El estado mental y sus trastornos



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EPISODIO MANIACO


    • Animo y afecto: Elevado, expansivo, irritable, eufórico, contagioso contratransferencialmente, cambios rápidos desde lo eufórico a lo irritable o rabioso, sentimientos de grandiosidad, de falta de límites, de ser capaces de todos, falsa empatía y consonancia con el mundo, no aprecian nada negativo, ideas megalomaníacas que pueden ser delirantes de contenido religioso, político, económico, autoconfianza y autoestima excesivas

    • Conducta: Extrovertida, desconsiderada, no empática, atropelladora, avasalladora, impulsiva, no miden consecuencias, irresponsables, rompen reglas, no respetan normas, pueden beber alcohol y consumir sustancias, ausencia de culpa, aspecto recargado, bizarro, excesivamente adornado y llamativo, desinhibición, promiscuidad sexual, hiperactividad errática y a veces sin sentido, hiperlocuacidad, trastornos del juicio que los llevan a cometer infracciones y delitos frecuentemente de índole financiera.

    • Pensamiento: Aceleración, ideofugalidad, pérdida de la asociación de ideas o asociaciones por consonancia, a veces incoherente, contenidos megalomaníacos en relación con poseer ideas o capacidades extraordinarias plausibles en distintos ámbitos que en un gran número de pacientes constituyen delirios que son activamente actuados.

    • Trastornos somáticos: Falta de necesidad de sueño, de apetito, hiperactividad sexual, ausencia de cansancio.

    • Al examen mental: Verborrea, exaltación del ánimo, facilitación del contacto, excesiva familiaridad, tono de voz alto, eufóricos, labilidad emocional, fácilmente irritables, baja tolerancia a la frustración y a la postergación de sus deseos, hiperactividad, inquietud, falta de concentración, ideofugalidad en el discurso, a veces groseros y pérdida de límites, chistes rimas o frases sin sentido, ocasionalmente agitados o agresivos, puede haber intentos impulsivos de suicidio u homicidio.

EPISODIO MANÍACO (DSM-IV)


  1. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos una semana o menos si es necesaria la hospitalización.

  2. Durante ese período han persistido tres o más de los siguientes síntomas o cuatro en el caso de ánimo irritable:

  1. Autoestima exagerada o grandiosidad

  2. Disminución de la necesidad de dormir

  3. Más hablador de lo habitual o verborreico

  4. Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado

  5. Distraibilidad

  6. Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora

  7. Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves

  1. Los síntomas no cumplen con los criterios de Episodio mixto

  2. La alteración del estado de ánimo es lo suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o en las actividades sociales habituales o en las relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con el fin de prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.

  3. Los síntomas no son debido a uso de sustancia u otro trastorno o enfermedad médica.


EPISODIO HIPOMANÍACO

  • Para el Episodio Hipomaníaco se cumplen los mismos criterios que para el episodio maníaco, sólo que los síntomas deben ser de menor intensidad de tal forma de no provocar deterioro laboral o social importante pero sí ser observable el cambio por los demás. Además no debe requerir hospitalización ni hay síntomas psicóticos.

EPISODIO MIXTO

  • Se cumplen los criterios tanto del episodio depresivo como del episodio maníaco.

TRASTORNO DISTIMICO

    • Trastorno independiente y primario del estado del ánimo, fluctuante. Se da en el contexto de un estrés precipitante. Es una reacción.

    • Comienzo en la juventud

    • Mayor duración y menor severidad que la depresión mayor

    • Frecuentemente se le sobreimponen episodios de depresión mayor, constituyendo una depresión doble (evolución desfavorable y mala respuesta terapéutica)

    • Frecuentemente es ignorada, confundida o subestimada

    • Comorbilidad significativa con los trastornos por ansiedad, por abuso de sustancias y con los trastornos de pd.

TRATAMIENTO

  • Combinado: un restablecimiento del estado anímico, solo se logra mediante asociación de estrategias farmacológicas, psicoterapéuticas y sociales.

  • Selectivo (Especifico):

Tratamientos antidepresivos: Existen 3 formas de tratamiento efectivo para las depresiones unipolares y bipolares:

  1. Estrategia farmacológica  fármacos antidepresivos, producen una remisión significativa de los síntomas en alrededor del 70% de los pacientes con depresión mayor. Cuando la terapia antidepresiva no produce mejoría se habla de depresión refractaria. En los pacientes bipolares, puede surgir como complicación en el tratamiento una fase maníaca.

  2. Terapia electroconvulsiva (TEC)  estrategia más antigua. Mejoría en alrededor del 80% de los pacientes con trastorno depresivo mayor severo. Un problema crítico es la elicitación de crisis convulsivas. Esta terapia solo debe usarse en casos de extrema severidad, en depresiones refractarias, cuando hay riesgo de suicidio o cuando hay contraindicaciones para los otros tratamientos.

  3. Estimulación transcraneal magnética (TMS) actividad antidepresiva al estimular regiones prefrontales izquierdas.

  4. Estrategias psicoterapéuticas:

a) Terapia cognitiva de Beck  se basa en la transformación o remoción de estilos cognitivos favorecedores de la emergencia y mantención de los síntomas depresivos. Alta efectividad, especialmente en depresiones leves y moderadas.

b) Psicoterapia interpersonal (IPT)  eficaz tanto en el tratamiento como en la profilaxis de los trastornos depresivos unipolares y bipolares.


TRASTORNOS ESQUIZOAFECTIVOS

  • Etiopatogenia: al no estar bien definidas las fronteras del trastorno, se le han atribuido factores relativos tanto a la esquizofrenia (herencia, neurodesarrollo) como a los t. bipolares. En los t. esquizoafectivo, la importancia de los factores genéticos es igual o mayor q en la esquizofrenia y los t. afectivos.

  • Clínica:

  1. Tienen gran variabilidad sintomática, durante su exacerbación aguda puede presentar cualquier síntoma clásicos de la esquizofrenia, especialmente delirios paranoides, autorreferencialidad y alucinaciones auditivas.

  2. Algunos presentan ilusiones y alucinaciones visuales, olfativas y cenestésicas, junto con perplejidad y agitación.

  3. Síntomas afectivos: pueden presentarse en forma de manía, depresión o ambas, siempre asociado a síntomas psicóticos.

  4. Generalmente carecen de la jovialidad y del ingenio de los maníacos puros, y presentan menor sociabilidad y empatía. Es frecuente q respondan de manera absurda o pueril.

  5. Los esquizoafectivos unipolares (depresivos) conjugan síntomas de esquizofrenia con clínica depresiva manifiesta.

  6. Algunos presentan episodios afectivos mixtos, q complican extraordinariamente el cuadro clínico. Es frecuente que presenten grados elevados de ansiedad, agitación y síntomas confusionales, frecuentes en el puerperio.

  7. Lo más habitual es q aúnen síntomas psicóticos con síntomas afectivos, y el curso sea deteriorante, especialmente en los esquizoafectivos depresivos.

  • Diagnóstico diferencial:

  1. Con esquizofrénico: los esquizofrénicos con síntomas maniformes o mixtos, debe alertar sobre la posibilidad de un trastorno esquizoafectivo. Si tiene síntomas depresivos, se complica el diagnóstico diferencial, ya q pueden coexistir síntomas depresivos con la esquizofrenia en ciertos momentos. Los esquizoafectivos depresivos presentan mayor inhibición psicomotriz. Además los síntomas afectivos son más breves en la esquizofrenia.

  2. Con los trastornos afectivos: las ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo, pueden estar presentes en pacientes bipolares. En los pacientes con depresión unipolar psicótica es frecuente la coexistencia de síntomas congruentes e incongruentes con el estado de ánimo. En los t.afectivos los síntomas psicóticos aparecen en le contexto de la sintomatología afectiva.

  3. Diagnóstico diferencial del t.esquizoafectivo depresivo con la hipocinesia inducida por antipsicóticos en paciente esquizofrénicos, no es difícil si se observa bien al paciente.


DSM-IV

A. Período continuo de enfermedad durante el que se presenta en algún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o mixto, simultáneamente con síntomas q cumplan con el criterio A para la esquizofrenia:



Criterio A: Síntomas característicos: dos (o más) de los siguientes, cada uno presente durante un período de 1 mes (o menos si es tratado con éxito):

    1. Idea delirante

    2. Alucinaciones

    3. Lenguaje desorganizado

    4. Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

    5. Síntomas negativos, como aplanamiento afectivo, alogia o abulia.

Nota: El episodio depresivo debe cumplir con le criterio de ánimo depresivo.

B. Durante el período de enfermedad ha habido ideas delirantes o alucinaciones durante al menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos acusados.

C. Los síntomas q cumplen los criterios para un episodio de alteración del estado de ánimo están presentes durante una parte sustancial del total de la duración de las fases activa y residual de la enfermedad.

D. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia o enfermedad médica.


TRASTORNOS DEPRESIVOS POSTPARTO

  • De los hitos vitales femeninos, el período puerperal (postparto) es el q más destaca desde la psiquiatría, ya q este período se asocia con trastornos psiquiátricos. De hecho no hay mayor riesgo en la vida de la mujer de deprimirse q en este período.

  • Se debe distinguir entre ánimo deprimido y enfermedad depresiva. El primero es un síntoma inespecífico y la 2 una entidad mórbida. Existen 3 Trastornos Mentales Postparto que cursan con Depresión (el ánimo depresivo puede estar presente en cualquiera de ellas):

  1. Disforia Postparto: Trastorno transitorio que aparece los primeros días postparto, típicamente alrededor del tercer día. Es leve y autolimitado, habitualmente no requiere tratamiento. Lo presentan alrededor del 60% de las puérperas (mujer q acaba de tener un hijo). Sus manifestaciones son ánimo depresivo, y más común aún insomnio, llanto fatiga y ansiedad. Si los síntomas se prolongan por más de 2 semanas se debe evaluar el desarrollo de un trastorno de ánimo más significativo.

  2. Depresión Postparto no Psicótica (DPP): Afecta al 10-15% de las madres durante los primeros meses postparto. Las mujeres puérperas tiene una susceptibilidad 3 veces mayor a la depresión durante el primer mes postparto. Además, las mujeres con riesgo se dividen en: a) antecedentes de depresión mayor anterior b) trastorno bipolar c) depresión mayor durante el embarazo d) episodio previo de depresión postparto.

Los síntomas y signos de la DPP son en general indistinguibles de los de la depresión mayor q se presenta en otras épocas de la vida e incluye ánimo depresivo, anhedonia, falta de energía y sentimientos de culpa. Puede haber ideas suicidas. Tb se deben tener presentes los potenciales efectos negativos que la DPP puede acarrear a los niños cuyas madres presentaron la afectación luego de tenerlos. Entre los riesgos de no tratar la DPP están: vínculo madre-hijo alterado, aumento de la ansiedad infantil, alteraciones del desarrollo cognitivo-conductual del niño etc).

  1. Psicosis Postparto: Incidencia de 0.1 a 0.2 %. El cuadro es dramático, se constituye en una emergencia psiquiátrica. Se presenta a veces antes de 48 a 72 hrs y en general durante las 2 primeras semanas postparto. Suele comenzar con síntomas tales como inquietud, irritabilidad y trastornos del sueño. Habitualmente evoluciona rápido y destacan el ánimo deprimido o exaltado, desajuste conductual, labilidad emocional, delirios y alucinaciones. Se ha debatido si esta psicosis representa un tipo de psicosis afectiva, pero estas últimas comúnmente cursan con perturbaciones de conciencia.




    • Factores Etiológicos: Pese a la creencia generalizada de que las hormonas juegan un rol importante en la etiología de los trastornos mentales postparto, existe escasa evidencia que sustente esta base biológica. Por eso, se revisan solo los hallazgos recientes en:

  1. Disforia Postparto: Las concentraciones de progesterona y estrógeno caen rápido dp del parto, lo cual se han asociado a trastornos mentales postparto. Específicamente la disforia se relaciona con la caída de los niveles de progesterona, sin embargo, esta asociación es sólo modesta.

  2. Depresión Postparto no Psicótica (DPP): La mayoría de los autores concuerdan en que en esta enfermedad intervienen principalmente factores psicológicos y sociales. No obstante, un subgrupo de estas depresiones se da por un trastorno tiroideo, el cual muchas veces no se diagnostica y se sabe que la disfunción tiroidea postparto se asocia a depresión. El tratamiento de estas depresiones se hace en forma sintomática administrando hormona tiroidea.

  3. Psicosis Postparto: Los estudios de familia y de seguimiento llevan a la conclusión de que las psicosis puerperales son iguales a las psicosis afectivas de otras épocas de la vida, pero quizás con una predisposición genética a desencadenarse durante el postparto. Se sabe que la abrupta caída de los estrógenos después del parto podría desencadenar episodios psicoticos (depresivos) en mujeres propensas a estos trastornos. Esto sirve para evaluar la utilización de estrógenos preventivamente en mujeres propensas a desarrollar psicosis postparto.




    • Depresión Postparto: La Experiencia Chilena

      1. Prevalencia de sintomatología ansiosa yo depresiva durante el pre y postparto

      2. Prevalencia e Incidencia de DPP en Chile: Incidencia de DPP de 10% aprox. Resultados similares de han obtenido en estudios de diversos países, lo que indica q no hay diferencias transculturales en la incidencia de DPP

      3. Las mujeres con DPP presentan mayor frecuencia de antecedentes clínicos. Al parecer, un importante indicador de riesgo de este trastorno, es la presencia de síntomas emocionales.

      4. En cuanto al Nivel Socioeconómico (NSE), se da una asociación entre NSE bajo y DPP.

      5. Mujeres separadas o solteras, tienen 2 veces más probabilidad de sufrir DPP.

      6. En cuanto a lo relacionado con personalidad y biografía, se encontró que la experiencia anterior con niños protegía a las mamás primerizas de presentar sintomatología durante el postparto.




        • Tratamiento de los Trastornos Depresivos Postparto

  1. Las disforias postparto no requieren tratamiento por q la alteración anímica es leve y autolimitada.

  2. En cuanto a las psicosis postparto, por sus características, habitualmente llegan al psiquiatra y se tratan igual q cualquier psicosis afectiva.

  3. Con respecto a las DPP, el eje terapéutico lo constituyen la educación y la psicoterapia. La psicoeducación es simple de realizar y consiste en explicarle a las madres los q les sucede, y enfatizar q se trata de una enfermedad y no de un fracaso personal. Los grupos de autoayuda tb son útiles. En cuanto a la psicoterapia, la mayoría de los autores señala que debe ser fundamentalmente de apoyo interpersonal o conductual-cognitivo (imp lograr confianza c el terapeuta).

  4. Otros tratamientos como la farmacoterapia o la hospitalización, y sobre todo la terapia electroconvulsiva (TEC) están reservadas para los casos más graves.



TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL

  • Entre el 3 y el 5% de las mujeres en edad fértil sufren un severo y sintomático trastorno disfórico relacionado con el período premenstrual.

  • Hoy en día el TDP debe distinguirse del “síndrome premenstrual” (SPM) carente de definición uniforme, por ser el primero un cuadro disfórico severo q ocasiona un deterioro clínico importante que se incluye dentro de los trastornos recurrentes del ánimo.


DSM-IV

A. Presencia de 5 o más de los siguientes síntomas incluyendo al menos uno de los 4 primeros. Los síntomas deben presentarse durante la última semana del ciclo y remitir pocos días después de la menstruación:



  1. Tristeza, desesperanza o autodesaprobación

  2. Ansiedad, tensión o impaciencia

  3. Estado de ánimo lábil, con llanto frecuente

  4. Irritabilidad acentuada o aumento de conflictos interpersonales

  5. Pérdida de interés por las actividades cotidianas

  6. Sensación subjetiva de dificultad de concentración

  7. Letargia, fatigabilidad fácil o falta de energía

  8. Cambios de apetito, atracones o antojos

  9. Hipersomnia o insomnio

  10. Sensación de estar rebasada o fuera de control

  11. Síntomas físicos como: hipersensibilidad o aumento de tamaño mamario, cefalea, molestias aticualares, hinchazón, aumento de peso.

B. Los síntomas deben interferir con el trabajo, estudios, actividades habituales o sociales.

C. Los síntomas no deben ser una exacerbación de otro trastorno.



D. Los criterios A, B y C deben ser confirmados con autorreporte prospectivo de 2 o más ciclos.


  • Epidemiología y Curso

  1. Diversos autores concuerdan en q 3 a 5 % de las mujeres en edad fértil cumplen con los criterios del DSM IV para el TDP, mientras q 20% presenta sintomatología correspondiente al SPM.

  2. La historia de la enfermedad no es muy conocida y sólo se sabe de su prevalencia entre los 30-40 años. Se da una relación entre severidad del trastorno y el parto, ya que la sintomatología se agrava dp del parto.

  3. Los únicos factores de riego claramente conocidos son ser mujer y tener un ciclo menstrual indemne. Dentro de las variables clínicas asociadas al TDP están antecedentes de cuadro depresivo mayor o depresión postparto previa.

    • Clínica de la Depresión Premenstrual:

      1. Las pacientes graves se aprecian sombrías y mustias, con una tristeza q no proviene de algún motivo exterior sino q aparece bruscamente a la conciencia de la mujer y le sorprende. Se acompaña de falta de ánimo, dificultad para disfrutar, inhibición en el pensar, dificultad para concentrarse, etc. Las pacientes refieren q los movimientos se vuelven más lentos, las extremidades se sienten pesadas, como una cenestesia hipertrofiada. Los ritmos biológicos están alterados presentándose hipersomnia con somnolencia diurna, falta de apetito acompañada de una forma particular de antojo etc. Este antojo es abrupto e intenso; no se lucha por postergar el impulso (inmediatez espacio-temporal).

      2. No se observan ideas de culpa o desaprobación, pero sí se da una angustia óntica, con la vivencia de la disolución de su ser y el temor ante ella.

      3. Se describe en las pacientes la dificultad para controlar impulsos agresivos, sentimientos de inseguridad personal, con una reactivación de complejos físicos o intelectuales presentes en la adolescencia. Suelen ocultar socialmente sus molestias pero se muestran conflictivas durante los días sintomáticos.

        • Tratamientos:

          1. No farmacológicos: Privación del sueño, Luminoterapia (carácter estacionario trastorno)

          2. Farmacológicos: Tratamientos hormonales (progestinas y estrógenos), inhibidores de la ovulación y de la recaptación de serotonina.



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