Conocimientos y prácticas que tienen las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Nacional Hipólito Unanue, 2002



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Conocimientos y prácticas que tienen las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados en la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Nacional Hipólito Unanue, 2002. Apolinario Mendívil, Roxana Emilia



CAPITULO I


INTRODUCCIÓN


    1. PLANTEAMIENTO Y DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA

Las Infecciones Intrahospitalarias se definen como cualquier enfermedad microbiológica clínicamente reconocible que afecta al paciente como consecuencia de su admisión, permanencia y/o después de su egreso del hospital. La Infección Hospitalaria constituye una de las primeras causas de morbimortalidad en los últimos años, Morbilidad = 19.4% Mortalidad = 18.6% año 2OOO. Las Infecciones Intrahospitalarias es de singular importancia comprometiendo la responsabilidad del hospital, considerando numerosos factores condicionantes del organismo al iniciarse el proceso infeccioso. De acuerdo con la OMS “FUENTE DE INFECCIÓN ES LA PERSONA, COSA, OBJETO O SUSTANCIA DE LA CUAL UN AGENTE INFECCIOSO PASA DIRECTAMENTE A UN HUÉSPED SUCEPTILBLE”. La presente investigación relacionada a las infecciones intrahospitalarias constituyeron una de las primeras causas de Morbilidad = 9.82% Mortalidad = 9.30% y en el área de Medicina la Morbilidad = 4.55% Mortalidad = 6.25% año 2000.
El personal profesional de enfermería que labora en la Unidad de Cuidados Intermedios desarrolla una diversidad de actividades entre ellas la técnica de aspiración de secreciones en pacientes intubados; se pudo observar que al realizar dicho procedimiento lo hacían en forma rutinaria, al no emplear una valoración adecuada al paciente ni el uso de barreras protectoras de esta manera condicionan a que se rompan los mecanismos de defensa del huésped y al incremento de la colonización de microorganismos adquiriendo infecciones nosocomiales siendo las más frecuentes las infecciones respiratorias invadiendo dos fuentes principales ,la colonización de la orofaringe y sistemas de asistencia respiratoria de tal manera los microorganismos invaden las vías respiratorias a través de la aspiración de secreciones, y el no cumplimiento de las normas de asepsia poniendo en riesgo la vida del paciente.
La práctica de enfermería dentro del ámbito asistencial, ha tenido en cuenta un acelerado cambio tecnológico, la diversidad de protocolos y equipos los ubicamos en el contexto del proceso de enfermería como el enfoque asistencial al paciente y su productividad, llevándolo a su entorno familiar como un ente de la sociedad con la esperanza de haber prestado una asistencia global y de alta calidad.


    1. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA

Frente a lo expuesto es necesario la participación de la enfermera como miembro activo del equipo de salud por lo cual se ha considerado conveniente formular el siguiente problema de investigación:
¿Cuáles son los Conocimientos y Prácticas que tienen las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados de la Unidad Cuidados de Intermedios del Hospital Nacional Hipólito Unánue, Julio-Agosto 2002?


    1. JUSTIFICACIÓN

La enfermera desempeña un rol importante en la unidad de cuidados intermedios actúa en forma oportuna ante las respuestas humanas de esta manera previene complicaciones que ponen en peligro la vida del paciente. La enfermera debe seguir estrictamente los principios de aspiración incluyendo: la hidratación sistémica, la humidificación del aire inspirado el drenaje postural, la técnica estéril, la hiperoxigenación y la hiperventilación antes y después de la aspiración, cuando se realiza de esta manera la técnica de aspiración mejora el intercambio gaseoso alivia la dificultad respiratoria promueve la comodidad y reduce la ansiedad del paciente previniendo el riesgos de arritmias, hipoxemia, infección, entre otros.
Es así, que dicha investigación aportará a los profesionales de enfermería información sobre las prácticas en la aspiración a fin de mejorar las técnicas; para que la calidad de atención sea continua, oportuna y humana, de esta manera contribuirá a disminuir las infecciones intrahospitalarias.

    1. OBJETIVOS

  • General

  • Determinar los Conocimientos y Prácticas que tienen las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Nacional Hipólito Unánue, Julio-Agosto 2002.




  • Específico

  • Identificar los Conocimientos que tiene las enfermeras sobre la aspiración de secreciones en pacientes intubados de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospitanl Nacional Hipólito Unánue, Julio-Agosto 2002.

  • Determinar la técnica que realizan las enfermeras en la aspiración de secreciones en pacientes intubados de la Unidad de Cuidados Intermedios del Hospital Nacional Hipólito Unánue, Julio-Agosto 2002.




    1. PROPÓSITO

  • Los resultados del estudio permitirán que el profesional de Enfermería que labora en Unidad de Cuidados Intermedios cuente con información real y confiable de los conocimientos y los procedimientos que realizan las enfermeras en la aspiración de secreciones en pacientes entubados de esta manera contribuirá a disminuir las infecciones respiratorias y complicaciones elevando la calidad de atención al paciente.




    1. Antecedentes del Estudio

  • En el ámbito Internacional

El estudio de los Lic. S. Herce, C. Lerge, S. Martínez realizaron en el año 1999 (Washington) el estudio titulado “Aspiración endotraqueal: Respirador versus resucitador manual como método de hiperoxigenación e hiperinsuflación”. El cual tuvo como objetivos. Comparar los efectos de la oxigenación y hemodinámica del paciente durante la aspiración endotraqueal de secreciones y cuantificar el volumen corriente y FiO2 administrados con resucitador manual. El número de pacientes aspirados estudiados fueron 172, y el número de pacientes que constituyó la muestra fue 26, el método utilizado para la selección de la muestra fue el clínico aleatorio, el instrumento se estableció según el protocolo establecido siendo las conclusiones:
“Se deduce que ambos métodos de hiperoxigenación e hiperinsuflación son correctos, ya que previenen la hipoxia y mantienen la estabilidad hemodinámica en pacientes sin daño pulmonar y en segundo lugar, se ha comprobado la eficacia del resucitador para administrar concentraciones de oxígeno elevados y volúmenes elevados, siempre que se utilice correctamente” (3).
Asimismo tenemos el estudio de W. Giganti realizado en el año (1995) en el Estado de Conneccticud- Estados Unidos, titulado “Técnicas Mejoradas que Emplea la Enfermera para prevenir las lasceraciones y la contaminación de las vías aéreas bajas”. La población estuvo constituida por 24 pacientes cuyas edades estaban comprendidos entre los 2 meses y los 6 años de edad. El método utilizado para la selección de la muestra fue el clínico aleatorio, el instrumento consideró las siguientes variables: edad del paciente, estado neurológico, nivel de actividad, la habilidad para toser, la cantidad y viscosidad de las secreciones, las conclusiones fueron:
“El diámetro del catéter debería ser la mitad del diámetro del tubo orotraqueal, pera minimizar la presión negativa que puede causar atelectasia; el catéter debe ser retirado en forma rotatoria para prevenir la adherencia de la sonda de aspiración a la mucosa traqueal y se debe observar los cambios de frecuencia cardíaca y el grado de hipoxia que se produce durante la aspiración” (4).
El estudio de M. Kerr y asociados realizado en el año 1991, (California – Estados Unidos), cuyo título es “Prevención de los daños ocasionados por la aplicación inadecuada de las técnicas de aspiración así como la manipulación del equipo”. El estudio se centra en las prácticas de aspiración de secreciones por parte de las enfermeras en una unidad de cuidados intensivos pediátricos. La población estuvo constituido por 32 pacientes cuyas edades estaban entre los 2 meses y los 6 años de edad. El método utilizando para la selección de la muestra fue el clínico aleatorio, el instrumento consideró las siguientes variables: La entrega de oxígeno, el uso de guantes, la posición de la cabeza, el tipo de aspiración, la cantidad de secreciones y la exposición a la aspiración. Las prácticas incluían la inserción de las sonda de aspiración, el tiempo de aplicación y el número de respiraciones asistidas con la bolsa de resucitación manual; las conclusiones del trabajo fueron:
“A pesar del rango de las edades de los niños, el estudio mostró una sorprendente variación a las prácticas de aspiraciones de secreciones. Las preguntas surgieron debido al gran número de veces de inserción de catéter para la aspiración, la entrega de oxígeno y los daños potenciales de una práctica inadecuada” (5).


  • En el ámbito Nacional

El estudio de los Lic. Camacho. López Yolanda del Carmen, Carrasco Zapata, María del Carmen año(l989) Lima. El estudio titulado “factores de riesgo asociados a la IRA en niños menores de cinco años atendidos en el policlínico de Villa María del Triunfo, IPSS”. El cual tuvo como objetivo. Identificar los factores de riesgo más frecuentes en niños menores de cinco años y determinar los factores asociados. La población constituyó 223 niños que acuden al consultorio de pediatría, el método fue epidemiológico analítico, tipos casos y controles, el instrumento utilizado fue un cuestionario llegando a las conclusiones:
“Los factores más prevalentes que muestra

el estudio son los biológicos: la falta de inmunización, ausencia de la lactancia materna y desnutrición; y en segundo lugar los factores ambientales: el hacinamiento el hábito de fumar, incineración de desechos contribuyendo en la IRA en niños menores de cinco años”.


EL Estudio de la Lic. Castro. Miryam Carmen, Chauca Chipa, Paola María, Salas Villaryzan año(l998) Lima.
El estudio titulado “Prácticas de asepsia que aplica el equipo multidisciplinario en la atención del neonato y su relación con los conocimientos, algunos factores institucionales en la repercusión de las infecciones intrahospitalarias en el Hospital María Auxiliadora”. Cuyo objetivo fue relacionar las prácticas de asepsia que aplica el equipo multidisciplinario en la atención del neonato con los conocimientos, y algunos factores institucionales que repercuten en las infecciones intahospitalarias, el método utilizado fue el analítico, tuvieron como población 34 constituyendo el equipo multidisciplinario de neonatología, intermedios, uci, el instrumento utilizado en la recolección de datos fue cuestionario y observación llegando a las siguientes conclusiones:
“El equipo multidisciplinario realiza en forma errónea la práctica de asepsia por procedimientos prevaleciendo un porcentaje mayoritario ;existe una relación estrecha los conocimientos con las prácticas, entre ellos el lavado de manos, el empleo de técnicas asépticas, no todos lo realizan; los factores causales son el propio equipo de salud y al contar con recursos materiales estériles impedirán la proliferación de bacterias.”



    1. BASE TEÓRICA / CONCEPTUAL / ANALÍTICA

  1. Generalidades sobre Conocimientos y Prácticas:

Mentales guiadas por una teoría y apoyadas en métodos, técnicas e instrumentos adecuados y precisos con el fin de acercarse a la verdad objetiva, la práctica científica concreta dependerá entonces de múltiples determinaciones propias del objeto de estudio, de los recursos teórico metodológicos.
El conocimiento es un producto de la práctica del hombre sobre la naturaleza y de la acción recíproca del hombre sobre el hombre. Desde su origen el ser humano se le enfrentó mediante el trabajo, a la naturaleza para servirse de sus recursos y transformarlos de acuerdo a sus necesidades concretas.
El conocimiento consiste en la asimilación espiritual de la realidad indispensable para la práctica en el proceso del cual se crean los conceptos y las teorías. Esta asimilación refleja de manera creadora, racional y activa; los fenómenos las propiedades y las leyes del mundo objetivo y tienen una existencia real en forma del sistema lingüístico.
La teoría del conocimiento es el resultado de la investigación, acerca de la relación que existe entre el sujeto y el objeto, es el estudio sobre la posibilidad al origen y la esencia del conocimiento, es la identificación de los elementos interactuantes, es el desarrollo histórico del pensamiento.
La teoría del conocimiento propuesta por Ernest Reinold: Apareció en 1832. La base de la Teoría Marxista es el reconocimiento del mundo objetivo, en calidad de nuestro saber.
Lenin expresó brillantemente las bases sobre la Teoría del conocimiento que se formulan de la siguiente manera:

  • Existen cosas que no dependen de nuestra conciencia, de nuestras sensaciones.

  • No existen absolutamente ninguna diferencia entre el fenómeno y la cosa en sí, lo que realmente existen las diferencias entre lo que es conocido y lo que aún se desconoce.

  • En Teoría del conocimiento hay que razonar didácticamente es decir, no considerar que nuestro conocimiento es acabado e inmutable, sino que está en constante movimiento: de la ignorancia al saber, de lo incompleto a lo completo, de lo inexacto a lo exacto.

Las formas del conocimiento: Entre ellos tenemos:

El conocimiento empírico – espontáneo; son Aquellos conocimientos que en la actividad práctica humana resultaron necesarios para ejecutar exitosamente las múltiples acciones requeridas para el trabajo. fueron reafirmándose y transmitiéndose de generación como un nuevo acervo cognoscitivo derivado de la actividad cotidiana del hombre. Por ello, los conocimientos en este proceso, aparecen en forma de diversas indicaciones descriptivas, en las cuales se recoge la experiencia de las generaciones anteriores.

No es metódico ni sistemático, es superficial, sólo se conformaron lo aparente.

El conocimiento científico; es un producto de la investigación científica en cuya adquisición intervienen la actividad conjunta de los órganos sensoriales y del pensamiento del sujeto cognoscente apoyados por la teoría científica, guiador por el método científico y con ayuda de medios técnicos, de esta manera trasciende el conocimiento empírico espontáneo, es decir mas allá de la apariencia y capta la esencia de los objetos y fenómenos elaborando así principios, hipótesis y leyes científicas, con lo cual se explica de forma objetiva la realidad. En una palabra el conocimiento científico es una de las formas de apropiación espiritual de la realidad.
El proceso del conocimiento:

En el proceso que describe Lenin; los teóricos distinguen tres momentos:



  • El primer momento; la observación viva, consiste en la exposición de los órganos sensoriales al mundo externo para obtener sensaciones y percepciones.

  • El segundo momento; en el proceso de abstracción se ordenan los datos obtenidos; organizándose en base a experiencias, se realizan en el pensamiento, en donde se analizan y sintetizan a través de un proceso de abstracción.

  • El tercer momento; la práctica científica implica la confrontación del pensamiento abstracto con la realidad a través de la práctica científica, para enriquecer q si es preciso cambiar el conocimiento de acuerdo con la realidad concreta.

Elementos del conocimiento científico: Entre los elementos más importantes del conocimiento tenemos:



Los hechos, las categorías, la ley, la teoría, el supuesto y el postulado, los modelos.
El conocimiento teórico y la práctica deben formar una sólida unidad. La teoría sólo puede extraerse de la práctica de la generalización de la experiencia práctica y debe entonces ayudar a su vez a transformar la práctica es el objetivo final de todo conocimiento. Se considera como práctica científica al conjunto de actividades manuales y técnicos disponibles.
Desde el punto de vista pedagógico; el conocimiento es una experiencia que incluye la representación vivida de un hecho; es la facultad que es del propio pensamiento y de percepción, incluyendo el entendimiento y la razón (6).
Desde el punto de vista filosófico Salazar Bondy, lo define como acto y contenido. Dice que el conocimiento como acto es la aprehensión de una cosa, una propiedad, un hecho; entendiéndose como aprehención al proceso mental y no físico. Del conocimiento como contenido asume que aquel se adquiere gracias a los actos de conocer, al producto de la operación mental de conocer, este conocimiento se puede adquirir, acumular, transmitir y derivar de unos a otros como: conocimiento vulgar, conocimiento científico y conocimiento filosófico (7).
Mario Bunge define al conocimiento como el conjunto de ideas, conceptos, enunciados que pueden ser claras, precisos, ordenados e inexactos, en base a ello se tipifica al conocimiento en: Conocimiento científico y conocimiento vulgar. El primero lo identifica como conocimiento racional, analítico, objetivo y sistemático y verificables a través de la experiencia y el conocimiento vulgar, como un conocimiento vago, inexacto limitado a la observación.
En cuanto al marco conceptual de práctica se le define como sinónimo de experiencia, para que el ser humano ponga en práctica sus conocimiento sea este científico o vulgar; es necesario en primera instancia un contacto directo, mediante el uso de los sentidos y conducta psicomotriz.
Desde el punto de vista filosófico, la experiencia presenta una serie de problemas propios de la filosofía sobre su naturaleza. Sin embargo no cabe duda de su existencia en la adquisición de conocimientos, cuando Mario Bunge nos habla del conocimiento científico, nos dice que una de sus características tiene la facultad de ser verificable en la experiencia y que solo ella puede decirnos si una hipótesis relativa a un cierto grupo de hechos materiales es adecuada o no. Agrega además la experiencia que le ha enseñado a la humanidad el conocimiento de un hecho convencional, que busca la comprensión y el control de los hechos a compartirse según sugerencias con la experiencia.(8)


  1. Proceso de Enfermería en la atención de pacientes con Insuficiencia Respiratoria

Insuficiencia Respiratoria.- Aparece cuando los pulmones son incapaces de mantener la homeostasia del oxígeno y el CO2. La insuficiencia respiratoria es una causa significativa de morbilidad y mortalidad en los centros de cuidado agudo. En el contexto clínico, se utiliza la gasometría arterial para evaluar y definir la insuficiencia respiratoria. Por lo general los criterios de insuficiencia respiratoria incluyen una tensión de oxígeno arterial inferior a 50-60 mmHg.
La insufiencia respiratoria puede ser aguda o crónica, dependiendo de la causa subyacente y de la rapidez de su inicio. El pH de la sangre arterial se emplea para valorar si la insufiencia respiratoria es aguda o crónica; durante la insuficiencia respiratoria aguda el paciente presenta acidosis (pH < 7,30) mientras que en la insuficiencia respiratoria crónica el pH es normal debido a la compensación renal. Además la insuficiencia respiratoria puede categorizarse en función de su origen:

  • Ventilatoria: Por ejm; sobredosificación de fármacos, Pao2 bajo, Paco2 alto, P(A-a) O2 normal.

  • Oxigenatoria: Por ejm; neumonía, edema pulmonar, Pao2 bajo, Paco2 normal, P(A-a) O2 alto.

  • Oxigenatoria y Ventilatoria: Por ejm; EPOC, Asma

Grave, Pao2 bajo, Paco2 alto, P(A-a) o2 alto.
Etiología: Existen muchas enfermedades que predisponen a la IR y la lista que acrecienta en forma continua, las mismas que producen daño a la unidad alveolo capilar en forma directa(vía aérea) o (vía hematógena).

Condiciones clínicas con elevada posibilidad para desarrollar Insuficiencia Respiratoria

Condiciones patológicas de acción directa:


  • Aspiración atestiguada de contenido gástrico y

Bronquial.

  • Neumonía infecciosa.

  • Inhalación de tóxicos.

  • Contusión pulmonar.

  • Casi ahogamiento.

Condiciones patológicas de acción indirecta:

  • Sepsis

  • Pancreatitis

  • Shock

  • Politrauma

  • Embolismo aéreo

  • Uremia

  • Eclampsia

  • CID

  • Sobredosis de drogas

Fisiopatología: Las causas más frecuentes de IR aún se estan definiendo y parece que el propio huésped puede producir, mantener y sostener la lesión pulmonar, en el pulmón mismo o en lugares más distantes. Han sido involucrados la interacción de las células de defensa del huésped con diferentes mediadores celulares y humorales y su reacción a gérmenes.


Los mediadores en la IR están ligados a mecanismos inmunológicos unos son: celulares (neutrófilos, plaquetas, macrófagos, y células endoteliales y epiteliales) y humorales (complemento, citocinas, factor activador de plaquetas, radicales oxidantes, ciclo y lipooxigenasa).
La fisiopatología de la IR comprende el síndrome de fuga capilar pulmonar, la disminución de la distensibilidad pulmonar, hipertensión arterial pulmonar y la reducción en la disponibilidad del oxígeno sistémico.

Criterios de diagnóstico y confirmación: El curso inicial se caracteriza por deterioro progresivo de la función respiratoria. El examen físico tiene valor limitado y se demuestra en un estudio:


El diagnóstico de la IR básicamente necesita de:

  • Antecedente de un evento con elevado riesgo para desarrollarlo(sepsis, pancreatitis, trauma, etc.).

  • Presencia de hipoxemia con incremeto del trabajo respiratorio.

  • Infiltrado pulmonar bilateral.

  • Función cardiaca normal.

De acuerdo a las alteraciones de estos datos el cuadro clínico y los cambios radiológicos han sido divididos en cuatro fases:


FASE I: Disnea, Taquipnea, Pulmones normales, Alcalosis respiratoria.

FASE II: 12-24 horas, Hipoxemia, Cambios Rx, Estertores, crepitantes, Rx infiltrados en parches, Broncograma aéreo.

FASE III: 4-5 días, Grave compromiso de la función respiratoria, Hipoxemia severa (O2),Elevación del CO2 (acidosis respiratoria o mixta).

GC y VCO2 elevados,RVP disminuida,Infiltrados consolidados,Datos incipientes de neumonías y disfunción cardiaca.

FASE IV: Hipoxemia refractaria, Uso de PEEP en niveles peligrosas, Procesos neumónicos, más frecuentes, GC disminuye, RVP aumenta, Datos clínicos y de laboratorio de disfunción de otros órganos, Rx grave fibrosis, Barotrauma.
Criterios de laboratorio: El único estudio de laboratorio que nos puede orientar en la gravedad de la hipoxemia es la gasometría arterial, en donde encontraremos:


  • Pao2 y Sat. a O2 disminuidas

  • Alcalosis repiratoria

  • Acidosis respiratoria


Manejo terapéutico: En el manejo de estos pacientes la identificación y tratamiento de la condición desencadenante es esencial y la prioridad básica es la correlación de la hipoxemia además de la vigilancia hemodinámica y el apoyo nutricional, hídrico y electrolitos.

  1. Fase inicial: Estabilización de la hipoxemia:

  • Oxigenoterapia con mascarilla facial

  • Ventilación con presión positiva no invasiva

  • Ventilación con presión positiva invasiva

  • Estabilización del evento desencadenante del IR

  • Terapia de soporte

  • Monitoreo hemodinámico

  • Reanimación líquida juiciosa

  • Uso de inotropos y vasoactivos




  1. Prevención de la toxicidad por oxígeno:

  • Lograr que la fracción inspiratoria de oxígeno este por lo menos por debajo del 60%, agregando presión positiva al final de la espiración.


Proceso de Enfermería

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