El examen mental en Psiquiatría Dr. Eduardo Chavarría Médico Psiquiatra Hospital Nacional de Niños Examen mental



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El examen mental en Psiquiatría

  • Dr. Eduardo Chavarría
  • Médico Psiquiatra
  • Hospital Nacional de Niños

Examen mental

  • Practica
  • Objetividad
  • Reproductibilidad
  • “Instantánea del aquí y el ahora”
  • Hallazgos, no diagnósticos

Orden secuencial...

  • 1. Apariencia general, actitud y comportamiento
  • 2. Afecto
  • 3. Pensamiento
  • 4. Sensopercepción
  • 5. Sensorio y Capacidad intelectual
  • 6. Juicio
  • 7. Introspección
  • 8. Confiabilidad
  • 9. Impresión diagnóstica

Apariencia general, actitud y comportamiento

Apariencia, actitud y comportamiento

  • Apariencia
    • Género
    • Vestuario
    • Maquillaje
    • Aseo
    • Aparenta edad

Apariencia, actitud y comportamiento

  • Actividad general (lenguaje no verbal)...
    • Parpadeo
    • Contacto ocular
    • Llanto
    • Onicofagia
    • Risas
    • Bostezos...

Apariencia, actitud y comportamiento

  • La actitud es...
    • Interesada
    • Perpleja
    • Distante
    • Inhibida
    • De extrañeza
    • Altiva
    • Intrusiva
    • Pueril
    • Quejumbrosa, querulante, combativa
    • Seductora
    • Suspicaz
  • RESPUESTA EMOTIVA,
  • COGNITIVA, Y CONDUCTUAL
  • ANTE UN ESTÍMULO DADO
  • (EN EL CASO DE UNA ENTREVISTA,
  • HACIA NOSOTROS...)

Apariencia, actitud y comportamiento

  • Alteración cualitativa
    • Impulsos mórbidos (actos instintivos anormales que empujan con fuerza)
      • Pica
      • Coprofagia
      • Piromania
      • Cleptomanía
    • Compulsiones (contrarios a los deseos conscientes)
  • Alteración cuantitativa
  • Abulia
  • Hipobulia
  • Hiperbulia
  • CONACIÓN: TENDENCIA HACIA LA ACCIÓN. NO ES CONDUCTA, LA DETERMINA

Apariencia, actitud y comportamiento

  • Alteraciones en la ejecución del acto
    • Agitación
    • Estupor
    • Negativismo
    • Obediencia automática / Ecopraxia
    • Estereotipias
    • Flexibilidad cérea
    • Manerismos
    • Rituales
    • Tics
    • Paleoquinesias

Apariencia, actitud y comportamiento

  • Lenguaje
    • Disartria
    • Afasia
    • Disfemia
    • Dislalia
      • Lambdacismo (r x l)
      • Rotacismo (r rr)
      • Ceseo
      • Gamacismo (g x d)
  • TONO
  • PROSODIA
  • VOLUMEN

Apariencia, actitud y comportamiento

  • Lenguaje
    • Mutismo
    • Verbilocuencia
    • Musitación
    • Ecolalia
    • Neologismos
    • Soliloquios

Afecto

Humor

  • Emoción persistente y constante que exhibe la percepción del mundo de un individuo
  • Congruente o no con el afecto
  • Es más estable en el tiempo (no es evaluable en un examen mental, si en una historia longitudinal)

Afecto

  • Emoción o tipo de emoción predominante en un tiempo dado
  • Subjetivo
  • EUTIMIA: Es el afecto esperable, “el normal”
  • EL CLIMA SERIA EL EQUIVALENTE AL HUMOR...
  • ...Y EL AFECTO EL EQUIVALENTE A LAS ESTACIONES O AL ESTADO DEL TIEMPO

Afecto

  • Eutimia
  • Alteraciones Cuantitativas
    • Hipertimias
    • Hipotimias
    • Aplanamiento afectivo (el “CERO”)
  • Alteraciones Cualitativas
    • Afecto Ansioso

Hipertimias

  • Placenteras
    • a) Euforia
    • b) Jubilo
    • c) Exaltación
    • d) Extasis
  • Displacenteras
    • Afecto depresivo
    • Afecto disfórico
    • Afecto irritable

Sobre un caso de euforia glosolálica...

  • La venida del Espíritu Santo 2:1 Al llegar el día de Pentecostés, estaban todos reunidos en el mismo lugar. 2:2 De pronto, vino del cielo un ruido, semejante a una fuerte ráfaga de viento, que resonó en toda la casa donde se encontraban. 2:3 Entonces vieron aparecer unas lenguas como de fuego, que descendieron por separado sobre cada uno de ellos. 2:4 Todos quedaron llenos del Espíritu Santo, y comenzaron a hablar en distintas lenguas, según el Espíritu les permitía expresarse. 2:5 Había en Jerusalén judíos piadosos, venidos de todas las naciones del mundo. 2:6 Al oírse este ruido, se congregó la multitud y se llenó de asombro, porque cada uno los oía hablar en su propia lengua. 2:7 Con gran admiración y estupor decían: "¿Acaso estos hombres que hablan no son todos galileos? 2:8 ¿Cómo es que cada uno de nosotros los oye en su propia lengua? 2:9 Partos, medos y elamitas, los que habitamos en la Mesopotamia o en la misma Judea, en Capadocia, en el Ponto y en Asia Menor, 2:10 en Frigia y Panfilia, en Egipto, en la Libia Cirenaica, los peregrinos de Roma, 2:11 judíos y prosélitos, cretenses y árabes, todos los oímos proclamar en nuestras lenguas las maravillas de Dios". 2:12 Unos a otros se decían con asombro: "¿Qué significa esto?" 2:13 Algunos, burlándose, comentaban: "Han tomado demasiado vino". 2:14 Entonces, Pedro poniéndose de pie con los Once, levantó la voz y dijo: "Hombres de Judea y todos los que habitan en Jerusalén, presten atención, porque voy a explicarles lo que ha sucedido. 2:15 Estos hombres no están ebrios, como ustedes suponen, ya que no son más que las nueve de la mañana, 2:16 sino que se está cumpliendo lo que dijo el profeta Joel...
  • HECHOS DE LOS APOSTOLES 2, 1-16
  • César Vallejo (Perú, 1892-Paris, 1938) Los Heraldos Negros (1918)
  • LOS HERALDOS NEGROS
  • Hay golpes en la vida, tan fuertes... Yo no sé. Golpes como del odio de Dios; como si ante ellos, la resaca de todo lo sufrido se empozara en el alma... Yo no sé. Son pocos; pero son... Abren zanjas oscuras en el rostro más fiero y en el lomo más fuerte. Serán tal vez los potros de bárbaros atilas; o los heraldos negros que nos manda la Muerte. Son las caídas hondas de los Cristos del alma, de alguna fe adorable que el Destino blasfema. Esos golpes sangrientos son las crepitaciones de algún pan que en la puerta del horno se nos quema. Y el hombre... Pobre... pobre! Vuelve los ojos, como cuando por sobre el hombro nos llama una palmada; vuelve los ojos locos, y todo lo vivido se empoza, como un charco de culpa, en la mirada. Hay golpes en la vida, tan fuertes ... Yo no sé!
  • SOBRE UN CASO DE EPISODIO DEPRESIVO SEVERO...

Hipotimias

  • (Displacenteras)
    • Afecto constreñido/ Contenido/ Restringido
    • Embotamiento afectivo

Misceláneos

  • Afecto ambivalente/ fluctuante
  • Afecto lábil (incontenible)
  • Afecto inadecuado o inapropiado
  • Afecto expansivo
  • Alexetimia

Pensamiento

Pensamiento

  • Despliegue de símbolos mentales de manera organizada en un lenguaje
  • Razonamiento...
    • Analógico
    • Inductivo
    • Deductivo
  • PENSAMIENTO...

Producción

  • Dereísta/ Autista/ Mágica/ Irreal
  • Racional/ Real

Curso

  • Alteraciones en la velocidad...
    • Bradilalia/ Taquilalia
    • Taquipsiquia/ Bradipsiquia

Alteraciones en la ilación (asociación)...

  • Alteraciones en la ilación (asociación)...
    • Perseverancia
    • Disgregación
    • Asociación laxa de ideas
    • Ensalada de palabras
    • Fuga de ideas (asociación por consonancia o asonancia)
    • Tangencialidad
    • Circunstancialidad
    • Prolijidad (“cantinfleo”)
    • Bloqueo
    • Verbigerancia (“Ta como pri, ta como pri?”)

Asociación laxa...

  • Doctor: “Cuénteme sobre el conflicto con su madre...
  • Paciente: “Claro doctor, mi madre es rápida en invierno, con botas de un edificio que no esta solo, y cuando uno se pone a bailar con la máscara, le da un claro matemático indivisible, porque usted sabe...lo de la ley de psicotrópicos, que nos pinta de azul y huele uno como a pato fumando papas y ensalada, siempre lo mismo con la gente de la carpintería, que lo saborea a uno con bicicletas...

Contenido

  • Ideas sobrevaloradas (mucho contenido afectivo)
    • De culpa, de desesperanza, de muerte, suicidas...
  • Delirios
    • Mal sistematizados
    • Bien sistematizados
  • Ideas obsesivas
  • Fobias
  • Contenido concreto/ pobre

Delirios

  • Según extracto cultural
  • Congruentes o no con el estado afectivo
  • Percepción (interpretación delirante )vs. Inspiración (cognición delirante)
  • Requerimientos...
    • FALSEDAD/ IMPOSIBILIDAD
    • INCORREGIBILIDAD (total certeza subjetiva)
    • CONVICCIÓN
    • PERSISTENCIA

Delirios: Tipos...

  • De daño en su contra
  • Místico-religiosos
  • De persecución
  • Celotípicos
  • Erotomaniacos
  • De culpa
  • De referencia
  • De pasividad/ control
  • De influencia extraña
  • Bizarros
  • Nihilistas
  • ENCAPSULADOS O CRISTALIZADOS
  • CUANDO PERSISTEN INVARIABLES
  • A PESAR DE LA INTERVENCIÓN

Sensopercepción

Sensopercepción...

  • Percepción: elaboración psíquica que se hace de las sensaciones (interpretación de un conjunto)

Ilusión vs. alucinación... La diferencia?

Alucinaciones...

  • Simples vs. Complejas
  • Verdadera vs. Extracampina
  • Completa vs. Hipnapómpica vs. Hipnagógica

Masculino con edad aparente concordante con sus 23 años, pelo negro y largo, viste jeans desgastados, jacket con capucha, una camisa de un grupo de rock, y lleva en su espalda un bulto mochilero evidentemente pesado. Usa una barba tipo candado, y un par de anteojos en buen estado. Tono de voz adecuado, con una prosodia y un volumen apropiados para las circunstancias de la entrevista.

  • Masculino con edad aparente concordante con sus 23 años, pelo negro y largo, viste jeans desgastados, jacket con capucha, una camisa de un grupo de rock, y lleva en su espalda un bulto mochilero evidentemente pesado. Usa una barba tipo candado, y un par de anteojos en buen estado. Tono de voz adecuado, con una prosodia y un volumen apropiados para las circunstancias de la entrevista.
  • Adecuado contacto ocular, actitud cooperadora, con matices lastimeros en su discurso.

Normobúlico, no estereotipias, no tics, no agitado.

  • Normobúlico, no estereotipias, no tics, no agitado.
  • Afecto tendiente a la eutimia, con algunos elementos intermitentes cualitativamente ansiosos.
  • Pensamiento real, coherente, no delirante, libre de ideas de muerte, de culpa, de desesperanza, de tipo suicida u homicida. No ideas obsesivas, no ideas sobrevaloradas.

El paciente dice alucinar visualmente con las imágenes de “la Virgen María y del Niño Jesús, lo cuales le invitan al portal en Belen”.

  • El paciente dice alucinar visualmente con las imágenes de “la Virgen María y del Niño Jesús, lo cuales le invitan al portal en Belen”.
  • Dice: “Veálos doctor, ahí están (señala una esquina vacía del consultorio con un tono algo dramático), juntitos los dos, la virgencita y el niñito Jesús...”
  • Se le pide que describa si les acompañan otros elementos, las ropas que visten, el tamaño, si son “de carne y hueso o figuras”, si le hablan, si se mueven...

Al ser confrontado, evita el contacto visual y se persigna, hincándose en el suelo. Posteriormente relata: “Perdónalo Virgencita porque no sabe lo que hace...si, si doctor, el niñito esta vestidito con pañales, y lo tiene la mamita en brazos, que tiene un vestido morado. No hablan pero hacen señas...”

  • Al ser confrontado, evita el contacto visual y se persigna, hincándose en el suelo. Posteriormente relata: “Perdónalo Virgencita porque no sabe lo que hace...si, si doctor, el niñito esta vestidito con pañales, y lo tiene la mamita en brazos, que tiene un vestido morado. No hablan pero hacen señas...”
  • Entrevistador: “Y tienen al buey y al burrito a cada lado?”
  • Paciente: “Si, ahí están, ehhh...los dos bichos esos, los del portal...”
  • Entrevistador: “Y de que lado esta el burrito? Izquierdo o derecho?”
  • Paciente: “Ehhhh...sabe que doctor...ehhh, es que estoy muy nervioso...ocupo mucha ayuda...”

Fenilciclidina

  • El fármaco esquizofrenizante...
  • Antagonista por exelencia de los receptores NMDA

Sensorio y Capacidad intelectual

Sensorio y capacidad intelectual

  • Conciencia
  • Orientación
  • Atención
  • Memoria
  • Inteligencia
  • Vocabulario
  • Información general
  • Cálculo
  • Capacidad de abstracción

Conciencia

  • Suma total de procesos que le permiten al individuo percatarse del mundo interno y externo
  • Normalmente...
    • Conciencia lúcida
    • Sueño
    • Hipnosis

Conciencia

  • Obnubilación
  • Embotamiento o torpeza
  • Estado soporoso
  • Sueño letárgico
  • Sonambulismo
  • Coma

Orientación

  • Persona
      • Alopsíquica
      • Autopsíquica
  • Espacio
  • Tiempo

Atención

  • Reacción selectiva y conciente
  • Pasiva/ Activa
  • Cualidades...
    • Vigilia: Cualidad de captar estímulos
      • Hiper/Hipovigil
    • Tenacidad: Cualidad de mantenerse sobre mismo objetivo
      • Hiper/Hipotenaz

Memoria

  • Memoria

Inteligencia

  • Según edad y contexto cultural
  • Lo ideal sería obtener un CI

Vocabulario

  • Elaborado o no?
  • Concreto?
  • Apropiado? Inapropiado? Soez?
  • Se valora dinámicamente durante toda la entrevista

Información general

  • Dígame el nombre de tres volcanes de Costa Rica?
  • Quien es el presidente del país?
  • Por que punto cardinal sale el sol?

Cálculo

  • Restarle 7 a 100
  • Cuanto es X más Y colones?
  • Cuanto dura? Se percata de errores?

Capacidad de abstracción

  • Permite...
    • Como relaciona eventos
    • Como estructura explicaciones
    • Los alcances de sus razonamientos
  • En que se parece un pájaro a un avión?
  • Sabe refranes?

Mini examen del estado mental de folstein (Folstein mmse)

  • Mini examen del estado mental de folstein (Folstein mmse)

Juicio

Juicio

  • Implica un sentido e realidad, inteligencia y experiencia
  • Permitirle verbalizar su punto de vista/ autopercepción
  • Preguntas abiertas

Juicio

  • Por que los ríos van al mar?
  • Por que las estrellas salen de noche?
  • Como ve el futuro?
  • Como puede usted volverse famoso?
  • Si comenzase a salir humo por debajo de esa puerta, que haría usted?

El juicio es...

  • ...Psicótico
  • ...Ausente
  • ...Debilitado
  • ...Crítico de la realidad

Introspección

Introspección

  • Observación consciente de la propia realidad
      • Nula/ Ausente
      • Pobre
      • Adecuada

Confiabilidad

Impresión diagnóstica

Apariencia general, actitud y comportamiento

  • Masculino de 20 años, edad cronológica concordante con su apariencia, obeso, de tez muy blanca, oloroso a sudor, que viste el uniforme del HNP, con una camisa que se le hace pequeña y deja entrever un abdomen abultado y peludo. Pelo negro, largo, grasoso y enmarañado, ajustado con una cola. Calza sandalias sucias y malolientes. Impresiona que ha estado llorando recientemente.
  • Actitud evasiva y timorata.
  • Hiperbúlico.
  • Poco contacto ocular.
  • Lenguaje comprensible, pausado, con una voz quebradiza, y un volumen bajo, apenas audible por momentos. Tono y prosodia adecuados. No dislalia, no disartria, no disfemia.
  • No tics, no agitación, no rituales, no estereotipias.

Afecto

  • Afecto cualitativamente ansioso, que es congruente con el humor (“tengo miedo y angustia”).

Pensamiento

  • Pensamiento irreal, coherente, con delirios sistematizados de tipo místico y de persecución, donde manifiesta estar asediado por criaturas diabólicas que vigilan constantemente sus movimientos. Dice el paciente: “Señor mío, líbrame del fuego eterno...por favor, hagan algo porque se vaya, este tormento me esta destruyendo por dentro... (guarda silencio, y reinicia entre susurros)...hagan que este espantoso demonio deje de verme así!!”.
  • Asocia ideas delirantes de pasividad, donde resalta la inserción de pensamientos “malos, como que me mate o mate a alguien”.
  • Con ideas sobrevaloradas de muerte y de desesperanza. Menciona ideas suicidas y homicidas muy poco estructuradas.
  • Curso del pensamiento con bloqueos ocasionales. No disgregación, asociación laxa, ni fuga de ideas.

Sensopercepción

  • Presenta alucinaciones visuoauditivas complejas, donde menciona ver a un demonio sentado en el borde de un mueble que esta en el consultorio, el cual se ríe sin parar.
  • Al pedirle que brinde más detalles sobre esta visión, se lleva las manos al rostro y frota sus ojos, y luego entre lágrimas se acerca al entrevistador y le dice: “Es espantoso, con la cara horrible...y esa risa que no para, se esta riendo porque sabe que me voy a matar, lo logró, por fin logró llevarse mi alma...
  • También menciona el usuario alucinaciones de tipo cinestésico, donde refiere ser halado o pellizcado “cuando habla demasiado”, o esta durmiendo.

Sensorio y capacidad intelectual

  • Consciente, orientado en las tres esferas, hipervigil, hipotenaz.
  • Memoria episódica y semántica conservadas.
  • Inteligencia impresiona adecuada para su edad y contexto cultural (9no año aprobado).
  • Vocabulario apropiado para el contexto de la entrevista.
  • Información general adecuada y suficiente.
  • Cálculo conservado, logrando responder con prontitud a preguntas simples de resta y multiplicación.
  • Capacidad de abstracción adecuada, logrando correcta interpretación de refranes populares que el mismo aporta.

Juicio

  • Juicio debilitado, con compromiso psicótico.

Introspección

  • Introspección ausente.

Confiabilidad

  • El paciente impresiona genuino al relatar su afección y grado de compromiso, por lo que su relato parece ser confiable.

Bibliografía

  • Fierro, Marco. Semiología del Psiquismo.
  • Kaplan. Tratado de Psiquiatría.
  • Rojas, Zeirith. Manual de Entrevista Psiquiátrica.


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