Esquizofrenia



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PSICOFISIOPATOLOGÍA.

PRÁCTICO 29/09/2012 (correspondería al práctico 5)

ESQUIZOFRENIA.

En estos últimos años no se habla más de la esquizofrenia como única entidad, sino que se habla de las esquizofrenias, porque pertenece a un abanico de patologías, que es muy importante.

Diferencias en dirección a la cura. Expectativa de resultados.

Hay enfermedades curables, cuya dirección es la cura, por ejemplo, bronquitis.

Hay enfermedades no curables, cuya dirección es a la remisión y a la recuperación.

Remisión: mejoría de signos y síntomas hasta un nivel en que éstos no interfieran en el comportamiento de la persona, o sea, que pueda salir, ir a hacer las compras, cosas pequeñas. Sería un paso previo a la recuperación.

Recuperación: incluye la remisión, pero habla de que la capacidad social, psicológica, laboral, académica de la persona esté en total capacidad de funcionamiento.

Entonces, en una pirámide, la base estaría dada por la estabilidad y por evitar recaídas. Muchas veces, el tratamiento se queda en este punto, evitando recaídas.

Otras veces, sobre todo con la nueva farmacología, llegamos al paso de la recuperación de síntomas, pero, prevalecen muchos efectos secundarios de todos los psicofármacos.

Por último, está la recuperación de la función: volver a la escuela, volver al trabajo, cosa que es muy difícil llegar a ese ápice de la pirámide.



CURSO NORMAL DE LA ENFERMEDAD.

El neurotransmisor más importante es la DOPAMINA.

Tenemos, una carga hereditaria que aun no está totalmente estudiada, totalmente legitimada, pero se habla de que es importante una carga genética, aunque no es lo único.

Tenemos un estadío pre mórbido: es un estadío en que el paciente no tiene los síntomas típicos de la enfermedad, pero comienza a estar raro. No tiene amigos, se encierra, no sale, escucha música todo el tiempo, está en su cama, a veces no comparte con su familia. Este es el estado premórbido, que puede llevar a veces varios años, y en las familias en general dicen que es un comportamiento típico adolescente, que no pasa nada, se tiende a naturalizar la situación. Este estado se nota en lo cognitivo, en lo motor, en lo social y en cuestiones no específicas.

Después pasamos a un estado prodrómico (de psicosis leve): que es el comienzo de la sintomatología antes de las crisis de la fase aguda. En esta fase el paciente ya no sólo se encierra sino que comienza a estar irritable, no quiere ir a la escuela, contesta de mala manera, se torna agresivo, peleador, etc., por supuesto, disminuye notablemente su rendimiento educativo.

Etapa de la fase aguda: donde se desencadena la psicosis con ideas delirantes, alucinaciones.

Etapa de estabilización.




Premórbido Prodrómico Fase aguda Estabilización


ETIOLOGÍA.

Durante toda nuestra vida, las madres hemos tenido que llevar con absoluta entereza la responsabilidad de haber transformado a un hijo que podría ser feliz, en psicótico. Esto es la psicologización de la vida cotidiana, pero esto no es real, las madres y los padres no tienen la responsabilidad ni la culpa de tener un hijo esquizofrénico, esto que quede claro porque es muy importante porque el terapeuta le pide a los padres o a la familia que le den contención al enfermo, pero si no se les da autoridad como padres, y al contrario, se los descalifica, y se les devuelve el enfermo, pueden preguntarse por qué les dejan el enfermo a su cuidado si no fueron capaces de criarlo adecuadamente. Esta es una cuestión bastante difícil de trabajar, y por lo menos, lo que hay que saber, es que no es cierto que los padres hagan hijos psicóticos.

Hoy por suerte sabemos, que la esquizofrenia es una enfermedad del neurodesarrollo, es de origen multifactorial, puede haber cuestiones genéticas, pero el ambiente es muy importante. Puede haber enfermedades genéticas, deficiencias inmunológicas, enfermedades virales durante el embarazo, complicaciones obstétricas o estrés temprano.

La teoría del desarrollo plantea que hay una lesión en el cerebro de un individuo en proceso de desarrollo que impide su crecimiento normal produciendo severos daños que se expresan en una etapa más tardía de la vida. Durante un momento del desarrollo obstétrico de un feto, hay unas células que son subcorticales y que van a migrar hacia la corteza, pero algunas no llegan a migrar y no se sabe por qué, y esas células subcorticales quedan ahí, entonces, una parte de la corteza cerebral pierde conexiones entre sí, y ese sería el origen orgánico de la psicosis y de la esquizofrenia. Eso quedaría ahí, y en la adolescencia o en la primera juventud se darían los primeros síntomas de esquizofrenia, porque cuando hablamos de esquizofrenia, es una enfermedad que se desencadena en la adolescencia y en la primera juventud.



Definición de esquizofrenia según el CIE – 10: F20, que es igual al DSM-IV, nada más que el DSM-IV es internacional, y el CIE-10 es de Estados Unidos y es el que toma la OMS.

Distorsiones fundamentales y características del pensamiento y de la percepción, afectos embotados o inapropiados, es decir la desafectivización, aplanamiento afectivo (nada le importa, nada le interesa, no demuestra ningún sentimiento). Los fenómenos más importantes son: eco del pensamiento (habla, y la parte final de lo que dice la escucha como eco dentro de su cabeza), inserción (hay alguien de afuera que le mete un pensamiento adentro de su cabeza o que le lee el pensamiento), robo de pensamiento (alguien que le saca un pensamiento, o que le saque el pensamiento a otra persona), ideas delirantes de ser controlado (por ejemplo, pasan autos de color gris y le quieren decir algo, eso se llama auto referencia, y esos autos le quieren decir que lo están controlando. Todo lo que lo está controlando y entra a su habitación es predictivo de mala evolución), influencias (le dicen cosas que tiene que hacer, voces que lo influencian), voces alucinatorias comentando o discutiendo entre sí (son voces que hablan entre sí, y que generalmente no hablan cosas agradables, los comentarios son indignos en relación al paciente), alucinaciones de todo tipo (de los cinco sentidos como visuales, auditivas, olfatorias, táctiles), neologismos (inventan palabras), discurso incoherente (empiezan hablando de una cosa, siguen por otra, pero no pueden cerrar, es un discurso vago), y síntomas negativos. En esquizofrenia, no se llama síntomas positivos a lo bueno y síntomas negativos a lo malo, sino que síntomas positivos son los síntomas más floridos como las alucinaciones y los delirios, y los síntomas negativos tienen que ver con el aplastamiento afectivo, la pérdida de red social, la falta de ganas para disfrutar de la vida que se llama anhedonia, la falta de ganas de hacer, no tienen iniciativa para hacer, está abolida la voluntad, apatía, pobreza del discurso. El paciente puede estar catatónico, es decir, duro, puede tener negativismo, todo lo que le dicen le rebota (a todo dice no no no), también puede estar excitado y rompiendo todo.

Esta enfermedad puede ser de un curso continuo, que esté siempre igual, o un curso episódico, es decir, que esté agudo, que se le pase, que haya remisión durante un lapso, después vuelva a agudizarse y así sucesivamente, es el curso de la enfermedad.

La diferencia de la esquizofrenia con otras enfermedades es que después de cada crisis aguda deja daños, deja un defecto, los pacientes se van transformando sin serlo, como en débiles mentales, porque deja daño cognitivo, se va perdiendo. Un esquizofrénico, hasta donde llegó en su carrera educativa llegó, después de eso no puede aprender nada, y al contrario, puede ir perdiendo.



SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA.

  • Paranoide: es la preocupación por una o más ideas delirantes paranoides o alucinaciones auditivas (el paciente siente que lo persiguen, que confabulan contra él, que le envenenan el agua, etc., todas ideas persecutorias). No hay lenguaje desorganizado ni afectividad aplanada.

  • Desorganizada: el lenguaje está desorganizado, también el comportamiento, sin ningún objetivo, y la afectividad está aplanada o es inapropiada para el momento.

  • Catatónica: al menos dos síntomas, hay inmovilidad motora, flexibilidad cerea o estupor (el paciente queda en la posición en la que se lo deje, y puede estar horas así). Puede tener actividad motora excesiva (va, viene) sin propósito y sin objetivo, negativismo, mutismo, adopción de posturas extrañas, ecolalia (repite la última o últimas sílabas que escucha) o ecopraxia (imita movimientos).

  • Indiferenciada: cumple con los criterios A, pero no es paranoide ni catatónico ni desorganizado.

  • Residual: es el esquizofrénico que queda después de la medicación, después de haber pasado la crisis, ya no hay alucinaciones, ya no hay delirios, el lenguaje y ano está tan desorganizado, no hay comportamiento catatónico, pero quedan los síntomas negativos, las no ganas, la falta de placer, la falta de voluntad, la imposibilidad de estar con otros, que se acerque a otros.

CLASIFICACIÓN DE CROWN.

Tipo I: predominio de los síntomas positivos: predominan las alucinaciones y los delirios, y va a haber, alucinaciones severas, delirios severos, persecutorios, hipocondriacos, místicos, etc. Alteración marcada del pensamiento abstracto (no pueden pensar). Conductas bizarras y desorganizadas.

Tipo II: predominio de los síntomas negativos: Alogia (falta de fluidez en el pensamiento y conversación), anhedonia (pérdida del placer), embotamiento afectivo (imposibilidad para expresar emociones), pérdida volitiva (apatía, anergia, imposibilidad de terminar una tarea), déficit atencional.

Tipo III: mixta; tiene criterios de ambos tipos, es el tipo más común de pacientes, que tienen alucinaciones y delirios, y además, están aislados, hay embotamiento afectivo, no quieren hacer nada.

Algunas consideraciones de cómo son los tratamientos en general en estas tres fases importantes: fase aguda, fase de estabilización y la fase estable.

Muchos pacientes de este tipo requieren internación en servicios especializados, otros de menor gravedad pueden estar en hospitales generales, y otros, si tienen una familia continente, pueden estar en su casa en la fase aguda.

La esquizofrenia es aun una enfermedad devastadora, implica entre el 1% y el 2% de la población general. Tiene efectos devastadores en la familia, la sociedad, y para el Estado, porque es un paciente al cual va a haber que ayudar. Es una enfermedad crónica que tiene efectos devastadores con alto riesgo de suicidio, más o menos, el 20% de estos pacientes tienen intentos de suicidio, y más del 10% lo logra. No se puede predecir el límite en la duración del tratamiento, pero puede decirse que es para toda la vida.

Tratamiento en fase aguda: el objetivo en esta fase es facilitar el alivio o la reducción de los síntomas. Es una etapa de:



  • Evaluación: entrevista familiar, individual, ver qué estresores tuvo el paciente en esos momentos. Se hace una historia clínica general, una historia clínica psiquiátrica, examen semiológico psiquiátrico (conducta, apariencia, percepción, etc), examen físico para ver si hay alguna lesión, evaluar riesgo de autolesiones, de daños a terceros o presencia de alucinaciones que dan órdenes.

  • Elección del ámbito de tratamiento: en equipo multidisciplinario se decide dónde se va a hacer el tratamiento, se evalúa con qué se cuenta, qué acompañamiento familiar tiene el paciente o de amigos o conocidos que estén dispuestos y en condiciones de acompañar al paciente en su tratamiento, pero debe permitir seguridad y un tratamiento efectivo. Se indica la internación si hay riesgo o el paciente no se puede cuidar a sí mismo, esta internación puede ser voluntaria o involuntaria, domiciliaria, hospital de día, hospital de noche y trabajar de día, etc.

  • Manejo psiquiátrico: esquemas farmacológicos. El objetivo es prevenir lesiones, controlar la conducta perturbada, mejorar, y si es posible, suprimir los síntomas, y alcanzar rápidamente un retorno a su nivel anterior de funcionamiento. Este tiempo sirve para conocer mejor al paciente, para que el paciente conozca a quienes lo tratan, para conocer a la familia del paciente y que la familia también conozca al equipo médico tratante, y ver si es posible armar un vínculo de confianza, una buena relación médico paciente.

  • Medicación ATP (anti psicótica).

Tratamiento en la fase de estabilización: el objetivo es minimizar el estrés del paciente, no someterlo a situaciones de estrés, cuidarlo. Ya pasó la etapa aguda y ahora está la etapa de estabilización, donde hay que tratar de evitar el estrés. Brindar apoyo para reducir las recaídas, y esto significa, buena adherencia al tratamiento farmacológico y a las entrevistas. Rearmar vínculos sociales, como recuperar amigos de la escuela secundaria, del trabajo, relaciones con los vecinos, etc., y de a poco, que vayan desapareciendo cada vez más los síntomas, y consolidar la remisión que se haya logrado. Si en este momento que está todo mucho mejor se le corta la medicación se comete un error impresionante porque el paciente va a retornar a una nueva crisis, por eso el tratamiento farmacológico hay que sostenerlo. En esta etapa hay que seguir con las entrevistas individuales y familiares.

En la fase estable, el objetivo es que el paciente logre el mejor nivel de funcionamiento y mejore notablemente su calidad de vida. Acá también se lo puede incluir en un hospital de día para que se vincule con otros, para que cree nuevos vínculos, ya que ha sido un paciente que ha estado encerrado y que ha roto toda su red social (la vida social son habilidades que se aprenden).



EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO.

  • Monitoreo continuo: es necesario verlos seguido.

  • Brindar información sobre la enfermedad y síntomas precoces (psicoeducación), se le debe dar información a la familia y al paciente de lo que tiene.

  • Estrategias de rehabilitación psicosocial cognitiva y vocacional, porque es probable que el que estudiaba ingeniería por ejemplo, no pueda volver a hacerlo, va a tener que dedicarse a otra cosa, y esto también es una pérdida sumamente dolorosa para el paciente y su familia.

  • ¿El tratamiento es indefinido? No se sabe si es para siempre, en general, lo que se ve, es que el tratamiento es para toda la vida.

TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS (esto no entra en el parcial, es sólo a modo de información).

El DSM-IV divide los trastornos esquizofrénicos y los trastornos afectivos, y en el medio, hay patologías psicoafectivas que tienen un poco de cada uno de estos dos síntomas. El paciente esquizofrénico está desafectivizado, está aplanado en la afectividad, en cambio, en este trastorno esquizoafectivo, el paciente tiene trastornos afectivos, pero también puede estar alucinado y delirante, no es un diagnóstico fácil de hacer, es un diagnóstico que a veces queda por descarte.

Es un paciente que va a presentar síntomas de esquizofrenia y síntomas de afectividad. Hoy, todos los trastornos afectivos también se llaman trastornos del estado de ánimo. Dentro del trastorno de ánimo está el trastorno bipolar que tiene dos episodios: el episodio de euforia o manía y el episodio de depresión, entonces, en el esquizoafectivo, durante cualquiera de estos dos episodios, habrá además trastornos delirantes y alucinaciones.

Manifestaciones clínicas.


  • Signos y síntomas de la esquizofrenia, más lo síntomas que pueden haber en un esquizoide maniaco o depresivo.

  • En general se ven los síntomas juntos, pero a veces se pueden ver algunos más que otros. Son pacientes que tienen menor deterioro que los esquizofrénicos.

Diagnóstico diferencial.

A veces es tan complicado en la crisis que a veces hay que postergar el diagnóstico hasta ver su evolución y ver qué queda después cuando el paciente está mejor.



Pronóstico.

El pronóstico es intermedio, no es tan grave como el de la esquizofrenia, y también tienen mejor pronóstico que los que tienen trastornos afectivos solamente.



REPASO PARA EL PARCIAL DE TRASTORNOS DE ANSIEDAD (más que nada para los alumnos de la comisión de la profesora Stutman, de la comisión del martes de 9 a 12 horas).

Trastornos de Ansiedad:



  • Trastorno de pánico.

  • Trastorno fóbico.

  • Trastorno obsesivo compulsivo.

  • Trastorno por estrés postraumático.

  • Trastorno por ansiedad generalizada.

(Para los alumnos de la comisión de trabajos prácticos del martes de 9 a 12 hrs.: dijo la profesora no entra Trastorno por ansiedad generalizada y trastorno fóbico).

La ansiedad normal, que en realidad, la pregunta más importante de la ansiedad normal es que la ansiedad normal se llama eustrés, y que también hay todas las alternativas neuro hipotálamo – hipofiso – adrenal (eje HHA), pero más acotado en el tiempo, y se libera la adrenalina. Todos padecemos ansiedad normal, con reacciones fisiológicas frente a experiencias que nos provocan conflicto (por ejemplo, terminar con la pareja).

Los síntomas de la ansiedad normal es esa cosa desagradable, vaga, sensación de sufrimiento, con dolor de cabeza, palpitaciones, opresión en el pecho, molestias gástricas, inquietud, incapacidad para mantenerse en un lugar, etc., y se la considera una parte de la reacción evolutiva de la supervivencia, de huida o lucha, el organismo se prepara para la huida o para la lucha. Esto es un punto importante: la diferencia entre el miedo y la ansiedad, hay que tenerlo en cuenta para el parcial, qué es el miedo y qué es la ansiedad.

La ansiedad es una respuesta a una amenaza interna, vaga.

El miedo, es una respuesta a una amenaza externa, conocida, definida, por ejemplo, a un perro, a una víbora.

Síntomas psicológicos y cognitivos del estrés.

Hay conciencia de alteraciones fisiológicas, la persona siente que su cuerpo está teniendo síntomas extraños, con palpitaciones, sudores, etc. La persona está consciente de que está nerviosa o asustada, además, al estar consciente la persona siente que se le nota en la cara, lo que le causa vergüenza y aumenta el estrés.

Desconstitución del miedo.

Podemos hablar en el miedo de:



  • Fobias

  • Pánico

La preocupación:

  • Tristeza ansiosa

  • Expectación aprensiva

  • Obsesiones

El miedo (fobia y pánico) está constituido por la amígdala.

La preocupación (tristeza ansiosa, expectación aprensiva y obsesiones) está relacionada por el circuito cortico estriado – talámico – cortical.

Otra cosa muy importante para el examen:

La amígdala, relacionada con todo lo que tiene que ver con el temor, recibe y manda inputs desde y hasta:


  • Hipocampo.

  • Tálamo.

  • Hipotálamo.

  • Circuito del cíngulo.

  • Orbitofrontal.

  • Zona del tronco cerebral (núcleo del Rafe, Locus coeruleus, etc.)

Del único que no recibe, y solamente manda información, es al estriado.

Afecto del miedo.

Hay una sobre estimulación del córtex el cíngulo anterior y del córtex orbitofrontal.



Córtex del Cíngulo Anterior

Amígdala

Córtex Orbito Frontal

La cara de miedo está relacionada con el nervio facial y el trigémino.





Evitación Es una de las respuestas al miedo.

Relacionada con las sustancia periacueductal gris.



Lo endócrino del miedo:

Hipotálamo – hipofiso – adrenal (eje HHA) hipotálamo, hipófisis, corteza suprarrenal. Entonces, aumenta el cortisol, aumenta la posibilidad de daño coronario, la posibilidad de diabetes de tipo II y la posibilidad de infarto. El hipotálamo hace liberar cortisol en la corteza suprarrenal, entonces, aumenta el cortisol, entonces, aumenta la posibilidad de daño coronario, aumenta la posibilidad de la diabetes tipo II que es la diabetes del adulto, y la posibilidad del infarto del miocardio.

La respiración:

La amígdala (central en el miedo) está relacionada con el núcleo parabranquial. Lo que va a producir que aumente la frecuencia respiratoria, con una respiración superficial y rápida que da la sensación como de desmayo, también puede ser el asma.



Respuesta autonómica del miedo. Respuesta del miedo cardiovascular.

Amígdala Locus Coeruleus, el cual está relacionado con la noradrenalina y con la DOPAMINA.

Reexperimentación (flashback). Hay dos neurotransmisores implicados: serotonina y dopamina.





Amígdala Hipocampo.

Comorbilidad: se pude dar con otras patologías, como por ejemplo:

  • Depresión mayor.

  • Trastorno bipolar.

  • Otros trastornos de ansiedad.

  • Trastorno por hiperactividad.

Pero con lo que nunca se va a dar es con la ESQUIZOFRENIA, porque los trastornos de ansiedad son conscientes, y el paciente esquizofrénico está en su propio mundo, no está consciente. Además, los grandes temores del pánico son el miedo a la muerte y a la locura, lo que no tienen los pacientes esquizofrénicos.

Fases del Trastorno por Ansiedad:

  • Alarma.

  • Resistencia.

  • Agotamiento.

Estrategias de afrontamiento frente a los conflictos:

  • Adaptativas: tiene que ver con la evitación, pensar en el problema, tratar de resolverlo y poder encaminarnos a poder resolverlo, en general, todos estos conflictos es a los que hay que ponerles palabra.

  • Desadaptativas: uso de alcohol, y drogas, comportamiento histriónicos, agresivos o de autoagresión.

Mecanismos de defensa:

  • Mecanismos de defensa más frecuentes:

  • Regresión

  • Represión

  • Negación

  • Desplazamiento

.- Mecanismos de defensa menos frecuentes:

  • Proyección

  • Racionalización

  • Sublimación

  • Identificación

Estrés agudo:

La respuesta emocional ante el estrés agudo es de ansiedad y depresión. En el estrés agudo debemos encontrar por lo menos tres síntomas disociativos:



  • Anestesia emocional (no sentir nada).

  • Amnesia disociativa.

  • Desrealización.

  • Despersonalización.

  • Pérdida de la atención.

Estrés crónico (distrés):

Activación del eje HHA (hipotálamo – hipofiso – adrenal), con liberación en última instancia de cortisol. Se eleva la hormona tiroidea, la prolactina y la glucosa.

Alteraciones psicológicas


  • Cognitivas: alteración de la atención, de la percepción, en la memoria y en el lenguaje.

  • Conductuales: sensación de estar en alerta, evitación, paralización o huida.

Trastorno por estrés postraumático (TEPT): tiene síntomas del estrés agudo, pero además se puede parecer: síndrome de reexperimentación (flashback), evitación e hiperactivación.

Del primer práctico se va a tomar los grandes sindromes, y un poco de las áreas afectadas.



Muchos éxitos y que no les pase esto jajaja.


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