Enfermedad de still en un paciente



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ASOCIACION DE INMUNODEFICIENCIA CELULAR

PORFIRIA AGUDA INTERMITENTE Y

ENFERMEDAD DE STILL EN UN PACIENTE




Ignacio Salom Echeverría*, Jorge Vargas Marín**, Mario Chinchilla Cooper*, Jorge Mora Duarte*,

José E. Mangel León*, Fernando Brenes Pino**, Joaquín Solano Calderón***

Jorge E. Fonseca González***, Cesar Bonilla Esquivel****

RESUMEN





Se discute un caso clínico en el que se estable­ció el diagnóstico en vida del paciente de Inmu­nodeficiencia Celular, Porfiria Aguda Intermi­tente y Enfermedad de Still. Se presentan datos anatomopatológicos que contribuyen a confir­mar los diagnósticos planteados. Se comenta la posible asociación fisiopatológica de las tres en­tidades.

El diagnóstico del Síndrome de Wiscott-Aldrich se plantea como posibilidad ya que aunque el paciente cursó con la triada característica de infección por gérmenes oportunistas, tromboci­topenia y eczema severo, estos datos no se presentaron de acuerdo al patrón cronológico descrito para esta entidad. [Rev. Cost. Cienc. Med. 1987; 8(2):65-68].

INTRODUCCION

La homeóstasis de la respuesta inmunológica es necesaria para la defensa adecuada del huésped a la infección. La respuesta inmunoló­gica humoral predomina contra aquellas infec­ciones por microorganismos de habitat extrace­lular, mientras que la respuesta inmune celular es necesaria en la defensa contra microorganis­mos intracelulares (7, 9). En el primer tipo de respuesta participan linfocitos “B”, que cuando maduran a plasma células sintetizan y liberan altas concentraciones de anticuerpos (inmuno­globulinas), capaces de neutralizar, opsonizar y activar la cascada del complemento, como me­canismo para eliminar el germen invasor o sus toxinas. La respuesta inmunológica celular, de-


* Sección de Medicina, Hospital México, San José, Costa

Rica.

** Servicio de Patología, Hospital México, San José, Costa



Rica.

*** Laboratorio Clínico y de Inmunología, Hospital Mé­xico,

San José, Costa Rica.

**** Laboratorio Clínico, Hospital Nacional de Niños “Dr.

Carlos Sáenz Herrera”, San José, Costa Rica.
pendiente de subpoblaciones de linfocitos “T”, T-citotóxicos, T- de hipersensibilidad tardía, destruye células parasitadas por microorganis­mos, o estimula a células fagocíticas respectiva­mente, favoreciendo la eliminación intracelular de microorganismos (9). Una separación defini­tiva de ambos sistemas de respuesta no es po­sible, ya que linfocitos “T” participan facilitando algunas formas de respuesta humoral y los an­ticuerpos llegan a ser complementarios de la respuesta celular. Otras células se agrupan den­tro de la llamada tercera población (NoT-NoB), entre ellas las células K (asesinas) y las NK (asesinas naturales) que participan en los meca­nismos de defensa antiviral (7).

Alteraciones en cualquiera de estos mecanis­mos de respuesta producen inmunodeficiencias y cuando se desconoce una causa externa (por ejemplo, el tratamiento inmunosupresor), se de­finen como inmunodeficiencias primarias. La Or­ganización Mundial de la Salud, a través de un grupo de expertos, ha publicado una clasifica­ción agrupando estas enfermedades en tres grandes grupos:




  1. Defectos predominantemente de anticuer­pos

  2. Defectos predominantes de la inmunidad mediada por células

  3. Inmunodeficiencia asociada con otros defec­tos (9).

En el grupo C, el síndrome de Wiskott-Aldrich está asociado a la ausencia de una glicoproteína de 115.000 daltons en la membrana de los linfo­citos T y se caracteriza por eczema severo, trom­bocitopenia y susceptibilidad a infecciones por gérmenes oportunistas (8, 10, 13).

En el presente artículo reportamos un caso de inmunodeficiencia, por un defecto cuantitativo y cualitativo de linfocitos T, asociado a Porfiria Aguda Intermitente ya Enfermedad de Still (12). No existe en la literatura médica ningún reporte previo de un caso similar.


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PACIENTE Y METODOS
J. P. V. paciente masculino de 15 años de edad, con antecedentes heredofamiliares de asma. Hermana fallecida a la edad de 12 años con el diagnóstico de Enfermedad Granulomatosa Crónica y meningitis séptica. La abuela paterna falleció a los 40 años presentando cuadros recu­rrentes de dolor abdominal, sin haberse podido precisar en esa época el diagnóstico.

A la edad de 3 años al paciente se le diagnostica desnutrición en I grado anemia ferropénica y cuadros infecciosos broncopulmonares a repeti­ción; dos años después cursó con cuadro de cuatro meses de evolución de dolor en grandes articulaciones, con flogosis a nivel del tobillo de­recho. En el laboratorio se documentó una velo­cidad de eritrosedimentación (VES) de 44 mm/h (Westergreen), anemia normocítica normocróni­ca, leucograma y plaquetas normales factor reu­matoide negativo (WalIer Rose), electroforesis de proteínas con aumento policlonal de la frac­ción gamma (1.82 gr/100 cc) (normal 0.44 - 1.52 gr/cc). El estudio del líquido de la articulación tibio-tarsiana derecha fue reportado como infla­matorio tipo II. La biopsia de membrana sinovial demostró una inflamación crónica. La radiogra­fía muestra marcada osteoporosis con disminu­ción de los espacios interarticulares y esclerosis subcondral. Se hizo el diagnóstico de Enferme­dad de Still, iniciándose terapia con anti-inflama­torios no esteroidales. La sintomatología articu­lar desaparece 4 años después. Durante su con­trol en la Consulta Externa de Reumatología, se diagnosticó herpes simplex tipo I labial seve­ro.

Por cuadro de exacervación del herpes tipo I en mucosa oral se interna para manejo y estudio a los 14 años de edad, obteniéndose el antece­dente de eczema severo retroauricular y perina­sal de los 6 a los 8 años de edad. A la exploración presenta adenopatías múltiples, axilares, cervi­cales e inguinales y acné facial.

Los estudios de laboratorio revelan: anemia nor­mocítica normocrómica, anisocitosis de plaque­tas, electroforesis de proteínas con hipergama­globulinemia, que en inmunodifusión radial mos­tró ser a expensas de lgG en 3.94 mg%, los niveles de lgM e IgA fueron normales. lgG anti­toxoplasma (+) 1:2048 en forma persistente.

Se demostró una disminución franca (22% de linfocitos T, N=-40-60) en los linfocitos T en la sangre periférica por el método de las rosetas E, con un aumento en las rosetas EAC (linfocitos B del 50%, N=20-30%). Las pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía son negativas para
tres antígenos: PPD-candidina y toxoplasmina (-5mm con lectura a las 48 horas). La transfor­mación blástica de linfocitos a fitohemaglutina está disminuida, para un índice de estimulación de 4.24 para el paciente y 11.5 para el control normal del laboratorio. Por mejoría clínica se externa y se decide mantener con tratamiento profiláctico de trimetroprim- sulfametoxazol, por vía oral, con control en Consulta Externa de lnmunología Clínica e Infectología. donde evo­lucionó sin problemas. Un año después, pre­sentó un cuadro agudo de cólico abdominal in­tenso en epigastrio, de 72 horas de evolución asociado a vómitos de contenido alimentario, sin fiebre, con convulsiones tónico-clónicas fo­cales motoras en hemicara y antebrazo derecho y secundariamente generalizadas, disfonía, pér­dida de la fuerza muscular en las cuatro extremi­dades -cuadriplejía flácida con arreflexia- final­mente, coma profundo, apnea, paro cardio-res­piratorio y fallece.

Del laboratorio y gabinete en el episodio final se obtienen los siguientes resultados: Sodio 126 mEq/L., potasio 2.5 mEq/L., nitrógeno ureico 33 mg dI, creatinina 1.9 mg dI., hemoglobina: 9 gs/dI., hematocrito 33 mg/dl. leucocitos 12.000. mm3, bandas 20%, segmentados 67%, linfocitos 9%, monocitos 4%, granulación tóxica en poli­morfonucleares. Plaquetas 18.000-60.000/ mm3, con anisocitosis.

La orina mostró leucocituria marcada, 10 eritro­citos por campo 450 x, con cilindros granulosos y pocos leucocitarios. El urocultivo fue (+) por más de 100.000 colonias, sin poder identificar el germen.

El liquido céfalo-raquídeo fue normal, el elec­troencefalograma se mostró lento y desorgani­zado en forma difusa y la tomografía axial com­putarizada de cerebro no mostró ningún tipo de lesión.

La sospecha clínica de porfiria aguda intermi­tente se corroboró con el estudio cualitativo de porfobilinógeno en orina, (método de Watson Schwartz) que fue intensamente positivo.

A la familia del paciente se le practicó estudios por inmunodefíciencia de linfocitos T y porfiria aguda intermitente, resultando normales todas las valoraciones.

El estudio anatomopatológico demostró en este paciente tres tipos de lesiones:
1. Infecciosas,

2. Relacionadas con síndrome de inmunodefi­ciencia

3. Lesiones producidas por la crisis de porfiria aguda intermitente.


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1. Lesiones infecciosas:

  1. Los pulmones muestran múltiples focos de bronconeumonía con severo compo­nente hemorrágico.

  2. Lesiones granulomatosas pulmonares sin evidencia de necrosis ni del agente etiológico. En la vecindad de las mismas hay focos de fibrosis y de inflamación cró­nica intersticial.

  3. La próstata muestra abscesos múltiples

  4. El hígado muestra focos de necrosis del parénquima hepático, y cambios compa­tibles con “hepatitis reactiva”.


2. Lesiones asociadas con síndrome de in­-

munodeficiencia:

    1. El bazo muestra disminución de la pulpa blanca, con desaparición de la vaina lin­focitaria periarteriolar (zona T-depen­diente).

    2. Los ganglios linfáticos abdominales y me­diastinales también muestran depleción de las zonas timo-dependientes (zona cortical profunda o para-cortical).

    3. El timo pesa 12 gramos. El estudio histo­lógico muestra numerosos cambios re­gresivos de los corpúsculos de Hassal.


3. Lesiones producidas por la crisis de Porfiria

Aguda Intermitente

  1. El cerebro aparece aumentado de peso (1300 gramos) y de volumen, con eviden­cia macroscópica de edema cerebral.

  2. La corteza cerebral, el uncus y el ángulo izquierdo muestran múltiples zonas iz­quémicas, que histológicamente corres­ponden a áreas de desorganización y ne­crosis neuronal.



COMENTARIO

La evolución clínica, los datos de laboratorio y gabinete, así como el estudio anatomopatoló­gico en este paciente, permiten hacer los diag­nósticos de Enfermedad Still, Inmunodeficiencia de Linfocitos T y Porfiria Aguda Intermitente.

El interés fundamental en reportar este caso es el de tratar de establecer una correlación entre estas tres entidades, y por el hecho de que se desconoce de a literatura algún reporte de un caso similar.

La deficiencia cuantitativa de linfocitos T, docu­mentada por el método de rosetas E y los datos anatomopatológicos de depleción de linfocitos en áreas “T” dependientes, y la disminución de la respuesta a mitógenos “in vitro”, con anergia


a distintos antígenos en las pruebas cutáneas de hipersensibilidad tardía, permiten establecer el síndrome de Inmunodeficiencia.

El paciente cursó con la tríada diagnóstica del Síndrome de Wiskott-Aldrich, de eczema, trom­bocitopenia, susceptibilidad a infecciones por gérmenes oportunistas; sin embargo, estos da­tos generalmente se recogen en estos enfermos en los primeros meses de vida (9). El eczema, en nuestro paciente apareció a los 6 años de edad y la trombocitopenia hasta el episodio final. Las infecciones broncopulmonares a repetición aparecen en el presente caso a la edad de 3 años y el herpes simple fue también de aparición tardía. Es posible plantear la posibilidad de que la trombocitopenia del episodio final estuviera asociada más bien al cuadro séptico; sin embar­go, la anisocitosis de plaquetas se reporta desde los 8 años de edad, esa vez sin asociación a procesos infecciosos.

Estos datos, aunados a la disminución progre­siva de linfocitos T y a la depleción de linfocitos en áreas T-dependientes en el bazo y ganglios linfáticos, nos orientan a un Wiskott-Aldrich atí­pico, o en su defecto, a una inmunodeficiencia de linfocitos T.

Esta alteración de la homeóstasis inmunológica, permite plantear una asociación con a Enferme­dad de Still (12). Desconocemos a expensas de cuál subpoblación de linfocitos T este paciente fue deficiente, ya que no fueron utilizados anti­cuerpos monoclonales para su identificación. Es factible proponer una alteración congénita de T-facilitadores, cuantitativa y cualitativa, que permitiera, por cuadros infecciosos recurrentes, una activación policlonal de linfocitos B, con ge­neración de complejos inmunes de tamaño inter­medio, que podrían haber iniciado el daño infla­matorio en membrana sinovial (2, 15). El pa­ciente cursó con hipergamaglobulinemia policlo­nal y aumentó a dos veces la cifra normal de nuestro laboratorio de lgG en suero. No es po­sible explicar, sin embargo, las razones por las que el fenómeno de inmunodeficiencia fue pro­gresivo, a Enfermedad de Still entró en remisión completa cuatro años después.

La asociación entre inmunodeficiencia de linfo­citos T y porfiria aguda intermitente, ofrece aún mayor dificultad. En primer lugar este tipo de porfiria es más frecuente en mujeres y su sinto­matología aparece generalmente entre la ter­cera y cuarta década de la vida (11, 7); mientras que el Síndrome de Wiskott-Aldrich es una pa­tología de niños del sexo masculino (5). Ade­más, la anormalidad del metabolismo pirrólico se hereda con carácter dominante (3), mientras

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que el Síndrome de Wiskott-Aldrich es transmi­tido con un carácter recesivo ligado al cromo­soma X (9). Por otro lado, es difícil conectar el defecto enzimático (uroporfobilinógeno sinteta­sa) de la porfiria aguda intermitente (14), con el presumible defecto de glicosilación particular­mente sialidación a nivel de la membrana de linfocito T en el síndrome de Wiskott-Aldrich (4, 6).

La asociación que se puede plantear será la de una inmunodeficiencia con infección por germen oportunistas, que demanda el uso profiláctico y prolongado de sulfas, en un paciente con una porfiria atente, en el que a droga desencadena una porfiria aguda intermitente (1).



Otra posibilidad a plantear como fuente desen­cadenante de la porfiria aguda es la sepsis uri­naria (1) con la que se presentó el paciente al inició del cuadro en su último internamiento. La alternativa de que ambos, las sulfonamidas y la sepsis urinaria en forma concomitante hayan desencadenado el cuadro, resulta atractiva, aunque meramente especulativa.

ABSTRACT



We discuss in this article a patient is whom the diagnosis of celular immunodeficiency, Acute In­termittent Porphyria and Still’s disease was prop­osed. Anatomo pathologic data is presented which contributes to confirm the diagnosis. The possible physiopathologic association between this three entities is commented. The diagnosis of Wiscott-Aldrich Syndrome is dubious given that although severe eczema, thrombocytopenia and suceptibility to opportunistic infections were observed, in this patient did not appeared ac­cording to the cronologic pattern accepted for this syndrome.

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