Demencias dra. Florencia López Introducción



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DEMENCIAS

  • Dra. Florencia López

Introducción

  • Demencia problema de salud pública
  • Afecta al:
    • 3-11% de la población > 65 años (4ta causa de morbi-mortalidad)
    • 20-50% de la población > 85 años
  • Aumento de la expectativa de vida
  • Prevalencia se duplica cada 5 años (65 años)

Introducción

  • Frecuencia:
    • DTA
    • DV
    • DCL
  • Factores de riesgo
    • Sexo femenino
    • Edad avanzada
    • Genética
    • Riesgo cardiovascular
    • Otras enfermedades neurológicas

Definición clásica

  • Un debilitamiento psíquico profundo, global y progresivo” que altera las funciones intelectuales basales y desintegra las conductas sociales
  • Afecta la personalidad hasta en su estructura de “ser razonable”, es decir en el sistema de valores lógicos, de conocimiento, de juicio y de adaptación al medio socia

Definición actual

  • Un síndrome adquirido, de etiología orgánica y origen multicausal, que conlleva deterioro global de las facultades intelectivas y de la personalidad, con la capacidad de interferir en las funciones sociales y/u ocupacionales

Clasificación de las demencias

  • DSM IV-TR:
    • a presencia de los múltiples déficit cognoscitivos
    • un deterioro significativo de la actividad laboral o social y representan una merma importante del nivel previo de actividad
    • El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognoscitivo continuo
    • No se debe a otras enfermedades del SNC
    • Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un delirium
    • La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquizofrenia

Clasificación de las demencias

  • DSM IV:
    • Demencia tipo Alzheimer
    • Demencia Vascular
    • Demencia asociada a otras enfermedades médicas (Pks, HIV, Creutzfeldt-Jakob, Enf. Pick)
    • Demencia persistente inducida por sustancias
    • Otras etiologías
    • No especificada

Clasificación de las demencias

  • CIE 10. Trastornos orgánicos:
    • Declive de la memoria
    • Declive de otras funciones cognoscitivas
    • Estado de alerta (ausencia de obnubilación de la conciencia)
    • Declive de la capacidad del control emocional, motivación, y cambio de comportamiento social (apatía, irritabilidad)
    • Se presentan por > 6meses

Clasificación de las demencias

  • CIE 10:
    • Demencia tipo Alzheimer
    • Demencia Vascular
    • Demencia en enfermedades clasificadas en otro lugar (Pks, HIV, Creutzfeldt-Jakob, Enf. Pick)
    • No especificada

Clasificación

  • Reversibles vs. no reversibles
  • Demencias irreversibles:
    • Degenerativa
    • Infeccioso
    • Vascular
    • Traumático

Clasificación

  • Demencias irreversibles degenerativa:
    • Enfermedad de Alzheimer (demencia senil de tipo Alzheimer)
    • Enfermedad de Pick
    • Atrofia frontotemporal sin cuerpos de Pick
    • Parálisis supranuclear progresiva
    • Enfermedad de cuerpos de Lewy
    • Degeneración espinocerebelosa
    • Síndromes extrapiramidales
      • Corea de Huntington
      • Enfermedad de Parkinson

Clasificación anatomoclínica

  • Corticales vs subcorticales
  • Corticales:
    • Se presenta con síndromes lobares (frontal, temporal, parietal)
    • Más frecuente combinación
      • Temporo-parietal (DTA)
      • Fronto-Temporal (DFT)

Clasificación anatomoclínica. Cortical

  • Temporo-parietal (DTA)
    • Trastorno de la memoria anterógrada (inicial)
    • Desorientación (temporal-espacial-personal)
    • Disminución del rendimiento intelectual
    • Afasia
    • Apraxia
    • Agnosia

Clasificación anatomoclínica. Cortical

  • Fronto-Temporal (DFT)
    • Insidioso
    • Pre-senil (<65 años)
    • Trastorno de la personalidad
    • Jocosidad pueril (moria)
    • Desinhibición verbal y del comportamiento
    • Exceso de familiaridad
    • Apatía
    • Indiferencia
    • Falta de motivación
    • Estereotipias

Clasificación anatomoclínica. Subcortical

  • Demencia asociada al Parkinson
  • Enlentecimiento intelectual
  • Disminución del lenguaje espontáneo
  • Alteraciones en el paso de una tarea a otra

Demencia

  • SINTOMATOLOGÍA:
    • COGNITIVA
    • FUNCIONAL
    • CONDUCTUAL
    • EMOCIONAL O AFECTIVA

Funciones cognitivas

  • Memoria:
  • 1.- Memoria de procedimiento o implícita (sin reflexión consiente)
  • 2.- Memoria declarativa o explícita (depende de la reflexión)
  • A) A corto plazo: de aprendizaje, anterógrada o de trabajo) verbal o no verbal.
  • B) a largo plazo (recuerdo)
  • b.1: SEMÁNTICA: (ALMACENAMIENTO DEL CONOCIMIENTO GENERAL, HECHOS, CONCEPTOS, VOCABLOS)
  • b.2: episódica (codificación de experiencias y sucesos específicos, acontecimientos, personajes públicos)

Funciones cognitivas

  • Lenguaje: trastornos del habla, lenguaje estereotipado, ecolalia, perseveración, palilalia, mutismo, lenguaje automático conservado.
  • Praxias: capacidad para efectuar movimientos con una finalidad.
  • Gnosias: reconocimiento de la información sensorial.
  • Pensamiento abstracto y juicio
  • Orientación
  • Atención
  • Cálculo

Síntomas psicóticos

  • Ideas delirantes
  • Alucinaciones

Síntomas afectivos

  • Depresión
  • Ansiedad
  • Otros: trastornos del sueño

Trastornos conductuales

  • Pérdida del cuidado y la higiene corporal
  • Rigidez e inflexibilidad mental
  • Distraibilidad e impersistencia
  • Hiperoralidad y cambios alimentarios
  • Conducta perseverativa y estereotipada

Trastornos conductuales

  • Exageración de los rasgos propios
  • Reacciones catastróficas ante mínimos contratiempos
  • Conductas desinhibidas o inadecuadas
  • Recogida de basura
  • Aislamiento, oposicionismo, retraimiento (síndrome de Diógenes)
  • Vagabundeo

Síntomas neurológicos

  • Signos de focalidad, alteraciones en la coordinación, en la marcha
  • Reflejos primitivos (grasping o prensión forzada, succión, hociqueo, glabelar, plantar, palmomentoniano, corneomandibular
  • Signos de enfermedad de parkinson

Examen Clínico

  • Motivo de consulta
  • Inicio:
    • agudo
    • subagudo
    • Insidioso
  • Curso de la enfermedad

Examen Clínico

  • Antecedentes familiares.
  • Antecedentes Personales
    • HTA , IAM
    • Enf. Psiq
    • Traumatismo
  • Medicación

Examen Clínico

  • Apariencia y comportamiento
    • Vestimenta (zapatos distintos)
    • Desorientado
    • Agitado
  • Lenguaje
    • Alteraciones motoras (disartria, perseveración)
    • Alteración de la comprensión (instrucciones simples, dificultad para encontrar la palabra adecuada, fluencia

Examen Clínico

  • Humor:
    • Euforia
    • Llanto incontrolado
    • Risa
    • Jocosidad pueril
    • Descartar depresión (Lentitud, anorexia, perdida de peso, humor depresivo, trastornos cognitivos)

Examen Clínico

  • Pensamiento:
    • Delirios
      • Culpa
      • Erotomanía
      • Persecución
      • Grandeza
  • Percepción:
    • Enlentecimiento
    • Ilusión
    • Alucinación (descartar delirium)

Examen Clínico

  • Evaluación cognitiva:
    • Orientación
    • Atención y concentración
    • Memoria
    • Praxias (utilizar elementos frecuentes, lápiz)
    • Lenguaje
    • Gnosias (reconocer objetos)
    • Abstracción y juicio
  • Insight: tiene conciencia de enfermedad?

Examen Físico

  • Tomar la presión (DV)
  • Signos extrapiramidales (DCL)
  • Reflejos succión, prensión, palmomentoniano, etc

Estudios complementarios

  • EEG
  • Evaluación neuropsicológica
  • Neuroimágenes
  • Valoración funcional

Síntomas asociados

  • Depresión:
    • 10% DTA
    • 30% DV
    • 40 DCL
  • Síntomas psicóticos:
    • 10-30% DTA
    • 75% DCL (delirio, alucinaciones)
  • Cambios de personalidad
    • Suspicacia, desconfianza
    • Labilidad emocional
  • Trast. Conductuales
    • Agitación
    • Agresión
  • Alteraciones del sueño

Enfermedad de Alzheimer

  • Genética:
    • APO E
  • Neuroquímica
    • Acetilcolina (aprendizaje)
    • catecolaminas y 5ht (conductual)

Enfermedad de Alzheimer

  • Anatomopatología:
    • Peso del cerebro
    • Atrofia
    • Perdida Ne y sustancia blanca
    • Ovillos neurofibriales intraneuronales y placas seniles proteina Beta A4 (Betaamiloide)

Enfermedad de Alzheimer Clínica

  • Demencia cortical (fronto-temporo-parietal)
  • Declive global y progresivo de las facultades cognitivas y de su persona
  • Buen nivel de conciencia
  • Trastornos de memoria

Enfermedad de Alzheimer Clínica

  • Evolución progresiva ( deterioro grave y global)
  • Supervivencia 2-10 años
  • Trastornos afectivos
    • Depresión (inicial)
  • Trastornos del comportamiento
    • Agitación
    • Agresividad

Enfermedad de Alzheimer Clínica

  • Síntomas psicóticos
    • Delirios
    • Falsa identificación

Enfermedad de Alzheimer Clínica

  • Estudios complementarios
    • No hay hallazgos patognomónicos
    • Neuroimágenes
      • Atrofia temporal
      • Ensanchamiento de surcos
      • Hipotrofia del hipocampo
      • Hipometabolismo temporo- parietal

Demencia de tipo Vascular

  • Trastornos cognitivos asociados a enfermedad vascular.
  • Clasificación
    • Demencia multiinfarto
    • Demencia por infarto estratégico
    • Demencia por lesión de sustancia blanca (lacunar, Biswanger)

Demencia de tipo Vascular

  • Diagnóstico Probable
    • Demencia.
    • Enfermedad cerebro vascular: signos de foco + neuroimágen
    • Relación entre la demencia y la enfermedad vascular:
      • Inicio 3 meses post al ACV
      • Deterioro cognitivo abrupto o progreso escalonado y fluctuante de los déficits

Demencia de tipo Vascular

  • Diagnóstico Posible
    • Presencia precoz del trastorno de la marcha
    • Historia de inestabilidad y caídas frecuentes
    • Trastornos de la micción ( urgencias)
    • Parálisis pseudobulbar
    • Cambio de personalidad y humor

Demencia por Cuerpo de Lewy

  • Clínica:
    • Demencia de inicio gradual con déficit de atención con estados confusionales sin causa
    • Enfermedad de Parkinson
    • Aparición de demencia y parkinsonismo
    • Alucinaciones visuales
    • Caídas frecuentes

Demencia frontotemporal

  • Arnold Pick (1867 – 1926) , describía un caso de atrofia cerebral focal asociada a trastornos del lenguaje y demencia progresiva.
  • Onari y Spatz (1926) Enfermedad de Pick
  • Alzheimer descripción histológica de las células y cuerpos de Pick

Demencia frontotemporal

  • La DFT se puede dividir en tres subgrupos
    • Variante Frontal o Variante Conductual
    • Afasia progresiva no fluente
    • Demencia Semántica

Demencia frontotemporal

Lóbulo Frontal

  • Según el área afectada
    • Dorsolateral: alteración de capacidades ejecutivas, juicio, sentido común, iniciación, organización, ejecución. Irritabilidad, inercia y apatía.
    • Orbitofrontal: alteración en la organización del comportamiento. Agresividad e hilaridad.
    • Frontomedial: hipocinesia y apatía (mutismo), alteración en la atención y en el pensamiento abstracto con incapacidad para resolver problemas

Aspectos clínicos de la DFT

  • Alteraciones de la conducta
  • Alteraciones cognitivas
  • Alteraciones neurológicas

Aspectos clínicos de la DFT

  • Alteraciones de la conducta:
    • Incapacidad para presentar emociones básicas y sociales de forma apropiada.
    • Desinhibición y actividad improductiva
    • Apáticos, desinteresados y afectivamente embotados.

Aspectos clínicos de la DFT

  • Alteraciones cognitivas
    • Alteración en la planificación
    • Alteración en la resolución de problemas
    • Trastornos en la atención
    • Pobre poder de abstracción
    • Escasa flexibilidad mental

Aspectos clínicos de la DFT

  • Alteraciones neurológicas
    • Rigidez
    • Akinesia
    • Mov. musculares repetitivos y estereotipados (manierismos, repetición de frases o complejas rutinas conductuales).
    • Reflejos primitivos

Muchas Gracias




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