Diagnóstico : Del monólogo de manual a la dinámica del diálogo* Contexto y multidimensionalidad de la problemática del diagnóstico



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Diagnóstico : Del monólogo de manual
a la dinámica del diálogo*



Contexto y multidimensionalidad de la problemática del diagnóstico:
Un viejo hábito positivista consiste en plantear problemas en términos abstractos, independientes y separados de la profusa red de relaciones que se establecen entre los diversos ámbitos del vivir humano. Entre ellos, uno de los sistemas más eficaces se ha basado en la elaboración de "modelos ideales", en "situaciones controladas". La física y de nuestro tiempo se ha especializado en tales producciones, que luego fueron sabiamente hechas "realidad", "materia", u "objeto" por ingenieros y otros habilidosos. Sin duda es posible materializar las teorías, se trata de crear nuevas clases de objetos y de manipularlos para que cumplan con los objetivos del diseño (¿o del designio?) de su creador. Desde luego que para lograrlo hay que introducir un conjunto nuevo de hipótesis que sean capaces de lidiar con esa naturaleza que había sido expulsada del sagrado espacio de la teoría pura y la modelización matemática. En el caso de la mecánica esto se logró gracias al desarrollo de un conjunto de técnicas que lograban un aislamiento relativo del entorno, y una estabilización artificial del medio ambiente.

Ahora bien, ¿es esto lo que queremos hacer en el campo psicológico y social? ¿es nuestro objetivo construir un ambiente aséptico, rigurosamente vigilado, estabilizado y controlado para un hombre fácilmente manipulable? Este ha sido el proyecto de la modernidad extraordinariamente expresado en las propuestas de Taylor de un "Scientific Managment", en los modelos productivos del Fordismo, en la psiquiatrización de la conducta humana y en la implementación de la medición del Coeficiente Intelectual y otras técnicas de estandarización de las producciones de los sujetos.

En el campo de la medicina, la psicología y las humanidades en general, la corriente positivista impulsó programas de investigación tendientes a construir campos de trabajos que "siguieran el modelo de las ciencias exactas". Es decir, que descartaran todo aquello que no pudiera incluirse en un modelo matemático. La estadística fue la herramienta regia para este objetivo, ya que proveyó a la ciencia y a la cultura de uno de los conceptos claves de la modernidad: el prototipo normal. Esta abstracción matemática pronto tomó cuerpo en las distintas teorías y prácticas profesionales que tendieron a "buscar el centro" ,"restablecer el equilibrio", "corregir las desviaciones".

Aceptada socialmente la idea de "lo normal", no resultó difícil establecer un catálogo de desviaciones o patologías. Junto al arquetipo normal se instaló la patología de manual.

En los años sesenta florecieron las disidencias: desde los hippies, hasta el movimiento por los derechos civiles, los movimientos contra la discriminación y por el retiro de las tropas americanas de Vietnam, grandes movimientos populares contra las dictaduras militares en Latinoamérica y también el Mayo Francés o la Primavera de Praga. El soñado progreso eterno del liberalismo resultó a los ojos de muchos opositores una pesadilla de la cual deseaban despertarse lo más rápidamente posible. El arquetipo de racionalidad y normalidad comenzó a ser desplazado en las décadas sucesivas para dar lugar a "poder de la imaginación" y a la diversidad.

Es en este contexto crítico frente a los valores modernos que se desarrollaron diversas propuestas teóricas que intentaron sacar a las ciencias humanas del chaleco positivista, entre ellas debemos destacar en esta trabajo las propuestas terapéuticas ligadas al pensamiento sistémico, y a la cibernética de primer y segundo orden. La terapia familiar tiene su raíz y ha crecido en una perspectiva fuertemente crítica de la psiquiatría clásica, de las patologías de manual y de la estigmatización diagnóstica asociada a las concepciones esencialistas.

Un elemento clave para comprender las bases conceptuales de la Modernidad es darse cuenta que desde esa perspectiva conceptual las coordenadas son fijas: se reconoce la legitimidad de una única mirada. En la pintura esta concepción se plasmó a través de la "perspectiva lineal" . En la ciencia, la mentalidad moderna se expresó a través de la estandarización y reificación de los sistemas de representación matemáticos -la geometría analítica primero y luego el Cálculo Infinitesimal- y el establecimiento del "experimento controlado" como modalidad clave de interrogación a la naturaleza.

Hablar de Modernidad implica darse cuenta de las prácticas sociales que instituyeron un modo de relación específico entre las personas y las instituciones ligado a la construcción, difusión e imposición de los patrones e instrumentos de medida ( el metro patrón, el kilo patrón etc.), la contabilidad de doble entrada, el establecimiento de nuevos modelos vinculares sistematizados -especialmente en las ciudades con la agremiación- y un cambio radical en las relaciones de poder entre los distintos actores sociales y los modos de fijación de los nuevos status sociales.

Los hombres de Occidente atravesaron un largo período de transformaciones de sus valores, de sus modos de representación, de sus sistemas vinculares, de sus estilos cognitivos, de sus perspectivas teóricas y estéticas y de las prácticas clínicas. Estos cambios estuvieron indisolublemente ligados con profundas modificaciones en las instituciones religiosas, profesionales, legales, políticas y sociales que condujeron a un nuevo orden social: la Modernidad. Este proceso tuvo lugar tanto en el imaginario como en el tejido social y pudo emerger a partir de un cambio de sensibilidad ligado a la aparición de nuevos modos de representación y de nuevas formas de relación social.

Ese orden social ha entrado actualmente en un período de grandes sacudimientos, y mutaciones. Muchos pensadores sostienen que estamos atravesando una transición hacia un nuevo tipo de civilización, con convulsiones semejantes a las que acontecieron en el pasaje del Medioevo a la Modernidad. Los años sesenta fueron un hito en esta ola de transformaciones. Sin embargo, en los noventa somos testigos y partícipes de una "revival" de los dinosaurios y no solo en Jurasicc Park. Ni el positivismo, ni el liberalismo se disponen a retirarse de la escena sin presentar combate. Alan Sokal un físico con un dudoso sentido del humor, pero con muchos "amigos positivistas" dispuestos a ayudarlo en su tarea de "infant terrible", supone haber destruido al constructivismo, el construccionismo social, y otras perspectivas contemporáneas que niegan la existencia de una realidad independiente. El trámite de "refutación" se limitó a lograr la publicación de un artículo construido ex-profeso con errores en una revista de estudios culturales llamada Social Text. Las conclusiones que extraen Sokal y sus socios positivistas exceden todos los límites del análisis racional -que ellos mismos imponen- y pueden ser catalogadas de verdadero terrorismo verbal. Pero en el contexto de este trabajo no nos proponemos discutir la dudosa -y anti-ética metodología de Sokal- sino que lo que nos interesa es destacar el contexto en el cual el tema "Diagnóstico" aparece en primer plano. Ese contexto se relaciona con una contraofensiva del positivismo que está jugando sus últimas cartas y que en esta contienda tiene de compañero de juego nada menos que a toda la Industria Farmacéutica, a las Corporaciones de Atención de la Salud y a las Compañías Aseguradoras.

Desde una perspectiva de la complejidad no tiene sentido hablar de diagnóstico desligado del auge del capitalismo salvaje de este fin de siglo, de los proyectos de maximización del beneficio (eufemisticamente llamados de excelencia) y de las estructuras institucionales que encarnaron en el campo de la salud el proyecto de la modernidad y que permitieron una práxis ligada a la estandarización de la atención, la medicalización de la salud y la normatividad compulsiva de los Manuales.
¿Diagnóstico de manual u Orientadores de Sentido ?
Como ya he señalado, la ciencia de la Modernidad fue construida a partir del supuesto de una exterioridad e independencia del objeto representado y del sujeto cognitivo. El objeto era una abstracción matemática, un conjunto de propiedades mensurable y luego modelizables. Los únicos modelos matemáticos que aceptó la ciencia clásica eran los lineales. El sujeto era pensado como una superficie reflectante, capaz de formarse una imagen de la naturaleza externa, anterior e independiente de él. Conocer era describir y predecir. El sujeto no entraba en el cuadro que él mismo pintaba. Se hallaba siempre inmóvil, afuera, siguiendo metódicamente las leyes eternas de perspectiva. La linealidad es la trama subyacente de la modernidad: se encarna en la perspectiva pictórica, en el cálculo infinitesimal, en el sistema contable, en la filosofía positivista del conocimiento, en la concepción mecánica del cuerpo, en el conductismo psicológico y en los proyectos de estandarización del comportamiento humano, así como en la ideología del progreso y la "supervivencia del más apto".

En la actualidad estamos comenzando a legitimar los modelos de pensamiento no lineales, tanto en la ciencia, como en el arte y en la vida de relación. Sin embargo, no es sencillo hacer lugar a nuevas metáforas para poder abrir nuestro espacio cognitivo a nuevas narraciones. Todavía tenemos atado nuestro pensamiento al modelo tri-dimensional de la lógica clásica con sus principios de identidad, no contradicción y tercero excluido. El espacio cognitivo debe transformarse radicalmente para poder hacer lugar al pensamiento no lineal. Este cambio es a la vez sutil y radical. Los modelos no lineales nos proponen pasar del espacio clásico de tres dimensiones a una multiplicidad de espacios autorreferentes, algunos en forma de bucles, otros a tomando como base la cinta de Moebius, otros a partir de los procesos recursivo fractales, etcétera.

Diversas concepciones contemporáneas, entre las que se destacan todas las líneas que han estado ligadas por décadas a la terapia familiar incluyendo especialmente al constructivismo y al construccionismo social, han llegado a un punto de no retorno en su ruptura con el pensamiento dicotómico Moderno. Al cuestionar la supuesta independencia de cada unos de los términos constitutivos de las polaridades que como cuerpo-mente, objeto-sujeto, arte‑ciencia, han sido pensadas como separadas, disociadas, desconectadas desde la perspectiva moderna, avanzamos hacia un nuevo espacio cognitivo. Ya no se trata de indicar nuevos lugares en el viejo mapa de la modernidad, sino que los desarrollos contemporáneos exigen la construcción de un nuevo espacio cognitivo donde cuerpo~mente, sujeto~objeto, materia~energía son pares correlacionados y no oposiciones de términos independientes. Sólo en un nuevo espacio cognitivo podrán cobrar sentido las producciones teóricas e instrumentales de este fin de siglo: la simulación y la realidad virtual, las redes sociales y las tramas urbanas, el cuerpo emocional y la mente corporalizada.

Tomaremos como punto de partida para comprender este cambio de nuestro paisaje cognitivo la afirmación de la corporalidad del sujeto. El darse cuenta de que nuestra peculiar fisiología, nuestra experiencia biológica, nuestra sensibilidad diferencial son cruciales en relación al conocimiento tiene una primera consecuencia: el "torcimiento del espacio cognitivo". El sujeto encarnado participa de una dinámica creativa de si mismo y del mundo con el que está en permanente intercambio.

La segunda consecuencia se relaciona con la aceptación de que la corporalidad implica que todo conocimiento humano se da desde una perspectiva determinada. El sujeto encarnado no puede estar en todos lados al mismo tiempo, y por lo tanto sólo puede conocer en un contexto especificado, y su conocimiento se estructura en un lenguaje determinado. Es decir que habrá siempre un lugar específico de la enunciación.

La tercera consecuencia es que no podemos conocer objetos independientes -sin relación alguna- con nosotros. Desde esta mirada el conocimiento implica interacción, relación, transformación mútua, co-dependencia y co-evolución.

La cuarta consecuencia es que tendremos siempre un "agujero cognitivo", una zona ciega que no podremos ver. Más aún, habitualmente somos ciegos a esta ceguera.

Ahora bien, una descripción dinámica permite articular diversas perspectivas. Pero esta diversidad de enfoques estará siempre limitada por nuestra corporalidad. Es decir, podemos componer -y de hecho esto es lo que hacemos en nuestra experiencia cotidiana- una "imaginería" más compleja, que incluya distintas fuentes de información, pero nunca infinitas fuentes. Solo podemos conocer lo que somos capaces de percibir y procesar con nuestro cuerpo. Un sujeto encarnado paga con la incompletud la posibilidad de conocer.

Al asumir esta posición nos damos cuenta que el "cuerpo" del que estamos hablando no es el "cuerpo de la modernidad", estamos comenzado a pensar en una multidimensionalidad de nuestra experiencia corporal. Es por eso que podemos empezar a pensar una nueva forma de la corporalidad: el "cuerpo vivencial" o "cuerpo experiencial". No se trata ya de un cuerpo abstracto, dominado la estandarización. Ese cuerpo no desaparecerá totalmente, pero ya no es el único imaginario corporal. En la contemporaneidad empezamos a poder pensar en un cuerpo multidimensional: un cuerpo a la vez material y energético, racional y emocional, sensible y mensurable, personal y vincular, real y virtual (¿un hiper-cuerpo en un hiper-espacio?).

El "cuerpo vivencial" a diferencia del "cuerpo de la modernidad" o "cuerpo máquina" no es un objeto abstracto, ni independiente de mi experiencia como sujeto encarnado. Esa experiencia que todos tenemos de nuestra propia corporalidad no es fija, ni inmutable. Todo lo contrario, sentimos que a lo largo de nuestra vida atravesamos y somos atravesados por grandes transformaciones: de eso se trata estar vivo. El "cuerpo vivencial" no alude a sustancia alguna, no tiene un referente fijo fuera de nuestra experiencia como sujetos encarnados. Nuestro "cuerpo vivencial" es ante todo un límite fundante y una trama constitutiva de un territorio autónomo y a la vez ligado inextrincablemente al entorno, con el que vive en permanente intercambio. Desde esta perspectiva, el sujeto encarnado es un linaje específico de transformaciones.

El torcimiento de nuestro espacio cognitivo, nos lleva a cuestionarnos las relaciones adentro~afuera, yo~otro, cuerpo~mente que ya no pueden ser de mútua exterioridad, sino de complementariedad abierta. La vida de los sujetos encarnado expresa una auto‑organización dinámica, en el contexto de una red de relaciones que permite la aparición de propiedades emergentes de la interacción. La identidad del ser vivo, como viviente y como sujeto, ya no puede pensarse en sí y por sí misma sino en un entramado relacional co-evolutivo.

Así como en la cinta de Moebius el adentro y el afuera y el arriba y el abajo, tienen relaciones topológicas completamente distintas a las del espacio clásico, así también las relaciones "cuerpo~mente", son radicalmente diferentes a las que nos proponía la modernidad cuando pensamos el sujeto encarnado .

Desde la mirada cartesiana "cuerpo" y "mente" dos sustancias independientes. Desde la metáfora de la auto-organización se trata de dos formas diferenciadas de la compleja experiencia del sujeto en un espacio cognitivo auto-referente. No sólo ha dejado de tener sentido la distinción clásica de dos sustancias separadas, sino que la noción misma de sustancia es la que se cuestiona. En el marco de las teorías auto-organizativas, el concepto de sustancia no tiene sentido, ya que implica -entre otras cosas- que podemos conocer algo en si mismo, independiente de nosotros.

El mundo que conocemos, incluido nuestro "cuerpo~mente" en él, no es un mundo independiente de nuestro conocimiento, sino que es un mundo "enactuado". Es decir, un mundo co-creado en nuestra interacción con el ambiente. Un mundo que convocamos a ser en nuestra experiencia interactiva con eso que está afuera pero no separado de nosotros.

La enacción es un concepto que surge al caer la noción moderna de representación que supone una independencia sujeto-objeto y un conocimiento como imagen interna (especular) de un objeto externo. La enacción, por el contrario, no parte de la suposición de un mundo independiente y anterior a la experiencia. Desde esta perspectiva sujeto y mundo se definen mutuamente. F. Varela, E. Rosh y E. Thompson han expresado estas ideas con una claridad meridiana al afirmar que el "énfasis en la mútua definición nos permite buscar una vía media entre el Escila de la cognición como recuperación de un mundo externo pre-dado (realismo) y el Caribdis de una cognición como proyección de un mundo interno pre-dado (idealismo). Ambos extremos se basan en el concepto central de representación: en el primer caso la representación se usa para recobrar lo externo, en el segundo se usa para proyectar lo interno. Nuestra intención es sortear esta geografía lógica de "interno/externo" estudiando la cognición sin pensar en términos como la recuperación o la proyección, sino como acción corporizada." (Varela et al, 1992)

La enacción nos permite pensar la emergencia sincrónica del sujeto y el mundo en la experiencia contextualizada, corporalizada e histórica. La enacción nos aleja de las metáforas visuales y nos propone considerar una multiplicidad de formas de percepción del sujeto encarnado en co-evolución con su ambiente. El mundo vivencial no tiene una existencia independiente, no pertenece a una esfera trascendente, sino que como dice A. Machado: "se hace camino al andar". Tampoco existe una mente o yo sustancial sede fija e inmutable de la experiencia.

Al aceptar esta multidimensionalidad de la experiencia nos damos cuenta de que aquello que llamábamos "cuerpo" o "mente" es algo totalmente distinto a la concepción del sujeto encarnado. Esta expresión no alude a un referente o realidad objetiva independiente sino que emerge al enfocar la multiplicidad experiencial corporalizada y está atravesada por los múltiples territorios que se crean a través de nuestro devenir vital.

Desde esta mirada nada resulta más absurdo que una Manual Psicopatológico de cualquier índole. Más aún, la posibilidad de incluir "Diagnósticos Relacionales", resulta aún más perversa, en la medida que además de la ya clásica estandarización de la subjetividad, se le agrega la de las relaciones. El cacareado "Diagnóstico Relacional" cuando se incluye en un Manual estandarizado, que implica metodológica y conceptualmente la posibilidad de una mirada "desde afuera" (¿desde el panóptico?), es parte de la contraofensiva positivista que actúa en el campo de la salud de la mano del ajuste salvaje y la concentración y precarización de la atención.

Por otra parte, el apoyo a los métodos normatizados que conciben la vida humana en términos abstractos, descontextualizados, que suponen la posibilidad de una mirada "desde la perspectiva de Dios", que por lo tanto son estáticos y esencialistas tanto si se refieren al sujeto, o las relaciones. Esto se debe a que la mirada desde afuera, elimina al terapeuta del escenario (Y de la responsabilidad!!!) del diagnóstico. Desde la patología de Manual no solo se estigmatiza al paciente, sino que queda anulada la creatividad y sensibilidad del terapeuta (aunque las pre-pagas y seguros ahorrarán mucho dinero negándose a atender a persona que tengan padecimientos que no figuran en el manual).

Desde esta mirada, creo que es clave una discusión seria, multidimensional y contextualizada sobre el diagnóstico. Los positivistas suelen plantearnos la famosa -y tristemente conocida- elección entre ellos (el diagnóstico de manual) y el caos ( para ellos cualquier otra forma de encuentro o trabajo terapéutico). Considero que es una error garrafal, tanto en términos teóricos como en cuanto al desarrollo personal de los terapeutas y del trabajo terapéutico, aceptar esta falsa opción.

Las miradas contemporáneas que hacen lugar a la complejidad, la multidimensionalidad y el análisis contextual no son "una caída en el vacío" sino por el contrario nos permite producir sentido tanto en lo teórico como en la práctica profesional. Se trata de salir del monólogo "universalista" del manual para atreverse a la aventura del diálogo terapéutico. Desde esa mirada lo que se necesita no son rótulos, o sistema estandarizados, sino teorías potentes e instituciones y profesionales capaces de contextualizar y utilizar el background teórico y experiencial, como "Orientadores de Sentido" de la práctica clínica. Siendo siempre conscientes que la selección de los orientadores es un resorte del terapeuta que por lo tanto está necesariamente dentro del contexto de producción de sentido, que es necesariamente local.

En fin, como todos los sujetos encarnados, nuestras categorías se desarrollan en la trama evolutiva de nuestra vida, están inextrincablemente ligadas a nuestra experiencia social y personal, a las tecnologías cognitivas, sociales , físico-químicas, biológicas y a los marcos teóricos, los contextos locales de vida y las formas comunicacionales con/contra/en/por/gracias a las que convivimos.



El desafío de la contemporaneidad se relaciona con la riqueza de perpectivas para pensar y por lo tanto con la multiplicidad de mundos posible en los que convivir. Pero también nos exige el hacernos responsables del lugar desde el cual elegimos hacerlo. El sujeto encarnado disfruta del poder de la creatividad y de la elección pero debe hacerse cargo del mundo que ha co-creado. La tradición sistémica y constructivista ha intentado hacer honor a estas posturas teórico ética ¿ volverá al redil psiquiátrico-positivista por la presión del mercado o será capaz de producir contextos de cambio en la construcción de diálogos terapéuticos que reconozcan la legitimidad del otro y den lugar y legitimidad a la diversidad?



  • *Artículo publicado en la Revista “Sistemas Familiares” de la Asociación Sistémica de Buenos Aires. Año 13, n° 2, Julio de 1997.





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