El estado mental y sus trastornos



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Tema 7: TRASTORNOS ANSIOSOS



Clasificación DSM IV

  • Trastorno de angustia sin agorafobia

  • Trastorno de angustia con agorafobia

  • Agorafobia sin historia de trastorno de angustia

  • Fobia social

  • Fobia específica

  • Trastorno obsesivo compulsivo

  • Trastorno por estrés postraumático

  • Trastorno por estrés agudo

  • Trastorno de ansiedad generalizada

  • Trastorno de ansiedad debido a enfermedad médica

  • Trastorno de ansiedad inducido por sustancias

  • Trastorno de ansiedad no especificado

En la evaluación hay q diferenciar entre:

* Angustia normal o adaptativa: (motivada, proporcional, comprensible, movilizadora) respuesta a una amenaza inespecífica, interna, originada por un conflicto. Es una señal de alerta que moviliza para salvarnos de algo… es bueno un cierto grado de angustia entonces cuando tenemos q velar por nuestra integridad.

* Angustia anormal o patológica: queja, inadecuada, autónoma, paraliza o desorganiza. Se puede ver: - como parte de otro trastorno (depresión, esquizofrenia, delirium, etc.)

- conformando un Trastorno de Ansiedad o de Angustia
SINDROME ANSIOSO

 Comprende en distintos grados, según de qué patología se trate, tres componentes:



  • Expectación ansiosa: anticipación pesimista, espera ansiosa de los sucesos, hacia acontecimientos exteriores o hacia el propio cuerpo, originando una observación expectante de la salud y del funcionamiento del cuerpo (autoscopía ansiosa).

  • Apremio psíquico y físico: inquietud, empieza algo y lo deja sin concluir, especial urgencia y necesidad de movimiento, va de un pensamiento a otro volviendo a los motivos inquietantes, desasosiego, calificado generalmente por los pacientes como “nerviosismo”.

  • Componentes somáticos: taquicardia, opresión precordial, sudoración, tensión muscular, temblor, debilidad de extremidades inferiores, parestesias, disnea, cefalea, vértigo, diarrea, bochornos, palidez.



EPIDEMIOLOGÍA

Tasa de prevalencia anual entre un 15 y un 20%.

Tasa de prevalencia para toda la vida  en mujeres 30%, en hombres 20%.
ETIOPATOGENIA [la incluí por q la profe le dio mucha importancia en las slides]

Psicoanálisis:


  • Freud: ansiedad como señal de peligro en el inconsciente, originada por el conflicto entre deseos inconscientes y las amenazas del superyó o del medio externo. Esta ansiedad genera que el yo recurra a la represión como mecanismo de defensa.

  • Diversos tipos de ansiedad relacionadas con los diversos estadios del desarrollo psíquico:

- De desintegración - Ansiedad paranoide - De pérdida - Ansiedad de castración - De culpa
Conductismo:

  • La ansiedad como una respuesta condicionada a estímulos ambientales específicos.

  • aprendizaje social  reacciones de ansiedad aprendidas.


Factores reactivos:

  • Traumas o conflictos emocionales intensos o repetidos, situaciones que representan sobrecarga emocional, conflictos laborales, enfermedades orgánicas crónicas o de larga convalecencia, situaciones de abandono, traumas, problemas sexuales, etc, pueden provocar ansiedad.


TRASTORNO DE ANGUSTIA O TRASTORNO DE PANICO

CRISIS DE PÁNICO (DE ANGUSTIA)

Episodios súbitos, de aparición diurna o nocturna, duración entre 15 y 30 min, remite espontáneamente. Caracterizados por: 1una descarga neurovegetativa (síntomas somáticos como palpitaciones, temblores, disnea, sudoración, parestesias, dolor precordial), 2intenso agobio, 3miedo, 4vivencia de muerte inminente o de descontrol y locura, 5ansiedad e inquietud psicomotriz



DSM IV

Aparición brusca, inesperada, temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañado de al menos 4 de los siguientes síntomas, que alcanzan su máxima intensidad en los primeros 10 minutos:



  • palpitaciones o taquicardia

  • sudoración

  • temblores o sacudidas

  • sensación de ahogo o falta de aire

  • sensación de atragantarse

  • opresión o malestar torácico

  • náuseas o molestias abdominales

  • inestabilidad, mareo o desmayo

  • desrealización o despersonalización

  • miedo a perder el control o volverse loco

  • miedo a morir

  • parestesias

  • escalofríos o bochornos

TRASTORNO DE ANGUSTIA (TCA) O TRASTORNO DE PÁNICO

 Aparición de episodios de crisis de pánico sucesivos, de frecuencia variable.

 La evolución lleva a la repetición de las crisis con intervalos cada vez menores, desde meses hasta una frecuencia de varias veces al día.

 Primera crisis puede aparecer en cualquier sitio, sin previo aviso o precedida de cierta incomodidad creciente referida a algún estímulo ambiental desagradable.

 Crisis siguientes pueden ser facilitadas por ciertas situacionesconduce a la ansiedad anticipatoria, conductas de evitación  conduce posteriormente a la constitución de una agorafobia, que puede acompañar o no las crisis de pánico.
DSMIV

 Existen dos tipos de criterios: - Trastornos de Angustia con Agorafobia

- Trastornos de Angustia sin Agorafobia

 Ambos requieren la presencia de la crisis de angustia. DSMIV no especifica ni nº ni marco temporal para las crisis, pero pone énfasis en que éstas deben seguirse de:



    • Al menos un mes donde el sujeto esté preocupado por la posibilidad de sufrir otra crisis de pánico

    • Al menos un mes donde esté preocupado por las implicaciones y consecuencias del ataque (“amigo, me voy a volver loco”)

    • Cambios significativos en la conducta.


EPIDEMIOLOGÍA

  • Entre un 3 a 6% de crisis de pánico y entre 1,5 a 5% de Trastorno de angustia.

  • Entre 2 a 3 veces más frecuente en mujeres.

  • Preferentemente en adultos jóvenes.

  • Comorbilidad: síntomas depresivos, hipocondriasis, abuso de alcohol y sustancias, otros trastornos ansiosos.


ETIOLOGÍA

Dinámicamente se ha relacionado el trastorno de pánico con ansiedad de separación en la infancia, que se encontraría como antecedente en el 50% de los casos, y las crisis serían precedidas a veces por pérdidas de objeto.



AGORAFOBIA

 Incomodidad o miedo a encontrarse en una situación donde escapar o refugiarse resulta difícil o imposible, con la consiguiente evitación de dichas situaciones (metro, micros llenas, cines, restoranes con mucha gente, malls, etc.)



DSM IV

A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difícil o embarazoso o donde, en el caso de aparecer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con la situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones características, entre las que se incluyen: estar solo fuera de casa, mezclarse con la gente, hacer cola, pasar por un puente, viajar en bus, viajar en metro.

B. Estas situaciones se evitan, o se resisten a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.

C. Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental como fobia social (por ejemplo, evitación limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia específica (por ejemplo, evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno obsesivo compulsivo (por ejemplo, evitación de todo lo que pueda ensuciar en el caso de un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés postraumático (por ejemplo, evitación de estímulos relacionados con situación altamente estresante o traumática), o trastorno de ansiedad de separación (por ejemplo, evitación de abandonar el hogar o la familia).

 Si se da por un TCA, al mejorarse éste, la agorafobia mejora.


 Si se da sin TCA, tiene peor pronóstico, incapacitante, crónica.

FOBIAS


EPIDEMIOLOGÍA [nótese la viñeta con el toque arábico]

  • Se estima que las fobias se presentan en un 5 a 10% de la población y hasta en un 25% de la población.

  • Un gran porcentaje de los fóbicos no busca ayuda.

  • La prevalencia a lo largo de la vida es de un 11% para la fobia específica y entre un 3 al 13% para la fobia social.

  • Fobia específica: más común en mujeres

  • Fobia social: inicio en la adolescencia

  • Comorbilidad: las fobias pueden generar otros trastornos de ansiedad, cuadros depresivos, abuso de alcohol y sustancias, abuso de fármacos.


ETIOLOGÍA [nótese la viñeta europea]

  • Tª Cognitivo Conductual: estímulo neutro es asociado persistentemente a un estímulo amenazante real (por contigüidad),  estímulo neutro queda condicionado para producir ansiedad.

  • Freud: fobia como consecuencia de conflicto edípico no resuelto, el temor a la castración frente a la aparición del impulso sexual. La defensa implicada es el desplazamiento desde la persona que evoca el temor hacia un objeto en que se simboliza, q luego se evita.

  • Tª Psicodinámicas: ansiedad fóbica originada en la ansiedad de separación, fobia social en la ansiedad del superyó (vergüenza).

FOBIA ESPECÍFICA

  • Miedo intenso, persistente, irracional y egodistónico a un objeto o situación, que produce la evitación consciente del objeto, actividad o situación temidos.

  • Tanto la presencia (volar en avión, perros, sangre, etc.) como la anticipación (mordida de perro, perder el control, desmayarse) a lo temido produce una sobrereacción ansiosa (que puede incluso ser una crisis de pánico).

  • La persona afectada reconoce como excesiva su reacción, pero no la puede evitar.

  • Genera expectación ansiosa y evitación.

  • Las situaciones y objetos más temidos son, en orden descendente según frecuencia: animales, tormentas, alturas, enfermedades, heridas, muerte.

FOBIA SOCIAL (TRASTORNO DE ANSIEDAD SOCIAL)

  • Miedo intenso y persistente a situaciones en las que uno puede sentirse observado, evaluado o ser visto en situación humillante o embarazosa.

  • Se teme excesivamente a la humillación o turbación en escenas sociales como hablar en público, participar en actividades sociales como matrimonios o eventos, disertaciones, exámenes orales, almorzar en casinos, tener citas, hablar con personas de autoridad, participar en actividades grupales, etc.

  • Se acompaña de expectación ansiosa y evitación.

  • La exposición a dichas situaciones genera intensa ansiedad patológica.

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)


Dos elementos constitutivos (generalmente se dan los dos, pero no siempre):

1. OBSESION:

 Pensamiento, idea, sentimiento o sensación de carácter intrusivo (se impone en la conciencia) y recurrente. Su contenido es irracional, no tan freak como el delirio esquizofrénico. El obsesivo conserva el juicio de realidadevalúa y entiende la irracionalidad de todo esto, sin poder resistirse.

 Genera ansiedad gatillada por los contenidos de la obsesión egodistónica tiene necesidad de ser calmada  surge la compulsión, como una forma de neutralizar, disminuir o eliminar la obsesión y así calmar la angustia.
2. COMPULSION:

Conducta conciente, voluntaria pero impelida y cuasi-obligada por la obsesión.

 Conducta estereotipada (se repite igual siempre, constituyéndose a veces en un ritual que es una sucesión o seguidilla de conductas que se repite siempre de la misma forma).

 Al igual q la obsesión, es recurrente.

 Si la persona se resiste a realizar el acto compulsivo o la compulsión, la angustia generada por la obsesión va en aumento progresivo hasta que finalmente la persona cede y realiza la compulsión liberándose de la ansiedad.

 También es egodistónica.

 Por lo absurdo, irracional, injustificable y fuera de toda lógica q es este asunto, se tiende a ocultar el trastorno.

 El no poder luchar contra la obsesión y terminar siempre rindiéndose al acto compulsivo, genera sentimientos de frustración, autodevaluación, mucha infelicidad, síntomas depresivos.

 Pacientes sin ccia de enfermedad: tratan de explicar racionalmente las ideas obsesivas y la compulsión como algo que “de algo puede servir” “en realidad es necesario” “total, no cuesta nada hacerlo” “es mejor prevenir que curar”, reconociendo, a veces ser “un poco exagerados”.

 Diagnósticos diferenciales más importantes son: el trastorno de personalidad obsesivo (la persona tiene ideas obsesivas y rituales pero le son egosintónicos, los tiene desde siempre y no le molestan para nada), la esquizofrenia (las pseudoobsesiones del esquizofrénico como una forma de estructurarse lo mejor que puede), el trastorno del control de impulsos (no hay idea obsesiva contra la que se lucha, solo hay conducta impulsiva), los trastornos depresivos (por las rumiaciones de ideas culposas, pero no hay compulsión).


PATRONES SINTOMÁTICOS

  • Obsesión de la contaminación: más común, compulsión de lavarse repetidamente, desinfectarse y la evitación de tocar objetos o personas.

  • Obsesión de duda: compulsión de comprobar o reasegurarse (cerrar llaves de gas, puertas y ventanas, desenchufar artefactos, etc.).

  • Pensamientos intrusivos sin compulsión: Suelen ser pensamientos de contenido sexual o agresivo que el paciente considera reprobables.

  • Obsesión de simetría y precisión : el que consume más tiempo [hasta q no queda el tenedor alineado en 90º con la línea del mantel, no se come…ufff… si ud se fijó en q me salté más de un espacio después de “precisión”… consulte a un doctor].

  • Otros: obsesiones religiosas, acumulación compulsiva, tricotilomanía (sacarse el pelo).

EPIDEMIOLOGÍA

  • Prevalencia de vida: 2 a 3%.

  • En los adultos, igual en ambos sexos, en la adolescencia, mayor en varones.

  • Edad de inicio: término de la adolescencia e inicio de la adultez joven.

  • Comorbilidad: trastornos depresivos, fobia social, consumo de sustancias.

  • El inicio de los síntomas suele ir precedido de un acontecimiento estresante.

  • La mayoría de los pacientes consulta tardíamente, entre 5 y 10 años de evolución de la enfermedad.


ETIOLOGÍA

Factores biológicos:

  • Componente genético significativo; un 35% de los parientes en primer grado de los pacientes con TOC están también afectados de este trastorno.

Tª cognitivo conductual:

  • Obsesiones serían estímulos condicionados, al igual que las fobias [que novedoso, nunca pensé q el conductismo pudiera decir algo así] se descubre que una acción determinada reduce la ansiedad se fija como conducta compulsiva aprendida.

Tª psicodinámica:

  • Regresión desde la fase edípica a la fase anal-sádica del desarrollo  ambivalencia (amor y odio hacia el mismo objeto) q se manifiesta en la indecisión y la duda permanentes.

  • El pensamiento mágico también es un mecanismo involucrado.


TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO Y TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO

  • Gravedad y ocurrencia depende del estresor, de las características del sujeto, de las condiciones del entorno en forma posterior al evento, de la culpa del superviviente, de la concurrencia de otros, de la anticipación al hecho, del significado subjetivo del hecho para cada sujeto [chita depende de muchas cosas].

  • Vulnerabilidad del sujeto dada por: traumas infantiles, rasgos alexitímicos, paranoides, dependientes, límites o antisociales, sistema de apoyo inadecuado, cambios estresantes recientes en la vida del sujeto, locus de control externo, ingesta de alcohol excesiva y reciente.

  • Diagnósticos diferenciales c/ Trastornos disociativos, otros trastornos de ansiedad, intoxicación aguda o privación de sustancias, epilepsia, simulación.

  • Tratamiento incluye psico y farmacoterapia, cuidando de no provocar abreacción y catarsis obligando a revivir el evento traumático riesgo de revictimizar al paciente.

  • La psicoterapia posterior a un hecho traumático debe seguir el patrón de intervención en crisis: apoyo, educación, desarrollo de mecanismos de afrontamiento y aceptación del hecho.



TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO


“Cuadro clínico que aparece precozmente inmediatamente después de haber participado o presenciado un suceso traumático en extremo al que ha reaccionado con miedo intenso o desesperanza”. Su duración es de un mínimo de dos días y un máximo de cuatro semanas.
SÍNTOMAS

  • Sensación de desapego, embotamiento afectivo, falta de reactividad emocional.

  • Fenómenos de despersonalización, desrealización, amnesia disociativa.

  • Reexperimentación del hecho traumático en forma de flash-backs recurrentes, ilusiones o sueños.

  • Malestar físico y psíquico al exponerse a estímulos que recuerden el hecho traumático

  • Evitación de los estímulos (conversaciones o símbolos relacionados) que recuerdan el hecho.

  • Ansiedad, trastornos del sueño y apetito, irritabilidad, hipervigilancia, sobresaltos.


TRASTORNO DE ESTRÉS POSTRAUMATICO

“Conjunto de síntomas que la persona desarrolla después de haber sido testigo, haber participado, o haber escuchado un suceso traumático estresante en extremo, habiendo respondido con miedo o desesperanza intensos. Puede aparecer desde una semana después del hecho traumático hasta mucho tiempo después. Se requiere de presencia de un mes de síntomas para hacer el diagnóstico y su duración puede ser de meses o años”.


SÍNTOMAS

  • Miedo, impotencia, embotamiento emocional, hiperactivación casi constante (hipervigilancia, insomnio, dificultades de concentración, sobresalto).

  • Reviviscencia del suceso (reexperimentación dolorosa) en los sueños y durante el día en forma de flash-backs.

  • Conductas asociadas a la reexperimentación del suceso traumático (defenderse, arrancar).

  • Intentos, infructuosos, por evitar recordar el suceso.

  • Malestar intenso y síntomas físicos al exponerse a estímulos que recuerdan o simbolizan el evento traumático.

  • Sentimientos de culpa, desesperanza, rechazo y humillación.

  • Síntomas disociativos, crisis de pánico, ilusiones y alucinaciones.

  • Irritabilidad, agresión, falta de control de impulsos, consumo de sustancias, aislamiento.

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA


 Estado persistente de ansiedad, de curso crónico, fluctuante en su intensidad, de al menos 6 meses de duración.
Síntomas:

  • Tensión motora (temblor, inquietud, sobresaltos, tensión y algias musculares, fatigabilidad).

  • Hiperactividad autonómica (palpitaciones, opresión precordial, disnea, nauseas, poliaquiuria, mareo, sudoración, dolores abdominales, manos frías y húmedas, diarrea, dificultad al tragar, bochornos o escalofríos).

  • Expectación ansiosa (inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenaza, temores difusos de accidentes o enfermedades, inseguridad)

  • Vigilancia y alerta (nerviosismo, impaciencia, irritabilidad, falta de atención y concentración, hipervigilancia, insomnio de conciliación, mala calidad del sueño, pesadillas).


EPIDEMIOLOGÍA [con el toque matemático]

  • La prevalencia anual fluctúa entre 3 y 8%.

  • En su mayoría coexiste con alguna otra patología de tipo ansioso.

  • Dos veces más frecuente en mujeres.

  • El 25% de los parientes de primer grado está también afectado.

  • La mayoría no consulta, sólo buscan ayuda para los concomitantes somáticos.

  • Con frecuencia se trata de personalidades neuróticas en las que la ansiedad es un patrón constante en sus vidas. Con el tiempo los síntomas se mitigan o se aprende a vivir con ellos, sin embargo, la ansiedad flotante impone limitaciones en los planos laboral, social o emocional.


ETIOLOGÍA [con su toque psicológico… ya]

  • Tª cognitivo conductual: respuesta incorrecta e inespecífica a los peligros percibidos se focaliza la atención en los elementos negativos del entornose distorsiona el procesamiento de la información y/o se tiene una percepción negativa o pobre de las capacidades de afrontamiento.

  • Tª psicodinámica: según la etapa del desarrollo, la ansiedad tiene diferentes fuentes: miedo a la aniquilación o a la fusión, miedo a la separación del objeto amado, miedo a la pérdida del amor de un objeto importante. En la fase edípica: miedo a la castración, a nivel superyoico el miedo a no alcanzar los ideales y valores internalizados de los padres.

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

 Tanto en el Trastorno de Angustia (pánico) como en la Angustia Generalizada deben descartarse:



  • Patologías médicas como hipertiroidismo, epilepsia, vértigo, hipoglicemia, trastornos cardíacos como las arritmias, y trastornos respiratorios como asma.

  • Intoxicación por cafeína, abuso de estimulantes, anorexígenos, abstinencia de alcohol, sedantes, hipnóticos y ansiolíticos.

  • Trastorno mixto ansioso depresivo [shiiit!], hipocondriasis, trastorno adaptativo, déficit atencional con hiperactividad del adulto, trastorno de somatización y trastorno de personalidad.
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