Conciencia clara



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  • DEMENCIAS
  • Leticia Muñoz García- Largo
  • CONCEPTO
  • SÍNDROME debido a una ENFERMEDAD del cerebro, generalmente de naturaleza CRÓNICA y PROGRESIVA* en la cual hay un déficit GLOBAL de funciones corticales superiores
  • ADQUIRIDO
  • CONCIENCIA CLARA
  • Este déficit cognitivo se suele acompañar de deterioro del control emocional, del comportamiento social o de la motivación
  • Afecta al funcionamiento social y/o laboral del sujeto afectado

FUNCIONES CORTICALES SUPERIORES

  • memoria
  • pensamiento
  • orientación
  • comprensión
  • cálculo
  • capacidad de aprendizaje
  • lenguaje
  • juicio y razonamiento
  • Deterioro
  • Cognitivo

CIE- 10 Criterios generales

  • 1.- Deterioro de la MEMORIA evidente para el aprendizaje de nueva información, aunque en casos graves también se afecta la evocación de información previamente aprendida
  • 2.- Deterioro de otras habilidades cognoscitivas caracterizado por un deterioro en el JUICIO y en el PENSAMIENTO tales como la planificación y organización y en el procesamiento general de información.
  • G1

G2

  • G2
  • Conciencia clara
  • Deterioro del control emocional, motivación o un cambio en el comportamiento social
  • G3
  • G4
  • Los síntomas del criterio G1 deben haberse presentado durante al menos 6 meses

DSM- IV Criterios generales

  • Deterioro MEMORIA ( registro, retención, evocación, reconocimiento)
  • Al menos uno de los siguientes TRASTORNOS COGNOSCITIVOS:
  • Afasia, apraxia, agnosia o alteraciones de la función ejecutiva
  • Alteración en la vida familiar, social o profesional

PREVALENCIA

  • !!Superan el 30% a los 80 años y el 50% a los 90 años!!
  • Constituirá un problema sanitario y social muy grave en los próximos años

ETIOLOGÍA

  • Demostrable en una ENFERMEDAD CEREBRAL o lesión cerebral o afección causante de disfunción cerebral
  • Enfermedad de Alzheimer ( 50-90%)
  • Infartos cerebrales múltiples ( 5-10%)
  • Alcohol ( 5-10%)
  • Trastornos endocrino- metabólicos
  • Lesiones ocupantes de espacio
  • ( neoplasias intracraneales, hematoma subdural crónico e hidrocefalia normotensiva)
  • Otras enfermedades degenerativas
  • ( Pick, Parckinson, Huntington, parálisis supranuclear progresiva, EM)
  • Infecciones del SNC (VIH, sífilis, enf Creutzfeldt- jakob,TBC,criptococo)
  • Hipotiroidismo
  • Déficit de B12

CLASIFICACIÓN

  • Reversibles ( 4-30%)
  • depresión
  • intoxicación farmacológica
  • trastornos metabólicos
  • enfermedad neuroquirúrgica
  • Irreversibles

CLASIFICACIÓN TOPOGRÁFICA

  • Corticales
  • Subcorticales ( Huntigton, Parkinson, Wilson, VIH, PSP )
  • Mixtas
  • Temporoparietales ( Alzheimer )
  • Frontotemporales ( Pick)
  • Vasculares
  • Traumáticas
  • Neoplasias

Estadiaje

  • Los instrumentos de estadificación global de uso clínico en la enfermedad de Alzheimer son:
  • CDR: Clínical Dementia Rating
  • GDS: Global Deterioration Scale
  • FAST: Functional Assessmente Staging
  • En el resto de demencias se utiliza la gradación CIE- 10 y DSM- IV

CLASIFICACIÓN CIE-10

  • En función de su gravedad:
  • LEVE: - Interfiere en las actividades cotidianas complicadas y algunas recreativas pero no presentan dificultad para la vida independiente.
  • - Afectado el aprendizaje de material nuevo, las tareas diarias complicadas y algunas recreativas.
  • MODERADO: - Dificultad para la vida independiente cotidiana.
  • GRAVE: - Incapacidad completa de retener información. Sólo persisten fragmentos aislados de información previamente aprendida. No reconocen a familiares cercanos.
  • OJO! Son las alteraciones psicopatológicas las que condicionan la gravedad del cuadro clínico.

DIAGNÓSTICO

  • 2.-¿ Es demencia?
  • 3.-¿ Es reversible?
  • 1.- Deterioro cognitivo? SCPD?
  • 4.- Funcionalidad

DIAGNÓSTICO

  • Historia clínica
  • Exploración neuropsicológica reglada
  • Exploración general y neurológica
  • Pruebas complementarias
  • Necesarias : Hg, Bq, orina, h. tiroideas, Vit B12 y folatos, serología LUES, VIH, Rx torax, ECG, EEG, TAC cerebral

Anamnesis

  • Motivo de consulta y enfermedad actual
  • Inicio
  • Curso
  • Tiempo desde el inicio
  • Insidioso, brusco
  • Rápido, escalonado, fluctuante, progresivo
  • Clínica
  • Antecedentes médicos y fármacos
  • Factores de riesgo cardiovascular
  • Delirium previos
  • Enfermedades metabólicas, endocrinas, infecciosas
  • Hipertensión, ACV, diabetes, dislipemias, obesidad…
  • Tóxicos: alcohol, fc anticolinérgicos, traumatismos craneoencefálicos, sustancias de abuso, e
  • Antecedentes psiquiátricos
  • Situación familiar
  • Personales, familiares
  • Recursos familiares
  • Antecedentes demencia, Sd Down
  • Redes de apoyo

Exploración psicopatológica

  • ÁREA COGNOSCITIVA
  • Nivel de consciencia
  • Memoria
  • Orientación temporoespacial y personal
  • Atención, concentración
  • Lenguaje: compresión y expresión
  • Gnosias
  • Praxias
  • Funciones ejecutivas
  • ÁREA NO COGNOSCITIVA
  • Apariencia y contacto
  • Cambios de personalidad
  • Instrospección
  • Sensopercepción
  • Curso y contenido del pensamiento
  • Afectividad
  • Alteraciones conductuales
  • Conductas instintivas
  • Patrón de sueño

Exploración de las FUNCIONES SUPERIORES

ATENCIÓN y CONCENTRACIÓN

  • ATENCIÓN
  • Capacidad de focalizar y dirigir los procesos cognitivos así como de resistir la distracción.
  • Test de repetición de dígitos: el examinador va diciendo números (uno por segundo) y el paciente los tiene que repetir en el mismo orden. Una serie normal consta de siete números(+-2)
  • CONCENTRACIÓN
  • Capacidad de centrar y mantener la atención durante un periodo de tiempo.
  • Test A: el examinador dice una serie de letras durante 30 segundos. Se le pide al paciente que levante la mano cada vez que diga la letra A

AMNESIA (deterioro memoria)

  • Alteración en la capacidad para aprender nuevo material u olvidar el aprendido
  • Exploración:
      • Memoria de recuerdo inmediato
      • Memoria reciente
      • Memoria remota
  • RETENCIÓN
  • RETENCIÓN
  • EVOCACiÓN
  • +
  • Información personal
  • Acontecimientos relevantes del pasado

AFASIA (deterioro lenguaje)

  • Dificultad de NOMBRAR individuos u objetos
  • Dificultad en COMPRENSIÓN del lenguaje hablado u escrito
  • Dificultad en REPETICIÓN
  • Exploración:
  • Nombre objetos de la habitación o
  • Cumplir órdenes
  • Repetir frases
  • partes del cuerpo

APRAXIA

  • Incapacidad para realizar actos motores ante una orden verbal o imitación
  • Ideomotora
  • Ideatoria
  • Construtiva
  • Vestido
  • Marcha

AGNOSIA

  • Incapacidad para reconocer un estímulo visual, táctil o auditivo
  • VISUAL Prosopognosia
  • Simultagnosia
  • TÁCTIL Asterognosia
  • Atopognosia
  • Agrafoestesia
  • ANOSOGNOSIA
  • ASOMATOGNOSIA

FUNCIÓN EJECUTIVA

  • Capacidad para pensar en ABSTRACTO
  • y planificar, organizar y encadenar TAREAS
  • Exploración:
  • Similitudes y diferencias
  • Restar desde 100 de 7 en 7
  • Nombre de animales en 1min
  • Linea continua de m y n alternantes

Exploracíón neuropsicológica estructurada

  • Pruebas breves y de despistaje:
  • Examen Cognoscitivo Mini- Mental
  • Test de Pffeiffer
  • Test de fluidez verbal categorial
  • Test del dibujo del reloj
  • Test del dibujo de un cubo en perspectiva
  • Test de los siete minutos
  • Tes MIS
  • Test SEV ( Minimental para enfermos graves)

Exploración neuropsicólógica estructurada

  • Pruebas extensas
  • Test Barcelona
  • Batería de Luria- Nebraska
  • Pruebas frontales
  • Exit
  • Stroop
  • Wisconsin
  • Torre de Londres
  • BREF

Valoración funcional

  • La incapacidad funcional puede ser valorada mediante medios clínicos o instrumentos estandarizados.
  • Actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD)
  • Se trata de actividades complejas como llevar la casa, las finanzas, salir a divertirse, manejar aparatos, prepara comidas, controlar la medicación o llamar por teléfono.
  • Pueden ser cuantificadas por el test de Lawton.
  • Actividades básicas de la vida diaria ( ABVD)
  • Se pierden en estadios más avanzados. Incluyen la autonomía en el cuidado personal: peinarse, lavarse o comer o conservar la continecia de orina y heces.
  • Puede medirse mediante el índice de Barthel o test de Katz.
  • La escala de Blessed mide ambas clases.

Pruebas de neuroimagen

  • TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC)
  • Permite apreciarlas estructuras corticales y subcorticales, lesiones, pérdida de substancia, calcificaciones,presencia de larvas parasitarias, dilatación de ventrículos y ampliación de los surcos y circunvoluciones cerebrales, y procesos hemorrágicos.
  • RESONANCIA MAGNÉTICA CEREBRAL (RNM)
  • Para ver sustancia blanca, lesiones vasculares, sustancias profundas ( tálamo) y fosa posterior.
  • Leucoaraiosis
  • La RNM Funcional (RNMr) permite valorar el metabolismo cerebral, especialmente los niveles de hemoglobina oxigenada en sangre. Ha ayudado a determinar la organización del lenguaje, el mapa de las funciones sensoriales, tiempos de reactivación de áreas especificas de la corteza y procesos subcorticales.

Pruebas de neuroimagen

  • TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA POR EMISIÓN DE FOTÓN SIMPLE (SPECT)
  • Permite el estudio de flujos sanguíneos cerebrales. En la enfermedad de AlzheÍmer permite visualizar hipoperfusión bilateral de las regiones parieto‑temporales y más tardíamente en las regiones frontales de ambos hemisferios.
  • Permite correlacionar las alteraciones clínicas del deterioro cognoscitivo y el grado de atrofia cortical.
  • TOMOGRAFÍA POR EMISIÓN DE POSITRONES (PET)
  • Se utiliza para el estudio del desarrollo y de las funciones cerebrales, la utilización de la glucosa en el cerebro al ser activada las diferentes regiones. Nos permite determinar la severidad de la atrofia cortical y su correlación clínica en los estados demenciales.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

  • Trastorno depresivo (pseudodemencia)
  • Envejecimiento
  • Alteración cognoscitiva leve sin demencia
  • Retraso mental leve o moderado
  • Delirium
  • Simulación o trastorno facticio
  • Déficit congnoscitivos por intoxicación o abstinencia de sustancias
  • Esquizofrenia
  • “Sobre la foto de ella que adorna la casa, Magdalena Grothé sentada en una silla de hospital, vestida de una camisa de noche y de una chaqueta de lana, sus manos de vieja dama tenidas cobardes delante de ella. Ella mira el objetivo, tenido por su hijo Juan. Y en sus ojos, hay toda dulzura del mundo” Katia Gagnon. La Presse
  • “Sobre la primera foto del periódico fotográfico realizado por su hijo, Magdalena Grothé, sentada a la mesa delante de un plato de papas fritas, tiene una sonrisa contagiosa. Collar de perlas, traje impecable, bonito peinado: una bella anciana dama”
  • inquieta. Ella olvida lo que se le dice, pierde sin cesar sus llaves, su bolso, etc. Por medida de seguridad, debí desconectar a la cocina puesto hacía muchas veces que ella olvidaba la cacerola sobre el fuego. " Foto Juan Grothé proporcionada por Les 400 coups
  • Sobre la primera foto del " periódico fotográfico " realizado por su hijo, Magdalena Grothé, sentada a la mesa delante de un plato de papas fritas, tiene una sonrisa contagiosa. Collar de perlas, traje impecable, bonito peinado: una bella anciana dama. Sobre la última foto, Magdalena es sentada en un sillón de ruedas. Cabellos llanos, chaqueta de lana. Delante de una ventana circular, ella espera. Ella espera el fin de su calvario. Su calvario, la enfermedad de Alzheimer, habrá durado cinco años. Cinco años en que ella se ahogó, poco a poco, en el estanque sombrío de la degeneración. Donde su personalidad, construida en ocho décadas de vida, lentamente es desecha. De esta mujer viva, festiva y generosa, quedaron, al final, sólo sus hijos . La pequeña dama un poco hundida, con un pie en el otro mundo.
  • “Sobre la última foto, Magdalena es sentada en un sillón de ruedas. Cabellos llanos, chaqueta de lana. Delante de una ventana circular, ella espera. Ella espera el fin de su calvario. Su calvario, la enfermedad de Alzheimer, habrá durado cinco años. Cinco años en que ella se ahogó, poco a poco, en el estanque sombrío de la degeneración. Donde su personalidad, construida en ocho décadas de vida, lentamente es desecha. De esta mujer viva, festiva y generosa, quedaron, al final, sólo sus hijos . La pequeña dama un poco hundida, con un pie en el otro mundo” Katia Gagnon “ La Presse”

ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

  • Causa más frecuente de demencia
  • Enfermedad degenerativa cerebral primaria
  • Etiología desconocida
  • AP: degeneración progresiva y selectiva de neuronas en córtex entorrinal, hipocampo, y cortezas de asociación temporal, frontal y parietales y núcleos del tronco ( locus coeruleus y núcleos del rafe)
  • MACROSCOPICO: atrofia generalizada más severa en lóbulos temporales y dilatación secundaria del sistema ventricular
  • Inicio insidioso y progresión lenta
  • ALTERACIÓN DE NEUROTRANSMISORES:
  • La somatostatina es el NT que con más frecuencia aparece disminuido aunque la ACETILCOLINA es el que parece relacionado con el grado de deterioro cognitivo
  • Afectado precozmente el núcleo basal de MEYNERT, principal fuente de inervación colinérgica de la corteza cerebral
  • Déficit de CAT y de síntesis de acetilcolina
  • DIAGNÓSTICO es POSTMORTEM por hallazgo histológico cerebral de PLACAS NEURÍTICAS y OVILLOS O MADEJAS NEUROFIBRILARES
  • El diagnóstico se realiza descartando otra posible causa de demencia y con los siguientes rasgos que apoyan el diagnóstico:
  • Amnesia
  • Afasia, agnosia o apraxia
  • Síntomas no cognoscitivos, entre los que destacan apatía, irritabilidad, ansiedad y depresión y los trastornos del comportamiento.
  • Atrofia cerebral objetivable por pruebas de imagen

Subtipos de E. Alzheimer

  • Inicio PRECOZ
  • Inicio TARDÍO
  • Inicio antes de los 65 años
  • Curso de deterioro relativamente rápido
  • Marcadas alteraciones f(x) superiores
  • Inicio después de los 65 años
  • Curso de deterioro lento y gradual
  • Deterioro de la memoria como rasgo principal

DEMENCIA POR DEGENERACIÓN FRONTOTEMPORAL

  • Trastorno degenerativo caracterizado por una marcada pérdida asimétrica de neuronas en las regiones anteriores de los lóbulos FRONTALES y TEMPORALES con normalidad en el resto del cerebro.
  • Se manifiesta como una demencia progresiva de inicio en la edad media de la vida
  • La enfermedad de Pick se incluiría dentro de este concepto
  • ENFERMEDAD DE PICK
  • Clínica de afectación del lóbulo frontal:
  • + Alteraciones de la PERSONALIDAD Y COMPORTAMIENTO, desinhibición, inapropiada conducta social y sexual que más tarde evoluciona a euforia o apatía y abulia
  • + Severa afectación del LENGUAJE
  • + Déficit en las FX EJECUTIVAS (déficit de abstracción, planificación y resolución de problemas)
  • ! En estadios iniciales las funciones del lóbulo temporal están preservadas! (memoria)

ENFERMEDAD DE LEWY

  • Variante de la EA ?
  • DEMENCIA progresiva (10 % de los casos) asiciada a fluctuaciones del nivel de conciencia +
  • ( atención y fx ejecutiva, memoria no en fases iniciales)
  • PARKINSONISMO de intensidad variable +
  • ( con predominio de la rigidez, escaso temblor y mala respuesta a la L- DOPA)
  • CLINICA PSIQUIÁTRICA (delirios paranoides, alucinaciones visuales)
  • HIPERSENSIBILIDAD A NEUROLÉPTICOS
  • Diagnóstico post- mortem con hallazgos de cuerpos de Lewy a nivel neocortical

DEMENCIA PARKINSONIANA

  • Síndrome demencial que acompaña en ocasiones a la enfermedad de Parkinson ideopática
  • Patrón neuropsicológico muy similar al encontrado en las demencias frontotemporales

DEMENCIA VASCULAR

  • Es el resultado de la infartación del tejido cerebral debido a una enfermedad vascular, incluida la enfermedad vascular hipertensiva
  • Sería una complicación tardía de diversas enfermedades vasculocerebrales.
  • Los déficit de fx corticales superiores se distribuyen de forma desigual
  • Signos de focalidad neurológica
  • Antecedentes de cualquier tipo de enfermedad vascular cerebral

TIPOS de D. vascular

  • INICIO AGUDO
  • La más frecuente
  • Debida a trombosis, embolias cerebrales recidivantes o hemorragias vasculares
  • Se desarrolla rápidamente ( en un més)
  • Curso fluctuante pudiendo existir durante los episodios isquémicos periodos de mejoría clínica
  • MULTIINFARTO
  • Inicio gradual ( entre 4-6 meses)
  • Precedido de varios episodios isquémicos transitorios
  • Predominantemente cortical
  • SUBCORTICAL
  • Antecedentes de hipertensión
  • Corteza cerebral está indemne
  • Cuadro clínico semejante a la de enf de Alzheimer
  • MIXTA

OTRAS DEMENCIAS a destacar

  • Demencia en la enfermedad de Creutzfeldt- Jacob
  • Demencia en la enfermedad de Huntington
  • Demencia en la enfermedad de Parkinson
  • Demencia en la infección por VIH
  • Parálisis supranuclear progresiva

Historia de presentación

  • En la e. de Alzheimer, la demencia por cuerpos de Lewy y la degeneración de lóbulo frontotemporal existe curso progresivo gradual.
  • En la e. de Parkinson los síndromes extrapiramidales comienzan típicamente con disfunción en el sistema motor y manifiestan cambios cognitivos y conductuales más tardíamente.

En la demencia de cuerpos de Lewy comienzan típicamente con alucinaciones visuales, cognición fluctuante (característica) o anomalías cognitivas y progresan hasta mostrar disfunción extrapiramidal.

  • En la demencia de cuerpos de Lewy comienzan típicamente con alucinaciones visuales, cognición fluctuante (característica) o anomalías cognitivas y progresan hasta mostrar disfunción extrapiramidal.
  • La demencia vascular se caracteriza por periodos bruscos de declive cognitivo hasta llegar al deterioro

La degeneración del lóbulo frontotemporal comienza con cambios conductuales ( apatía, desinhibición) seguidos de deterioro cognitivo.

  • La degeneración del lóbulo frontotemporal comienza con cambios conductuales ( apatía, desinhibición) seguidos de deterioro cognitivo.
  • En la e. de Creutfeldt- Jakob se da la progresión ràpida desde su inicio hasta la muerte en < 12 m.

Síntomas Psicológicos y Conductuales de la Demencia (SPCD)

SPCD

  • Conjunto abigarrado de síntomas psiquiátricos, reacciones psicológicas y alteraciones de la conducta
  • Agitación, agresividad, delirios paranoides, alucinaciones …
  • Frecuentes en los trastornos demenciales más comunes (EA, CL, DFT)

SPCD

  • Clínicamente varían según el tipo de demencias aunque puede aparecer en cualquiera de ellas
  • E. Alzeheimer: delirios
  • D. vascular: depresión
  • D. de Lewy : alucinaciones
  • DFT: impulsividad, desinhibición
  • Se asocian a más rápida progresión de demencia
  • .- Fases iniciales: depresión, ansiedad
  • .- Fases moderadas avanzadas: agitación, agresividad, deambulación errática, vociferación
  • .- Fases terminales: tienden a disminuir

SíNTOMAS PSIQUIÁTRICOS

  • Cambios de personalidad 100%
  • Depresión 25-61%
  • Alucinaciones 15-19%
  • (visuales y auditivas)
  • Ideas paranoides 30%
  • Errores de identificación 20%
  • Manía 2%
  • Los síntomas psiquiátricos tienden a ocurrir en periodos relativamente tempranos

T. de COMPORTAMIENTO

  • No agresivas:
  • Agresivas:
  • - vagabundeo,
  • - la marcha incesante,
  • - la queja y vociferación constantes,
  • - los comportamientos regresivos demandantes de atención
  • empujar, dar golpes, insultar, arañar y morder

T. DEL COMPORTAMIENTO

  • Agitación >80%
  • Agresión ( física o verbal) 20-30%
  • Deambulación 25%
  • Desinhibición sexual 10%
  • Incontinencia ( urinaria predomina) 50-60%
  • Aumento del apetito 5-10%
  • Gritos 5%
  • Las alteraciones del comportamiento tienden a ocurrir en estadíos moderados y avanzados

DEPRESIóN

  • 20% de los pacientes dementes detectados en la comunidad presentan un síndrome DEPRESIVO concomitante
  • 1/5 parte de éstos depresión GRAVE
  • La F es < cuanto > gravedad del deterioro cognitivo
  • Las depresiones de inicio tardío podrían ser las primeras manifestaciones de demencia (riesgo en los 2 ó 3 primeros años posteriores al inicio)
  • Los pacientes con trastornos afectivos tienen mayor riesgo de desarrollar demencia que poblacíón general
  • Pseudodemencia depresiva

MANÍA

  • ¼ % de las manías en edad geriátrica
  • Presentación más atípica
  • Cuidado de no confundir el componente hipertímico frecuente en la demencia frontal con diagnóstico de hipomanía

SÍNTOMAS PSICÓTICOS

  • Ideas delirantes
  • Robo, falsas identificaciones e infidelidad de su cónyuge
  • Disgregados y poco sistematizados
  • Alucinaciones
  • Visuales y auditivas
  • Muy estructuradas y con gran viveza
  • Su presencia se correlaciona con un deterioro cognitivo más rápido
  • " Pensé que hacía bien. Llevé a Mamá a una exposición que se daba en una ciudad vecina. Todo parecía ir bien hasta que, al cansarse, ella comienza a fabular, tomándome por su marido. Delante de mi afirmación que era su hijo y no su marido, se puso enloquecida. “¿Por qué me haces esto? ¿Por qué me dices que no eres tú? “Nosotros volvimos ambos agotados, apenados y turbados. "Jean Grothé

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO E. ALZHEIMER

  • Inhibidores de la colinesterasa:
  • Mejores que placebo aunque la enfermedad sigue progresando a pesar del tratamiento, y la magnitud de la eficacia promedio es modesta (un retraso de entre 2 y 7 meses en el patrón progresivo de la evolución). la tacrina, el donepezilo, la rivastigmina y la galantamina
  • En estadios leve al moderadamente grave. Al menos en España, no está autorizado su uso en el estadio grave.

Inhibidores reversibles

  • La inhibición de la enzima acetilcolinesterasa facilita la transmisión colinérgica al incrementar los niveles de acetilcolina en diversas regiones cerebrales, dañadas por la enfermedad de Alzheimer.
  • RIVATIGMINA (Exelon)
  • Indicaciones: E. Alzheimer leve y moderada
  • Demencia ligada a E. de Parkinson leve-mo
  • Demencia por cuerpos de Lewy
  • Posologia: 1.5 - 0 - 1.5 2 s 3-0-3 2s 4.5-0-4.5mgr
  • R.a: naúseas, vómitos y aumento de la acidez gástrica ( cuidado la administración concomintante de AINES)
  • GALANTAMINA (Reminyl)
  • Inhibidor reversible de la ACE+estimula la acción intrínseca AC uniéndose a receptores nicotínicos
  • Indicado su uso también en Demencia mixta (con componente vascular)
  • Posología: 4-0-4 1 mes 8-0-8mgr
  • R.a: naúseas, vómitos, fatiga, mareos y bradicardia
  • DONEPEZILO ( Aricept)
  • Inhibidor reversible de la ACE
  • Desprovisto de hepatotoxicidad ( útil en polimedicados)
  • Posología: 0-0-5 mgr 1més 0-0-10 mgr.
  • R.a: náuseas, diarrea, vómitos, insomnio, fatiga, diarrea y calambres musculares.

memantina

  • Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-aspartato), y actúa uniéndose en ellos al mismo lugar que fisiológicamente lo hace el magnesio, pero con mayor afinidad. Esto bloquea la entrada masiva de calcio que se produce en las células nerviosas cuando existe una excesiva actividad del glutamato que provoca el desplazamiento del magnesio.
  • Indicación en casos moderados, graves y moderadamente graves

Otros

  • Selegina y vitamina E
  • Prednisona y estrógenos
  • AINES
  • Estatinas
  • Ginkgo biloba

Demencias por cuerpos de Lewy

  • Utilizar los inhibidores de la acetilcolinesterasa-. Eficacia sobre los síntomas psicológicos y conductuales de estos enfermos, debiéndose esperar a ver su efecto sobre ellos antes de prescribir sedante o neuroléptico
  • Los signos extrapiramidales pueden responder a la levodopa, pero no debe olvidarse que puede empeorar las alucinaciones, especialmente a dosis altas.
  • Especial sensibilidad en estos pacientes para los neurolépticos. Limitar uso a atípicos y manejar con cuidado.

ANTIPSICÓTICOS

  • AGITACIÓN, PSICOSIS Y ALTERACIONES COMPORTAMIENTO
  • En e. Alzheimer y en la d. cuerpos de Lewy deberemos esperar al efecto de los anticolinesterásicos, pues es frecuente que ellos solos traten y mejoren estos trastornos.
  • Los agentes atípicos (como la risperidona, la quetiapina o la olanzapina) pueden ser mejor tolerados en comparación con los agentes tradicionales como el haloperidol. Sin embargo, en varios estudios se ha informado de una mayor incidencia de ictus y muerte entre los ancianos con demencia tratados con algunos de estos agentes, que deberían ser utilizados a las dosis más bajas posibles y durante el mínimo tiempo necesario.

ANTIPSICÓTICOS

Depresión

  • Antidepresivos como los inhibidores de recaptación de la serotonina (fluoxetina, citalopram, paroxetina...) que no tienen efecto anticolinsterásico.
  • La trazodona, con ligero efecto sedante y sin efecto anticolinérgico alguno, puede ser muy útil, especialmente cuando a la depresión se asocian agitación e inquietud

Ansiolíticos

  • Utilizar benzodiacepinas de acción corta ( loracepam) durante cortos periodos, retirada progresiva.
  • Esperar al efecto de los anticolinesterásicos que se hayan podido empezar a administrar al paciente, pues es frecuente que ellos solos ya mejoren estos trastornos.

Consideraciones especiales

  • En la sensibilidad de receptores
  • Cambios farmacocinéticos en absorción, VD, distribución, metabolismo hepático y eliminación renal
  • Comorbilidad asociada ( HTA, DM, broncopatías)
  • Mayor sensibilidad de los psicofármacos tanto en aspectos terapeúticos como en efectos adversos

PSICOTERAPIAS

  • Enfoques orientados a la conducta
  • Enfoques orientados a la emoción
  • Enfoques orientados a la cognición
  • Enfoques orientados a la estimulación

Tratamientos PSICOSOCIALES

  • Establecer y mantener un vínculo con el paciente y la familia
  • Realizar un estudio diagnóstico y remitir al paciente a los cuidados médicos que pudieran ser necesarios
  • Valorar y controlar el estado psiquiátrico
  • Vigilar la seguridad e intervenir cuando sea necesario
  • Intervenir para reducir los riesgos de fuga
  • Aconsejar al paciente y familia respecto a actividades que puedan plantear riesgo para sí mismos u otras personas.
  • Educar al paciente y familia respecto su enfermedad y tratamientos disponibles
  • Recomendar a la familia posibles fuentes de cuidados y apoyo
  • Orientar sobre cuestiones económicas y legales


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