich y había trabajado posteriormente en el laboratorio neuroanatómico de Flechsig en Leipzig. En una monografía titulada "Die Richtungen der Psychiatrischen Forschung" (1887), Kraepelin escribe:
Es indudable que al principio, los resultados de la investigación patoanatómica en el campo del sistema nervioso fueron todos beneficiosos; y Griesinger proclamó enérgicamente que la psiquiatría podía esperar de este enfoque de las enfermedades del sistema nervioso una ampliación de su percepción científica. Sin embargo, no se puede decir que hasta ahora, los resultados de la investigación patoanatómica hayan hecho avanzar sustancialmente la comprensión de las enfermedades mentales.
Kraepelin se preocupa en parte por el fracaso del enfoque patoanatómico en la elucidación de algunas formas de demencia; pero también impugna el alcance de su contribución aun con respecto a los síndromes para los cuales ha descubierto lesiones anatómicas:
Ciertamente, conocemos cambios determinados en el sistema nervioso que constituyen la base de fenómenos nerviosos, en particular las parálisis, que acompañan a formas particulares de locura; en efecto, la intensidad y la extensión de los trastornos [sintomáticos] parecen mostrar cierta dependencia general para con la lesión anatómica -sin embargo- por desgracia, esto no entraña ninguna ventaja definida por la cual la psiquiatría debería estar en deuda con la anatomía patológica. Fuera de esto, la verdadera relación entre los cambios cerebrales y las anomalías psíquicas sigue siendo un misterio total para nosotros, y los descubrimientos por disección, aun en series de las formas más desarrolladas de demencia, nos deja aún totalmente a oscuras.55
Si bien Kraepelin parece un tanto acerbo en su denigración de los logros de la psiquiatría patoanatómica, en realidad se muestra optimista con respecto al potencial del enfoque patoanatómico y habla esperanzadamente de las nuevas técnicas asequibles a los anatomistas.

Su ataque no está dirigido a la neuroanatomía patológica en sí, sino más bien a la tendencia de los psiquiatras anatomistas a exagerar el valor de sus logros y a deducir modelos extravagantes de formación de síntomas exclusivamente de sus hallazgos anatómicos. En este sentido, su blanco principal es Meynert:


Nos encontramos aún muy lejos hoy en día de la meta tan ansiosamente perseguida, acaso más lejos de lo que parece a primera vista. Hemos llegado al punto en que la fantasía, libre de la incómoda traba de los hechos, comienza a superar los lentos avances de la ciencia empírica...

...ciertamente, la referencia a los actuales conceptos del resto de la medicina brinda cierta dirección general [a los especuladores]; sin embargo, el margen permitido aquí a la especulación es demasiado amplio, de modo que la originalidad de la investigación individual no puede llegar a expresarse cabalmente en estos conceptos [aceptados]. No cabe duda que el representante más sobresaliente de este tipo de psiquiatría es Theodor Meynert que define significativamente su ciencia como el estudio de las enfermedades del prosencéfalo, en base a su estructura, su función y su alimentación. Así como ha concebido y presentado con mucho ingenio en la esfera de la anatomía cerebral el plan estructural general del sistema nervioso central, a pesar de la precariedad de su base en hechos, del mismo modo ha tratado proféticamente de esbozar para nosotros un cuadro del mecanismo de la patología del cerebro.56


Kraepelin recomienda una mayor atención a otros enfoques, en particular una cuidadosa observación clínica, como una alternativa ante lo que él considera estériles especulaciones basadas en datos de laboratorio insuficientes. El mismo razonamiento es sostenido por Richard von Krafft-Ebing, quien recibió parte de su formación con Griesinger y en 1889 se unió a la facultad de Viena.57 En su alocución inaugural, Krafft-Ebing critica la pretensión de Meynert de que la enfermedad mental puede ser "explicada" en base a los recientes descubrimientos anatómicos. Afirma que "la psiquiatría hoy en día sólo puede reivindicar el título de 'ciencia descriptiva’, y no de ciencia explicativa' "58 Insiste, al igual que Kraepelin, en que deben dedicarse más esfuerzos a una descripción clínica minuciosa.

Sin embargo, Krafft-Ebing, una vez más al igual que Kraepelin, no ve ninguna limitación específica al potencial de las investigaciones patoanatómicas en su búsqueda de cambios estructurales en todas las formas de enfermedad mental. Por el contrario, afirma en su libro de texto, Lehrbuch der Psychiatrie auf Klinischer Grundlage, que si bien hay todavía muchos síndromes para los cuales no se ha establecido una correlación con cambios patoanatómicos, su número disminuye constantemente y "se puede seguir confiando en que... la asiduidad y el destino, aunados a mejores instrumentos, acabarán por reducir al mínimo (los síndromes para los cuales no se ha identificado lesión alguna)".59

Otros psiquiatras patoanatomistas, sin embargo, llegaron a considerar ciertos síndromes neuropsiquiátricos como enteramente independientes de cualquier lesión anatómica y, por lo tanto, irreductibles al enfoque patoanatómico.60 La histeria y las neurosis relacionadas con ella solían citarse muy frecuentemente como los síndromes que exigían explicaciones alternativas, no anatómicas. Paul Flechsig, en Die körperlichen Grundlagen der Geistesstörungen (1882), se disoció explícitamente de quienes querían "caracterizar y clasificar patoanatómicamente todas las formas de enfermedad mental. Disto mucho de pensar que esto sea factible actualmente o en general".61 Se refería a las neurosis como el prototipo de las enfermedades mentales que debían considerarse como "funcionales", esto es, las que se caracterizan por un trastorno de la actividad nerviosa sin estar acompañadas de lesión anatómica alguna. Pero Paul Flechsig no emprendió ninguna investigación de tales síndromes. Permaneció en el laboratorio patoanatómico y siguió insistiendo en que la anatomía patológica brindaba, con mucho, el enfoque más provechoso para la psiquiatría.

Hermann Oppenheim fue uno de los primeros psiquiatras patoanatomistas alemanes en reconocer la existencia de síndromes no anatómicos y en emprender estudios en este campo. Oppenheim era el asistente favorito de Westphal en Berlín. En 1884 publicó un artículo con Robert Thomsen en el que caracterizaba las neurosis traumáticas - anormalidades del sistema nervioso que solían aparecer a consecuencia de accidentes y que se parecían clínicamente a la histeria- como un síndrome distinto y bien definido. En sus declaraciones de aquel año, Hermann Oppenheim no especifica si está involucrada alguna lesión anatómica; pero en años posteriores prosiguió sus investigaciones sobre las neurosis traumáticas y rechazó firmemente las explicaciones patoanatómicas.62

En 1880, Westphal había reconocido que los pacientes neuróticos no revelan por lo general ninguna lesión anatómica en la autopsia, pero expresó la creencia de que tales lesiones acabarían por ser descubiertas. Un año antes, durante la presentación de un caso clínico, Westphal había examinado la patología de la conmoción medular, un síndrome asociado con los accidentes de ferrocarril en que las heridas físicas de los pacientes no parecían suficientemente graves para explicar sus síntomas (por ejemplo, parálisis, dolor, anormalidades sensorias). John Erickson fue el primero en describir la conmoción medular en Inglaterra en 1876, convirtiéndose ésta en el prototipo de la neurosis traumática. Westphal sugirió que el síndrome se basa en una mielitis, una inflamación de la médula espinal. También insinuó que algunos casos, probablemente los que no concuerdan con el cuadro clínico de una mielitis, pueden deberse a la simulación por parte del paciente con el propósito de acopiar compensación.63

En su libro titulado Die traumatischen Neurosen (1889), Oppenheim critica la postura de Westphal utilizando como blanco explícito al neurólogo K.T. Rigler. Al igual que Westphal, Rigler también había sugerido que las neurosis traumáticas se deben ora a la mielitis, ora a la simulación. Oppenheim afirma que


entre la antigua concepción, de que a raíz de un choque físico general se desarrolla un proceso inflamatorio crónico en la médula espinal y en sus meninges, y el punto de vista moderno existe una diferencia tan grande que un estudio realmente fecundo de las neurosis traumáticas sólo podrá comenzar con la emancipación de la vieja teoría.
Explica su propia opinión de la siguiente manera:
Difiere de la vieja enseñanza en primer lugar y sobre todo en esto; en que no se trata de una cuestión de conmoción medular o de enfermedad de la médula espinal, sino que más bien el cerebro, la psique, es considerado como la única o la principal sede de la enfermedad, sin consideración al sitio del trauma; además, difiere [de la antigua concepción] en particular en el siguiente punto: en que la base de la enfermedad debe buscarse no en cambios patoanatómicos demostrables, sino más bien en trastornos funcionales.64
Pero el principal responsable de la promoción del estudio de las neurosis como entidades patológicas inexplicables en términos patoanatómicos fue Jean Martin Charcot, y su liderazgo fue reconocido prácticamente por todos los estudiosos contemporáneos en el campo, incluyendo a Oppenheim: "Uno de los principales méritos de Charcot es haber vertido nueva luz sobre la esencia de estas enfermedades mediante su campaña, llevada a cabo con perseverancia, a favor del carácter funcional de todos los síntomas y, en general, haber alentado el estudio del campo anteriormente poco hollado de [estas] enfermedades".65 Charcot se encontraba todavía en lo más reñido de esta controversia en torno a la patología de las neurosis cuando Freud partió para París y la Salpêtriére.

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