Deterioro cognitivo



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DETERIORO COGNITIVO

  • Carla de la Guerra Acebal
  • Emma Martínez Moneo
  • María Obregón Abascal

DEFINICION

  • Disminución de diferentes actitudes intelectuales que pueden asociarse con alteraciones sensoriales, motrices y de la personalidad, atribuibles a distintas causas patogénicas que incluyen, además de las de naturaleza orgánica, otras de tipo social.

CLASIFICACIÓN

  • DELIRIO (Estado o síndrome confusional agudo)
    • Se desarrolla rápidamente
    • Curso fluctuante (sundowning)
    • Potencialmente reversible
    • Afectación grave de la atención
    • Generalmente causado por trastornos médicos, sistémicos o fármacos
    • Requiere atención médica y tratamiento inmediatos

CRÓNICO (demencia)

  • CRÓNICO (demencia)
    • Se desarrolla lentamente
    • Curso lentamente progresivo
    • No reversible
    • Afectación grave de la memoria
    • Las causas más frecuentes son:
      • Enfermedad de Alzheimer
      • Demencia vascular
    • La evaluación y el tratamiento no son urgentes

CASO CLINICO

  • ENFERMEDAD ACTUAL
  • Mujer de 82 años que ingresa en la UARH.
  • Desde hace un año refiere un trastorno de memoria con episodios de desorientación temporo – espacial. No presenta alucinaciones, ni ideas delirantes ni alteraciones conductuales, todavía es una persona autónoma para las actividades básicas de la vida diaria, aunque según su hijo “debe estar vigilada”.
  • En los dos últimos meses se encuentra muy hiperactiva pero sin agitación. Su médico de atención primaria le ha remitido a la consulta de neurología, le ha realizado un minimental test con un resultado de 16 sobre 35.

ANTECEDENTES PERSONALES

  • ANTECEDENTES PERSONALES
  • No alergias farmacológicas conocidas
  • No hábitos tóxicos
  • No diabetes mellitus
  • Tensión arterial ocasionalmente elevada.
  • Hipercolesterolemia
  • Estudiada en la UARH en Enero de 2005 por síncope vasovagal.
  • Durante ingreso TAC craneal y electrocardiograma sin alteraciones.
  • Bacteriemia por E. Coli de origen urinario en Enero de 2005.
  • Intervenciones quirúrgicas:
    • Prolapso uterino
    • Portadora de prótesis de cadera izquierda
  • Tratamiento habitual:
      • Seroxat 10 mg 1 – 0 – 0
      • Trankimazin 5 mg 1 – 0 – 0
      • Simvastatina 10 mg 0 – 0 – 1

ANTECEDENTES FAMILIARES

  • ANTECEDENTES FAMILIARES
  • - Padre fallecido a los 69 años IAM
  • - Madre fallecida a los 72 años cáncer colorrectal
  • - Hijos sanos.
  • - No antecedentes de demencia en familiares cercanos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

  • EXPLORACIÓN FÍSICA
  • TA: 140/80 Afebril FC:72x’
  • Consciente, normocoloreada y normohidratada
  • Cabeza y cuello: CsRsSs sin soplos. No adenopatías
  • AC: Rítmica y sin soplos
  • AP: murmullo vesicular conservado
  • Abdomen: Blando, no masas ni megalias, ruidos presentes
  • EEII: pulsos presentes. No signos TVP.

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

  • Consciente
  • Desorientada en tiempo pero no es espacio ni persona
  • No alteraciones del lenguaje
  • Pares craneales normales
  • Fuerza y movilidad conservadas
  • Reflejos osteotendinosos conservados. Signo regresivo palmomentoniano positivo
  • Sensibilidad conservada
  • Coordinación motora conservada

Síntomas guías:

  • 1. Alteración de la memoria (un año)
  • 2. Desorientación temporo – espacial
  • 3. Sin agitación ni alteración de la conciencia

¿ Agudo o crónico?

  • ¿ Agudo o crónico?
  • DETERIORO COGNITIVO
  • Nivel de consciencia
  • Alterado
  • Normal
  • Delirio
  • Hepatopatía
  • Hipoxia
  • - Tóxicos y drogas
  • Alt. suprarrenales
  • Alt. tiroideas
  • Infecciones
  • Fármacos
  • Etilismo
  • Privación o sobrecarga sensorial
  • Nivel de consciencia
  • Alterado
  • Normal
  • Delirio
  • Hepatopatía
  • Hipoxia
  • - Tóxicos y drogas
  • Alt. suprarrenales
  • Alt. tiroideas
  • Infecciones
  • Fármacos
  • Etilismo
  • Privación o sobrecarga sensorial
  • Mini examen cognitivo

Minimental test:

  • Minimental test:
  • Orientación:
  • - Dígame el día de la semana (-), día del mes (-), mes (diciembre), estación (primavera), año (-). 0 sobre 5
  • - Dígame el hospital (1), planta (-), ciudad (1), provincia (-), nación (-). 2 sobre 5
  • 2. Fijación:
  • - Repítame estas tres palabras: peseta – caballo – manzana. 3 sobre 3

3. Concentración y cálculo:

  • 3. Concentración y cálculo:
  • - Si tiene 30 pesetas y me va dando de tres en tres, ¿Cuántas me van quedando?. 5 sobre 5
  • - Repita: 5,9,2 y ahora hacia atrás. 2 sobre 3
  • 4. Memoria:
  • -¿recuerda las tres palabras que le he dicho antes? 0 sobre 3

5. Lenguaje y construcción:

  • 5. Lenguaje y construcción:
  • Mostrar un bolígrafo ¿Qué es esto?, repetir con el reloj. 2 sobre 2
  • Repita esta frase “en un trigal había cinco perros”. 1 sobre 1
  • Una manzana y una pera son frutas ¿verdad?, ¿Qué son el perro y el gato?(1), y ¿Qué son el rojo y el verde? (-). 1 sobre 2
  • Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo en el suelo. 3 sobre 3
  • Lea esto y haga lo que dice: “cierre los ojos”. 1 sobre 1
  • Escriba una frase. 0 sobre 1
  • Copie este dibujo.

PUNTUACIÓN TOTAL:

  • PUNTUACIÓN TOTAL:
  • 21 sobre 35
  • Valores normales: 30 – 35
  • - sugiere deterioro cognitivo:
  • > de 65 años: < 24 puntos
  • < 65 años: < 28 puntos
  • Nivel de consciencia
  • Alterado
  • Normal
  • Delirio
  • Mini examen cognitivo
  • Hepatopatía
  • Hipoxia
  • - Tóxicos y drogas
  • Alt. suprarrenales
  • Alt. tiroideas
  • Infecciones
  • Fármacos
  • Etilismo
  • Privación o sobrecarga sensorial
  • Sin alt. memoria
  • Con alt. memoria
  • Defectos selectivos corticales (afasias, apraxias, agnosias)
  • Esquizofrenia
  • Pseudodemencia depresiva
  • Olvidos benignos
  • Demencia

Olvido benigno del anciano:

  • Dificultad para recordar ciertos datos en determinados momentos.
  • No es tan progresivo ni grave como para alterar un funcionamiento cotidiano razonablemente satisfactorio y productivo.
  • Examen normal del estado mental (incluyendo memoria)
  • Un porcentaje significativo evoluciona a demencia, especialmente enfermedad de Alzheimer.

Pseudodemencia depresiva:

  • Se quejan de pérdida de sus funciones mentales.
  • Se encuentran preocupados y ansiosos
  • Exageran sus problemas
  • No intentan mantener su actividad
  • Demuestran poco amor propio
  • Empeoran por la mañana
  • Memoria alterada
  • Lenguaje intacto en las personas deprimidas.
  • Se sienten confusos y son incapaces de realizar las tareas habituales.
  • Los pacientes responden al tratamiento antidepresivo.
  • IMPORTANTE: No confundir con enfermedad de Alzheimer

Demencia:

  • Definición:
  • Deterioro global y progresivo de las funciones intelectuales adquiridas previamente con preservación del nivel de vigilancia que interfiere con el rendimiento laboral o social del individuo y le hace perder su autonomía personal.

Características:

  • Falta de orientación en el tiempo, lugar y persona
  • Mala memoria para los acontecimientos pasados y recientes
  • Incapacidad para realizar cálculos simples
  • Dificultad o incapacidad para pensar de forma abstracta
  • Dificultad en el lenguaje
  • Agnosia visual
  • Apraxia

Clasificación:

  • Tratables:
  • Hipotiroidismo
  • Síndrome de Cushing
  • Pelagra
  • Psicosis de Wernicke Korsakoff
  • Déficit de vitamina B12
  • Trastornos hepáticos
  • Intoxicación por drogas y fármacos
  • Tumor cerebral
  • Vasculitis
  • Hidrocefalia normotensiva
  • Hematoma subdural
  • Infecciones (lues y VIH)
  • Hiponatremia e hipercalcemia
  • No tratables:
  • Enfermedad de Creutzfeldt Jakob
  • Enfermedad de Alzheimer
  • Enfermedad de Pick
  • Demencia por cuerpos de Lewy
  • Enfermedad de Parkinson

Irreversibles y no tratables:

  • Irreversibles y no tratables:
  • Demencias degenerativas.
    • Alzheimer, Pick
  • Demencias neurológicas
    • Creutzfeldt Jakob, Hungtinton, Parkinson
  • Irreversibles y tratables:
  • Demencias vasculares
  • Demencia secundaria a alcoholismo
  • Demencia postraumática
  • Reversibles y tratables:
  • Demencias metabólico carencias,
  • Vasculitis,
  • Infecciones,
  • - Procesos intracraneales

Evaluación de un sujeto con demencia:

  • Evaluación corriente:
    • Anamnesis
    • Exploración física
    • Estudios de laboratorio
      • Función tiroidea
      • Vitamina B12
      • Hemograma
      • Electrolitos
      • VDRL
      • TAC/RM
  • Estudios opcionales especializados:
    • VIH
    • Radiografía de tórax
    • Punción lumbar
    • Función hepática
    • Función renal
    • Técnicas de cribado de toxinas en orina
    • Estudios psicométrico
    • Apolipoproteína E

Estudios que a veces son útiles:

  • Estudios que a veces son útiles:
    • EEG
    • Función paratiroidea
    • Función suprarrenal
    • Metales pesados
    • VSG
    • Angiograma
    • Biopsia del encéfalo
    • SPET

Pruebas complementarias:

  • Hemograma
  • Hematíes 4.8 (4.5- 6.2)
  • Hb 13.9 (13.5 – 18)
  • Hematocrito 43.5 (42.0 – 52.0)
  • VCM 90 (80 – 96)
  • HCM 32.8 (25.0 – 35.0)
  • CMHC 34.8 (32.0 -36.5)
  • plaquetas 302 (150 – 450)
  • VPM 9.0 (7.0 – 10.4)
  • Leucocitos 8.5 (4.8 -10.8)
  • Linfocitos 37.0 (20.0 – 51.0)
  • Monocitos 4.7 (1.0 – 13.0)
  • Eosinófilos 4.9 (0.0 – 5.0)
  • Basófilos 0.8 (0.0 – 1.5)
  • 2. Análisis de orina
  • - Normal

3. Bioquímica

  • 3. Bioquímica
  • Glucosa: 97 mg/dl (70 – 110)
  • Urea: 53 mg/dl (5 – 50)
  • Creatinina: 0.9 mg/dl (0.5 – 1.2)
  • Colesterol: 199 mg/dl (170 – 240)
  • LDH: Interfencia por hemólisis
  • Proteínas totales: 7.5 g/dl (6.0 – 8.0)
  • Albúmina: 4.5 gr/dl (3.2 – 5.3)
  • Calcio: 9.7 mg/dl (8.1 – 10.4)
  • Sodio: 143 mEq (135 – 145)
  • Potasio: 4.3 mEq (3.5 – 5.5)
  • GOT: 51 U/l (1 -31)
  • GPT: 34 U/l (2 -40)
  • GGT: 16 U/l (7 -32)
  • FA: 55 U/l (40 – 129)
  • Bi total: 0.4 mg/dl (0.1 – 1.2)

Hormonas:

  • Hormonas:
  • T4 libre: 0.89 ng/dl (0.89 – 1.76)
  • TSH: 2.1237 mIU/L (0.350 – 5.500)
  • Pruebas específicas:
  • Vitamina B12: 840 pg/ml (211 – 911)
  • Ácido fólico: 18 ng/ml (2.6 – 20)
  • Serología sífilis:
  • Sífilis RPR: negativo
  • Sífilis TPHA: negativo

Proteinograma:

  • Proteinograma:
  • Proteínas totales: 7.5 g/dl
  • Fracción % g/dl
  • Albúmina 54.9 4.2
  • Alfa 1 1.8 0.1
  • Alfa 2 13.5 1.0
  • Beta 13.5 1.0
  • Gamma 16.8 1.2
  • Diagnóstico Diferencial
  • Demencia vascular
  • Enfermedad de Alzheimer
  • Tipos de demencia vascular:
  • Demencia multinfarto
  • Enfermedad difusa de sustancia blanca
  • CADASIL (Cerebral Autosomic Dominant Arteriopathy Subcortical Infarcts and Leucoencephalophaty )
  • Demencia por múltiples infartos
  • Episodios definidos de deterioro súbito de las funciones cognitivas
  • AP: HTA, DM, ateroesclerosis
  • EF: déficits neurológicos focales
  • Repetición accidentes evolución gradual
  • Diagnóstico: clínico + neuroimagen
  • Coexistencia infartos y EA
  • Cadasil
  • Arteriopatía cerebral autosómica dominante (gen NOTCH 3) con infartos subcorticales y leucoencefalopatía
  • Demencia progresiva 5ª-7ª década y en varios familiares
  • AP y AF: jaqueca, ACV repetitivo sin HTA
  • Diagnóstico:
      • Lactato y piruvato en suero y LCR
      • Biopsia: cuerpos densos en media de arteriolas
  • Enfermedad difusa de sustancia blanca
  • Leucoaraiosis
  • Lesión difusa sustancia blanca subcortical consecuencia de isquemia crónica 2ª a enf. oclusiva de arterias perforantes (neuroimagen)
  • Comienzo insidioso y evolución lenta
  • Síntomas:
  • iniciales: confusión, apatía, memoria
  • después: dificultad juicio y orientación
  • finales: dependencia actv. vida diaria
  • trastorno marcha
  • convulsiones, espamos mioclónicos
  • AP: HTA, ateroesclerosis
  • TAC
  • Enfermedad de Alzheimer
  • Demencia más frecuente
  • Pérdida de memoria con interferencia en actividades de vida diaria (anosognosia)
  • Alteraciones del lenguaje
  • Apraxia y déficits visuespaciales
  • Pérdida de juicio y capacidad de razonamiento
  • Delirios organizados tipo sencillo (10% sd. Capgrass)
  • Enfermedad de Alzheimer
  • Pérdida de inhibiciones y agresividad alternando con pasividad y retraimiento
  • Alteración patrón sueño-vigilia
  • Etapa final: rigidez, mutismo, incontinencia
  • Duración típica 8-10 años
  • Diagnóstico
  • clínica
  • neuroimagen (TAC, RMN, SPECT)
  • EEG
  • necropsia: confirmación

Enfermedad de Alzheimer

  • El deterioro progresivo y lento en la memoria y la orientación, los resultados normales de estudios de laboratorio y las imágenes de RM o TC que indican solo atrofia difusa o con predominio posterior de corteza o hipocampo sugieren fuertemente Enfermedad de Alzheimer.
  • Diagnóstico:
  • Enfermedad de Alzheimer
  • Tratamiento
  • No es curable
  • Difícil y frustrante
  • Tratamiento farmacológico:
      • Inhibidores de la colinesterasa: donepezilo, rivastigmina y galantamina
      • Selegilina
      • Vitamina E
      • Memantina
      • En estudio: vacuna contra proteína Aβ
      • Tratamiento sintomático (depresión, agitación, insomnio, efectos 2º fármacos...)
  • Tratamiento no farmacológico:
    • Alivio de cuidadores
    • Mejorar calidad de vida a pacientes
    • Insistir en las actividades corrientes diarias de la familia, tareas breves, caminatas y ejercicios físicos simples. Estimulación sensorial y cognitiva
    • Formación adecuada de cuidadores
    • Instituciones de cuidado diurno
    • Grupos de apoyo

“cuidar a pacientes con demencia es enfermar”

    • “cuidar a pacientes con demencia es enfermar”

MUCHAS GRACIAS

  • MUCHAS GRACIAS

Agudo: - Delirio: criterios diagnósticos (DSM IV modificado)

  • Alteración de la conciencia
  • Cambio la esfera cognitiva
  • Desarrollo en un corto periodo de tiempo y con fluctuaciones
  • Evidencia de causalidad





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