Guia de práctica clínica en esquizofrenia I. Nombre y Codigo



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GUIA DE PRÁCTICA CLÍNICA EN ESQUIZOFRENIA
I.-Nombre y Codigo : Psicosis Esquizofrenica F20 CIE-10 OMS.

F20.0 Esquizofrenia

F20.0 Esquizofrenia paranoide

F20.1 Esquizofrenia hebefrénica

F20.2 Esquizofrenia catatónica

F20.3 Esquizofrenia indiferenciada

F20.4 Depresión post-esquizofrénica

F20.5 Esquizofrenia residual

F20.6 Esquizofrenia simple

F20.8 Otras esquizofrenias

F20.9 Esquizofrenia sin especificación




II.- DEFINICIÓN:

1.- Definición : “ La esquizofrenia es una enfermedad compleja o grupo de transtornos caracterizados por alucinaciones, ideas delirantes , transtornos conductuales , funcionamiento social alterado y síntomas coexistentes, en lo que suele ser un sensorio por lo de mas claro.”

2.- Etiologia :

Bases etiológicas de la esquizofrenia

La esquizofrenia se presenta con una combinación de factores de riesgo, principalmente en gente con una vulnerabilidad genética. Esta vulnerabilidad genética es compleja y hoy por hoy se basa en la implicación de una combinación de variables de genes múltiples de pequeño efecto. Los factores de riesgo ambientales son también necesarios y algunos funcionan en épocas tempranas de la vida, creando una vulnerabilidad y alteraciones en las etapas del neurodesarrollo. Otros factores de riesgo que contribuirían

Incluirían el género, desventajas socioeconómicos y factores socio-culturales, cómo nacimiento en zonas urbanas, así cómo afecciones peri natales. Recientemente está cada vez más claro que cuáles son los factores de riesgo pero aún hace falta una mayor investigación en el estudio del funcionamiento pato fisiológico de los procesos más cercanos al inicio del síndrome.

Este segundo sistema de factores supuesto implica cualquiera procesos endógenos del sistema nervioso central (SNC) por ejemplo la disfunción neuronal creciente con una reducida conectividad, o candidatos extrínsecos tales como abuso de sustancias, infecciones virales y estresores en el desarrollo.

La especificidad de estos factores de riesgo supuestos para la esquizofrenia aún no está clara. Recientes avances en neurología, han puesto en evidencia un extenso descubrimiento de anomalías estructurales y la presencia de anormalidades funcionales leves en el CNS de la gente con esquizofrenia, aunque ningunos de éstos son específicos. Mientras se va confirmando que la esquizofrenia está asociada a unas disfunciones del cerebro y la esquizofrenia de hecho puede ser mirada firmemente una enfermedad del cerebro, todavía no hay pruebas de laboratorio que puedan confirmar el diagnóstico de esquizofrenia.

Factores biológicos : Aparte de la genetica,se habla de :


  • Cambios estructurales del cerebro.- en zona frontal, temporal, limbica y de ganglios basales no patognomonicos.El aumento de los ventrículos cerebrales se asocia a disfunción intelectual, síntomas negativos como anhedonia y apatía y resistencia al tto. Cambios de riego y metabolismo cerebral en RMN y PET.

  • Teoria del neurodesarrollo en la adolescencia con cambios en el desarrollo neuronal y crecimiento axonó-dendritico.

  • Cambios neuroquimicos multiples.- Actividad dopaminergica elevada,igualmente alteraciones en la nor-adrenalina, serotonina, sistemas colinergicos, glutamatergicos,gaba y neurpeptidos.

  • Cambios neurofisiológicos.- Como procesamiento anormal de la información,disfunción de los movimientos oculares, etc.

  • Factores endocrinos.- Alteraciones en la prolactina,melatonina y funcion tiroidea.Factores virales e inmunitarios .- Se han hallado alteraciones en el sistema inmunológico que pueden estar asociados a un virus neurotoxico o un transtorno autoinmune endogeno.

3.-Psicopatología del problema:

a) Contenido del pensamiento: Síntoma mas frecuente es el delirio absurdo, múltiple, idiosincratico y no corregido racionalmente.

01)Delirios comunes,-El delirio asociado con la sensación de que su mente o su cuerpo son controlados por fuerzas misteriosas que ejercen su influencia a distancia se encuentra en casi todos los pacientes esquizofrenicos. A menudo se acompaña de síntomas delirantes como:



  1. Propalación del pensamiento,otros conocen lo que piensa.

  2. Inserción del pensamiento, en el paciente de otros.

  3. Retracción del pensamiento,los pensamientos se separan de su mente.

02)Otros delirios asociados,-Somaticos, místicos, de grandeza, o

nihilistas.



b) Procesos del pensamiento :

01)Capacidad disminuida para abstraer y generalizar.- (Concreto y personal).

02)Sobreinclusion.- inclusión de cantidad excesiva de conceptos en una oración o un tema.

03)Asociación inconexa.- Ideas abarcan temas no relacionados.

04)Pensamiento pobre.- escasa información a pesar de discurso abundante.

05)Bloqueo.- Interrupcion brusca del discurso.



c) La conducta verbal: Extravagante,extraño, autoexpresivo mas que comunicativo.

01)Perseveración.- Repetición constante de palabras, frases o ideas.

02)Ecolalia,- Repetición en eco de palabras o frases de otros.

03)Neologismos,- Palabras o expresiones inventadas.

04)Verbigeración.- Repetición sin sentido de una palabra o frase por días.

05)Mutismo,- Inhibición funcional del habla.



d) Conducta: Puede estar alterada cualitativa o cuantitativamente.

01)Ecopraxia.- Imitación de gestos y acciones de otros.

02)Conducta esteriotipada.- Patrón repetitivo de un discurso, movimiento o marcha.

03)Negativismo.- Actitud de no cooperación sin motivo aparente.

04)Estupor.- Inmovilidad de días o semanas.

05)Flexibilidad cerea.- El cuerpo o las extremidades pueden mantenerse durante horas en la posición en que se les coloque.

06)Conducta excéntrica, inapropiada o imprevisible.

07)Deterioro de los modales y del aspecto general.



e) Percepción: Las alucinaciones (percepciones sensoriales sin estimulo externo) son lo mas frecuentes.

01)Alucinaciones auditivas.- Son las mas comunes.

02)Alucinaciones visuales.- Son menos frecuentes pero se presentan de día o de noche.

03)Alucinaciones táctiles, olfativas y gustativas.- mucho menos frecuentes, si aparecen sin alucinaciones auditivas explorar causa orgánica.

04)Alucinaciones cinestésicas.- Alteraciones en los órganos del cuerpo.

05)Hipersensibilidad a la luz o el ruido.

06)Ilusiones.- (percepciones alteradas de estímulos reales),Cambios en tamaños, color, forma, del tiempo, fragmentación, etc.

f) Afectos: Alterada cualitativamente o cuantitativamente.

01)Afecto atenuado o chato.- Apático.

02)Anhedonia.- incapacidad de sentir algún tipo de sensación placentera.

03)Emociones inusuales,- Éxtasis religioso, temor a la fragmentación corporal, o sensación física de ser uno con el universo.

04)Afecto inapropiado,- El afecto se disocia del discurso o ideas.

g) Funcionamiento del YO : Alterado.

01)Relación alterada con la realidad.- desrealización, despersonalización y confusión de la imagen personal.

02)Alteración de la regulación y control de los impulsos,- surgimiento de impulsos agresivos y sexuales sin control.

03)Alteración del pensamiento.

04)Relaciones interpersonales deformadas.- Retraimiento y solitariop o exigente y vehemente.

05)Uso de mecanismos de defensa primitivos,- Proyección, negación, introyección. Mecanismo de represión alterado por lo cual habla de temas censurados (sentimientos homicidas, incestuosos.)

06)Funciones autonomas alteradas.- como inteligencia, memoria, orientación, lenguaje y desarrollo motor, pero usualmente se hallan intactas a diferencia de los cuadros orgánicos.

07)Funcion de Síntesis alterada,- no diferencia lo impórtante de lo trivial.



h) Experiencia subjetiva del paciente:

01)Perplejidad.- No sabe con certeza de donde vienen las voces, ni las razones por lo que los pensamientos aparecen o desaparecen.

02)Aislamiento.- tendencia a aislarse, por ideas o alucinaciones.

03)Terror.- basada en las alucinaciones o delusiones.

04)Hipersensibilidad a los estímulos.- se siente fácilmente herido por rechazos leves.

05)El paciente puede notar cierta evolución de sus síntomas.



i) Síntomas somáticos: En la esquizofrenia no existen síntomas somáticos específicos, pero en etapa prodrómica pueden presentarse cefalea, debilidad o indigestión.

j) Síntomas asociados: Pueden ser, el uso de ropas excéntricas, hipocondría, disforia, rituales, pobreza de discurso.

4.- Aspectos epidemiologicos importantes :

- Incidencia igual entre hombres y mujeres.

- La edad de inicio es en adolescencia y adultez joven.



- El riesgo de vida para tener la enfermedad es de 0.9-1%.
III. FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS

a) Predisposición genética: El riesgo de desarrollar la esquizofrenia en:

  • Población general 1%

  • Familiar de paciente esquizofrénico. (no gemelo). 8%

  • Hijo con uno de los padres esquizofrénico. 12%

  • Gemelo dicigotico de un paciente esquizofrénico. 12%

  • Hijo con padre y madre esquizofrénicos. 40%

  • Gemelo monocigotico de un paciente esquizofrénico. 47%

b)Medio ambiente familiar: La existencia de familias con predominio de “emocion expresada” ( Intercambio de comentarios criticos, hostilidades o excesivo compromiso emocional), hacen que el paciente a pesar de un buen tto. recidive la enfermedad.

c) Factores socioeconómicos y culturales : La esquizofrenia prevalece en los grupos socioeconómicos mas bajos (Deriva social) y en los hijos de la primera generación de migrantes.

d) Personalidad : Antes de iniciar el cuadro los pacientes son descritos como personas retraídas, timidas, excéntricas, desconfiadas o excesivamente sumisas.
IV. CUADRO CLÍNICO
1.- Grupos de signos y síntomas relacionados con la esquizofrenia:

2.- Interacción cronológica y características asociadas:

Signos de alarma : ( en menores con esquizofrenia):

  • Dificultad para diferenciar sueños de realidad.

  • Pensar de manera confusa.

  • Alucinaciones visuales o auditivas.

  • Pensamientos e ideas vividos y bizarros.

  • Cambios extremos y bruscos de humor.

  • Comportamiento raro.

  • Pensar que la gente esta en contra de ellos.

  • Comportarse como un niño menor.

  • Ansiedad y temor severos.

  • Confundir televisión y realidad.

  • Problemas serios para hacer o mantener amistades.

Síntomas prodrómicos:

A.- Tempranos: B. Tardíos:



  • Afecto depresivo. – Conducta bizarra.

  • Aislamiento social. – Abandono de habitos higiénicos.

  • Funcionamiento subnormal. – Afecto inapropiado.

  • Motivación disminuida . – Discurso vago y sobrevalorado.

  • Alteraciones del sueño. – Pensamientos mágicos o peculiares.

  • Ansiedad. – Discurso circunstancial.

  • Desconfianza. – Percepciones inusuales.

  • Concentración disminuida.

CURSO:

    1. Evolucion final.- Por historia natural de la enfermedad :

      1. Episódicos con Sx. Residuales entre episodios.

      2. Episódicos con síntomas negativos prominentes

      3. Episodicos sin síntomas residuales entre episodios.

      4. Continuo con síntomas positivos o negativos

      5. Episodio único en remisión parcial o con síntomas negativos prominentes.

      6. Episodio único en remisión total.

      7. Otro tipo de configuración no especifica.

      8. Los síntomas centrales de esquizofrenia se acompañan de otros síntomas como depresión, ansiedad, fobia y pánico que pueden perjudicar su evolución.

    1. Pronóstico.- Indicadores :

De buen pronostico : De mal pronostico :

- Inicio tardio. - Inicio precoz.

- Factores precipitantes obvios. - No hay factores precipitantes

- Inicio agudo. - Inicio insidioso.

- Buena adaptación social, sexual - Escasa adaptación social,

y laboral premorbida. - Sexual y laboral premorbida

- Sx. De TX. De animo ( depresión) - Aislamiento, conducta autista

- Casado. - Soltero, divorciado o viudo.

- Historia familiar de TX de animo. - Historia familiar de Esquizof.

- Buenos sistemas de apoyo. - Pocos sistemas de apoyo.

- Síntomas positivos - Síntomas negativos.

- Signos y Sx. Neurológicos.

-Hria.de dificultades perinatales

- Ninguna remision en 3 años.

- Múltiples recaídas.

- Historia de violencia.

V. DIGNÓSTICO

Evaluación:
El diagnóstico de esquizofrenia es fundamentalmente clínico.
Anamnesis:


  • Edad, sexo, estado civil, religión y procedencia, ocupación.

  • Tiempo de enfermedad.

  • Síntomas principales

  • Antecedentes de episodios anteriores y tratamientos recibidos.

  • Estresores precipitantes actuales y previo s.

  • Enfermedades previas y concomitantes así como medicación que recibe.

  • Nivel de funcionamiento actual y previo.

  • Evaluar soporte social.


Examen Mental: ( Anexo I )

  • Observación General

  • Conciencia, Orientación y Atención

  • Lenguaje

  • Pensamiento

  • Percepción

  • Afectividad

  • Voluntad

  • Funciones Mentales Superiores

  • Conciencia de Enfermedad


Examen Clínico:

  • Examen físico completo.


1. Criterios de Diagnósticos: Presencia de síntomas mas de 1 mes:

Síntomas positivos: alucinaciones (percepciones sin objeto o estimulo externo); Ideas delirantes (falsa creencia con ruptura de la realidad y donde el individuo tiene plena convicción de que lo que esta viviendo es cierto.); transtornos del curso formal del pensamiento y conducta bizarra.

Síntomas negativos : Aplanamiento afectivo, alogia y apatía.

Trastorno de las relaciones sociales e interpersonales.

Según CIE-10.Criterios generales para el diagnostico de esquizofrenia :

A) Al menos uno de los síndromes, signos o síntomas listados en el apartado ( I) o bien por lo menos 2 de los síntomas y signos listados en (II )deben haber estado presentes , la mayor parte del tiempo durante un episodio de enfermedad psicotica por lo menos 1 mes de duración:

(I)Por lo menos uno de los siguientes:

a) Eco, inserción, robo o difusión del pensamiento.

b) Ideas delirantes de ser controlado, de influencia, o pasividad, referidas claramente al cuerpo, movimientos, pensamientos, acciones, o sensaciones o percepciones delirantes.

c) Voces alucinatorias que comentan, discuten, u otras voces que provienen de otras partes del cuerpo.

d) Ideas delirantes persistentes de otro tipo que no son propios de su cultura y que son inverosímiles.

(II ) Al menos 2 de los siguientes :

a) Alucinaciones persistentes de cualquier modalidad con ideas delirantes no muy estructuradas y fugaces, sin contenido afectivo claro o ideas sobrevaloradas ,o de presentación diaria por un mes.

b) Neologismos, interceptación o bloqueo del pensamiento que dan lugar a incoherencia o lenguaje circunstancial.

c) Conducta catatónica.

d) Sx. Negativos : Apatía, pobreza mímica, embotamiento, o incongruencia ideo afectiva.

B) Criterios de exclusión:

01) Si hay criterios que dan manía o depresión , los síntomas esquizofrénicos deben haberse presentado antes que los síntomas del humor.

02) El cuadro sicótico no es atribuible a causa orgánica cerebral o a intoxicación, dependencia o abstinencia relacionados a alcohol u otras drogas.

CLASIFICACION:


  1. Tipo desorganizado o Hebefrenico.- Caracterizado por: desorganización del habla y el comportamiento, afecto aplanado o inapropiado, risas y comportamiento tontos o incongruentes.

  2. Tipo catatonico.- Caracterizado por: transtornos psicomotores marcados (inmovilidad o agitación), negativismo extremo, mutismo, ecolalia,ecopraxia, esteriotipias o manierismos, catalepsia o estupor.

  3. Tipo paranoide.- Caracterizado por: Ideas delusivas de daño o grandeza, alucinaciones auditivas de daño, preservación del afecto y de las funciones cognoscitivas.

  4. Tipo residual.- Caracterizado por: síntomas negativos como afecto aplanado, pobreza del habla, abulia y síntomas positivos atenuados como comportamiento excéntrico, desorganización leve del habla, creencias estrambóticas.

  5. Tipo Indiferenciado.- No tiene características especificas para un subtipo o tiene características mixtas de varios subtipos.

  6. Tipo simple.- Caracterizado por: cambios en la personalidad de tipo perdida de iniciativa, retraimiento, aparición gradual de síntomas negativos , y disminución marcada de los rendimientos sociales, académicos, o laborales.

2. Diagnóstico diferencial:

Trastornos mentales orgánicos .- Abuso de sustancias y toxicidad por drogas (cocaína, LSD, mezcalina, marihuana, alcohol, antidepresivos, l-dopa, efredina, cimetidina, carba,mazepina, etc.), lesiones expansivas cerebrales, TEC, Infecciones cerebrales, Endocrinopatias, Lupus, ACV., porfiria, delirio, demencia, etc.

La presencia de trastornos de conciencia, orientación, juicio, memoria, orientan al cuadro orgánico.



Transtornos afectivos .- Cuando los cuadros afectivos van acompañados de psicosis es difícil diferenciarlos de la esquizofrenia en la fase aguda, el diagnostico diferencial dependen de la relacion temporal entre los síntomas afectivos y los esquizofrenicos y de su duración relativa.

La psicosis reactiva breve .- Se presenta menos de 4 semanas y esta relacionada con un estrés psicosocial.

Los trastornos delirantes paranoides.- No se asocian con delirios extraños, asociaciones inconexas, incoherencia o alucinaciones.

Trastornos de la personalidad (paranoide, esquizoide, fronteriza).- Pueden ir con síntomas sicóticos transitorios que remiten en el curso de horas o días.

Trastorno obsesivo compulsivo e hipocondría.- El sujeto afectado puede justificar sus síntomas con razones exageradas y casi delirantes, pero admite el carácter irracional de sus preocupaciones.

Trastorno autista.- Trastorno que se presenta antes de los 12 años.

El retardo mental .-Con conducta extraña, pude parecerse a la esquizofrenia, pero la presencia de delirios y alucinaciones que no sean atribuibles a problemas de comunicación dan el dx.

La simulación y el trastorno ficticio.- Los síntomas son manejados a voluntad o se deben a situaciones especiales (cárcel). Los síntomas se presentan en forma atípica.
VI. EXÁMENES AUXILIARES
- De Patología clínica basal.

Hemograma, hemoglobina, hematocrito, pruebas hepáticas, glicemia, urea y creatinina; examen completo de orina; pruebas serológicas; pruebas de embarazo


- De Imágenes: Rx de cráneo, TAC cerebral, Neuroespect.

- De Exámenes especializados :

- EEG, ECG.

- Perfil neuropsicológico y social

Evaluación psicológica: personalidad, organicidad, pensamiento, C.I.

Evaluación neuropsicológica

Evaluación social

- Perfil ocupacional

Evaluación ocupacional

Evaluación física.



VII. MANEJO SEGÚN NIVEL DE COMPLEJIDAD Y CAPACIDAD RESOLUTIVA

a) A nivel de promoción de salud:

Trabajar contra la estimagtizaciÓn y la discriminación social.

Fomentar estilos de vida sanos

Mejora de los servicios básicos ( vivienda, alimentación, vestido, agua, luz , desague)



b) A nivel de prevención:

Vigilar la salud mental de la comunidad.

Educación de la población sobre la enfermedad.

Vigilancia de signos de alarma y prodromicos para dx. Precoz.



c) A nivel de recuperación mínima:

- MEDICO NO ESPECIALISTA

Tratamiento farmacológico: al inicio el tratamiento es de 3 a 6meses como promedio.(después pasa a fase de mantenimiento)



Sulpiride 200mg : iniciar con ½ tab. mañana y tarde y 1 noche, progresivamente llevarlo a 1 tab. MTN. Hacer seguimiento de evolución de síntomas , generalmente a las 2 semanas se hace control , tiene pocos efectos secundarios y leves es bien tolerado por adolescentes y adultos, puede presentar somnolencia, síntomas extrapiramidales amenorrea y galactorrea, aumento de peso. Contraindicado uso con levodopa.

Haloperidol 10mg ½ tab. En la noche para niños y ancianos .

Para adolescentes y adultos iniciar con ½ tab mañana y tarde y 1 noche .hacer seguimiento y puede llegar a 30 mg por dia., medicamento provoca menos somnolencia , si efectos extrapiramidales , no aumentan peso.



Risperidona 2mg tab : Medicamento atípico cuyo uso se debe dar en 2da opción cuando la respuesta terapéutica es mala , graves reacciones extrapiramidades o síntomas negativos predominan. Uso en adolescentes y adultos (no en niños o ancianos). Iniciar con ½ tab en la noche e ir aumentando lentamente hasta 4mg por dia en dosis fraccionada de 12 horas.Puede presentar efectos extrapiramidades a altas dosis.

Tratamiento de las reacciones extrapiramidales :

1.- Distonia.( contracturas de masas musculares ) 1 ampolla de biperideno de 5mg c/12 horas o biperideno 2mg tab. Cada 8horas via oral.

2.- Acatisia.( ansiedad con intranquilidad motora ) reducir dosis y dar diazepan 5mg via oral cada 8 horas.

3.- Parkinsonismo( aumento del tono muscular ,movimientos de robot.)reducir dosis o dar biperideno.

4.- Diskinecia tardia. ( reacciones bucolinguales intensas) cambio de neuroléptico.

Biperideno tab.2mg. uso para síntomas extrapiramidales se puede usar hasta 3 tab al dia.

Diazepan de 10mg, tab. uso en ansiedad y para insomnio,media a una tableta cada 8 horas.

Terapéutica de mantenimiento El tratamiento de mantenimiento se prolonga hasta 1 año en primer episodio y 2-5 años en segundo episodio y mas tiempo en recaídas múltiples. Disminuir las dosis hasta el nivel mínimo efectivo.

Si el paciente no coopera , no acepta tto. Oral.se usan preparados de depósito.

Decanoato de flufenazina 25mg ampollas (1/2 amp. A 1 amp. IM. Cada mes.

Haldol decanoas 50 mg IM. Cada mes.

Puede asociarse con biperideno 5mg en amp. Para evitar efectos extrapiramidades.

- NIVEL DE ESPECIALISTA:

Terapia farmacológica:

La elección del fármaco se basa de acuerdo a los criterios siguientes:



  • Perfil de acción clínica

  • Intensidad de los efectos secundarios

  • Historia de respuesta previa del paciente

  • Respuesta subjetiva al inicio del tratamiento

La vía de administración se decidirá de acuerdo a la posibilidad de aceptación de medicación oral y a la necesidad de sedación del paciente.


La dosis de inicio debe ser baja e incrementarse de acuerdo a la respuesta clínica dentro del rango terapéutico. Se buscara continuar coherentemente con la medicación iniciada en los establecimientos de ESSALUD.
Se anexa Flujograma de Tratamiento Farmacológico de la Esquizofrenia en Fase Aguda. (ANEXO IV )

FÁRMACOS ANTIPSICÓTICOS




Fármaco Antipsicótico

Dosis

(mgr/día)



Efectos adversos

Sedación Extrapiramidales



Clorpromazina

300 – 2000

+++

++

Trifluoperazina

5 – 45

++

+++

Haloperidol

5 – 60

+

+++

Sulpiride

200 - 800

+/-

+

Olanzapina

5 – 20

++

0/+

Risperidona

3 – 12

++

+

Clozapina

50 – 600

+++

0?



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