Complicaciones patológicas de la menopausia



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COMPLICACIONES PATOLÓGICAS DE LA MENOPAUSIA

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)

Madrid, Octubre de 1995

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
Instituto de Salud “Carlos III”
Ministerio de Sanidad y Consumo
c/ Sinesio Delgado nº 6 - Pabellón 3
28029 - MADRID (SPAIN)
Tfno.: 91 - 323-03-57 323-43-59 Fax.: 91 - 323-19-43

Este documento es un Informe Técnico de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud Carlos III del Ministerio de Sanidad y Consumo.

Agradecimiento:

A Virginia García Mantilla por su colaboración en la edición de este documento.

Para citar este informe:

Ministerio de Sanidad y Consumo - Instituto de Salud Carlos III Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS).

Complicaciones Patológicas de la Menopausia.

Madrid: AETS - Instituto de Salud Carlos III, Octubre de 1995.

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia y no se vulnere su integridad.
COMPLICACIONES PATOLÓGICAS DE LA MENOPAUSIA

Participantes:

Dr. Enrique Asín Cardiel.
Especialista en Cardiología.
Hospital Ramón y Cajal. Madrid
Dra. Carmen Cuadrado Mangas.
Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Hospital "La Paz". Madrid.
Dr. Pedro de la Fuente Pérez

Especialista en Obstetricia y Ginecología.
Hospital "12 de octubre". Madrid.
Dr. Jerónimo Saiz Ruiz.

Especialista en Psiquiatría.
Hospital "Ramón y Cajal". Madrid.
Dr. José María Sancho Rof.

Especialista en Endocrinología.
Hospital "Ramón y Cajal". Madrid
Dr. José Conde Olasagasti.

Director de la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Madrid.

Dr. Antonio Sáenz Calvo.

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias.
Madrid.

COMPLICACIONES PATOLÓGICAS DE LA MENOPAUSIA

Abreviaturas más utilizadas: SUMARIO

AETS

Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria

CE

Cáncer de endometrio

CI

Cardiopatía isquémica

CM

Cáncer de mama

DO

Densitometría ósea

E

Estrógenos

FCF

Fractura de cuello del fémur

HDL-col

Lipoproteina de alta densidad

HTA

Hipertensión arterial

LDL-col

Lipoproteina de baja densidad

RR

Riesgo relativo.

P

Progestágenos

THS

Terapia hormonal sustitutiva

THS/E

Terapia hormonal sustitutiva con sólo estrógenos

THS/E+P

Terapia hormonal sustitutiva con estrógenos más progestágenos (THS




combinada).




  1. 1. Presentación

  2. 2. Introducción, Definiciones y Cuestiones Planteadas.

  3. 3. Descripción de los Fenómenos Clínico-Biologicos Asociados a, o Coincidentes con la Menopausia

  4. 4. Técnicas y Procedimientos Diagnósticos Utilizados Para la Caracterización del Estado Biológico de la Menopausia: Uso Apropiado.

  5. 5. Intervenciones Preventivo-Terapéuticas: Beneficios y Riesgos.


-Medidas Generales

-Terapia Hormonal Sustitutiva

- Otros Tratamientos

  1. 6. Selección de Grupos Potencialmente Beneficiarios de Intervenciones Terapéuticas.

  2. 7. Conclusiones

  3. 8. Bibliografía

  4. 9. Abstract


1.-PRESENTACIÓN

El presente informe ha sido elaborado por la Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria (AETS) a requerimiento del Ministerio de Sanidad y Consumo.

El objetivo del mismo es formular, de acuerdo con la evidencia científica disponible y del juicio del panel de expertos convocados, los criterios generales que configuran conceptualmente el término "complicaciones patológicas de la menopausia" en orden a establecer recomendaciones prácticas que orienten su manejo diagnóstico y terapéutico.

La necesidad y oportunidad de una delimitación precisa del concepto "complicaciones patológicas de la menopausia" deriva de la reciente promulgación del Real Decreto (R.D.) de Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud, que garantiza, y establece como derecho la cobertura asistencial de dicha contingencia

(R.D. 63/1995, publicado en el B.O.E. del 10 de Febrero de 1995, anexo I, página 4541: 2.Atención primaria. 1.º Atención a la mujer. e) El tratamiento de las complicaciones patológicas de la menopausia, conforme a los programas de los servicios de salud.).

El método utilizado para la elaboración del informe ha sido el de juicio de expertos basado en la valoración de la evidencia científica disponible..

En una primera fase se elaboró, de acuerdo con los expertos el guión del informe al tiempo que se realizaba una recopilación de la bibliografía más relevante utilizando tanto las bases de datos bibliográficos habituales, como los fondos de documentación “gris” accesibles para la AETS.

En una segunda fase se ha redactado un primer borrador, construido a partir de las aportaciones escritas de cada miembro del panel. Dicho borrador ha sido distribuido entre los miembros del panel proponiendo estos un primer nivel de modificaciones. Un segundo borrador que incorporó las modificaciones propuestas fue de nuevo circulado y sometido a discusión general en reunión con los expertos dando lugar a la redacción definitiva del informe

2.- INTRODUCCIÓN, DEFINICIONES Y CUESTIONES PLANTEADAS

La menopausia es el episodio final del sangrado menstrual, confirmado por un período de, al menos, 6 meses de amenorrea. El climaterio es el período de transición de la madurez sexual a la senectud, siendo un término equivalente al de perimenopausia.

En España la menopausia se presenta alrededor de los 48±3 años. Cada año, 240.000 mujeres llegan a esa edad, con una esperanza de vida de más de 30 años, y se incorporan al grupo de 7 millones de españolas postmenopáusicas, es decir, una de cada tres mujeres.

Se habla de menopausia "normal" cuando no existen síntomas, o son leves. Si la sintomatología existe y es moderada o grave, obligando a visitar al médico, puede tratarse de una menopausia "patológica". Los síntomas más específicos son los vasomotores y los genitourinarios, que pueden durar meses o años.

Se denomina menopausia precoz (espontánea, quirúrgica o postratamiento quimioterápico o radioterápico) a la que sobreviene antes de los 40 años y debe considerarse, siempre, patológica. Las mujeres que antes de los 40 años sufren histerectomía, aunque se les mantengan los ovarios para continuar produciendo hormonas, suelen presentar un adelanto de aproximadamente 4 años en la llegada de la menopausia.

Basándose en la existencia de un déficit hormonal en la menopausia, se ha preconizado una terapia hormonal sustitutiva (THS), con el fin de combatir la sintomatología específica del climaterio y el incremento del riesgo a padecer dos patologías coincidentes con la menopausia aunque no específicas de ella como son la cardiopatía isquémica y la osteoporosis.

Sin embargo, el uso de THS (con las pautas vigentes de la actualidad) no asegura la desaparición del riesgo de padecer fracturas o cardiopatía isquémica y, sin embargo, conlleva un aumento de riesgo a padecer cáncer de endometrio y cáncer de mama (entre otras complicaciones), por lo que su indicación debe ser cuidadosamente analizada y evaluada.

Por la influencia de factores genéticos y geográficos, las mujeres españolas postmenopáusicas, tienen unas tasas de mortalidad coronaria y de fractura de cuello de fémur menores que las correspondientes a las nórdicas y anglosajonas. Este hecho obliga a aquilatar, aún mas si cabe, la posible utilidad de determinados abordajes preventivos y terapéuticos que se fundamentan, en su mayor parte, en estudios realizados en el extranjero.

Por otra parte, los argumentos a favor y en contra de la THS dependen de diferentes interpretaciones de los datos existentes en la literatura y, también, del manejo de conceptos tales como el de enfermedad y calidad de vida.

Así, ¿el climaterio es un proceso patológico tratable con hormonas, o bien forma parte del proceso general de envejecimiento?. ¿Hasta qué punto influye el tratamiento en la calidad de vida de una mujer, si ésta se ve obligada a acudir periódicamente a su médico, presentar la menstruación hasta edad avanzada, tomar habitualmente medicación y ser sometida a vigilancia para detectar precozmente un posible crecimiento tumoral?.

¿Justifica esa medicalización de la vida de la mujer menopáusica los relativos beneficios a corto y largo plazo, frente al riesgo adicional que supone el empleo de THS?.

Las múltiples repercusiones asociadas a la medicalización de la menopausia, deben hacer considerar los riesgos y beneficios de conceptuar la menopausia como un proceso patológico y el impacto que ello conlleva, sobre todo si del abordaje practicado debe derivarse la adopción de un tratamiento prolongado:

  1. -Repercusiones para las mujeres menopáusicas, que deben valorar los posibles riesgos y beneficios del THS, frente al impacto positivo y negativo en su calidad de vida.

  2. -Repercusiones médicas, organizativas y económicas para profesionales y sistemas proveedores de cuidados sanitarios.


Para adoptar una actitud adecuada a la propia realidad, basándonos en las evidencias existentes hasta este momento, se debería poder contestar a dos preguntas:

-¿Cuales son los inconvenientes y riesgos a corto y largo plazo atribuibles a la menopausiatratada y no tratada, para la salud de las mujeres?.

-Según el grado de la evidencia científica actual, ¿Cuales serían los grupos de mujeresclaramente beneficiarias de tratamiento, para disminuir los efectos o los riesgos secundarios al déficit hormonal?.

3.- DESCRIPCIÓN DE LOS FENÓMENOS CLINICO-BIOLOGICOS ASOCIADOS A O COINCIDENTES CON LA MENOPAUSIA

Los fenómenos que han sido directamente referidos o relacionados con la menopausia son:

-Cambios hormonales

-Sangrado uterino

-Síntomas vasomotores

-Atrofia urogenital

Otros problemas coincidentes con la menopausia son:

-Alteraciones psiquiátricas

-Osteoporosis-Alteraciones cardiovasculares
3.1.- FENÓMENOS CLÍNICOS BIOLÓGICOS DIRECTAMENTE RELACIONADOS CON MENOPAUSIA.

CAMBIOS HORMONALES

Desde un punto de vista endocrino la menopausia puede definirse cómo la pérdida de respuesta ovárica a la estimulación de las gonadotropinas. La FSH que ha ido aumentando progresivamente a lo largo de la perimenopausia experimenta en este período su máximo nivel. Aunque la LH también se eleva a tasas superiores, sin embargo fluctúa dependiendo de los estrógenos circulantes.

Las tasas circulantes de estradiol disminuyen y junto con la estrona son sintetizadas, en su mayor parte, en el tejido adiposo a partir de los andrógenos. La progesterona es casi inexistente, y proviene de las suprarrenales, así como la androstendiona. La testosterona proviene de suprarrenales y ovario y, también, por conversión de la androstendiona en el tejido adiposo y musculo.

En definitiva, a partir de esta época existe una reducción manifiesta de la secreción ­y por tanto de sus niveles plasmáticos-, de estrógenos y progesterona.

SANGRADO UTERINO

El sangrado uterino es más típico de la época premenopáusica. Los ciclos tienden a acortarse con la edad, pero el patrón menstrual suele permanecer intacto hasta los 45 años. La amenorrea y oligomenorrea son más frecuentes que las metrorragias, con las que suelen alternarse.

SÍNTOMAS VASOMOTORES

El síntoma cardinal del climaterio son los sofocos. Pueden comenzar por sudoración nocturna, y ocurren en el 40% de las mujeres a partir de los 39 años, incluso en aquellas con ciclos regulares.

El número de sofocos es variable y de una importancia capital, ya que algunas de las patologías que pueden encontrarse o asociarse a la menopausia pueden estar en relación con el número de sofocos y episodios de sudoración diarios (caso de la pérdida de masa ósea) (Oldenhave A, 1994).

ATROFIA UROGENITAL

Si la concentración de estrógenos es insuficiente, los tejidos de la vagina, uretra y vejiga se comienzan a atrofiar. Una queja habitual es la presencia de dispareunia, que puede interferir seriamente en la vida sexual de la pareja. Son comunes la disuria, polaquiuria, incontinencia e infección urinaria.

3.2 FENÓMENOS COINCIDENTES CON LA MENOPAUSIA

ALTERACIONES PSIQUIATRICAS

La psiquiatría actual no reconoce patología causada por la menopausia. Sí que es conocida la aparición en la perimenopausia de alteraciones del ánimo, irritabilidad, insomnio, ansiedad, disminución de la libido, cefaleas y otras somatizaciones, y síntomas depresivos.

Estos trastornos son de menor entidad y se asocian con personalidades inestables o neuróticas, enfermas con patología mental o psicosomática previa, mal ajuste e insatisfacción, falta de apoyo social, nivel cultural o económico bajos y concepciones erróneas sobre la menopausia (pérdida de la feminidad, deterioro físico).

La sobrecarga psicológica en las pacientes es a menudo la que desencadena la demanda asistencial y esto hace que se sobrestime la importancia de estos factores en determinados dispositivos de atención (Ballinger CB, 1990).

ALTERACIONES ÓSEAS: OSTEOPOROSIS

Desde aproximadamente los 40 años de edad comienza, en ambos sexos, un proceso de pérdida continuada de hueso. A partir de la aparición de la menopausia, y para muchos autores desde varios años antes, esta pérdida de hueso se acelera durante 5-7 años. De tal modo que alcanzados los 80 años de edad las mujeres habrán perdido hasta un 33% de su máxima masa ósea conseguida, frente al 25% en el caso de los hombres (Ott SM, 1992).

No sólo la pérdida porcentual es más importante en las mujeres, sino que además, en su caso, el pico máximo de masa ósea conseguida durante su juventud es menor que en los hombres, por lo que las diferencias entre sexos son todavía más acentuadas.

Aunque los últimos estudios realizados demuestran que las pérdidas no son tan grandes como se pensaba en un principio, hay un subgrupo de "perdedoras rápidas" de hueso que pueden detectarse como grupo (en ocasiones individualmente) con arreglo a determinados parámetros bioquímicos (Delmas PD, 1993).

Los factores de riesgo de presentar osteoporosis más severa son, la talla baja, delgadez, cafeína, tabaco, alcohol, menopausia precoz, nuliparidad, sedentarismo, antecedentes familiares de fracturas y un número de sofocos y sudoración superiores a cinco diarios (Oldenhave A, 1994).

La disminución de la masa ósea, condiciona una situación de mayor fragilidad ósea que aboca a un mayor riesgo de producción de fracturas, que asientan preferentemente en la columna vertebral, antebrazo, costillas y cadera (cuello del fémur), ( Naessén T, 1995).

Hay que hacer mención expresa de las fracturas del cuello del fémur por su mayor trascendencia sanitaria, debido a que son las que más elevada morbilidad y mortalidad producen, así como por las secuelas que originan. Por otra parte, conviene recordar, para lograr un perfecto diagnóstico y manejo de los pacientes que acudan a consulta, que la osteoporosis no acompañada de fracturas u osteomalacia no produce dolor.

Se ha postulado que el mejor predictor de riesgo de fracturas es la medición de la masa ósea con la ayuda de un densitometro óseo. Con arreglo a este tipo de medición, se considera que una mujer tiene masa ósea baja (criterios de la OMS), cuando sus valores están comprendidos entre 1 y 2.5 desviaciones estándar (DS) por debajo de los valores medios normales, considerándose osteoporosis por debajo de estos niveles.

Esta definición cuantitativa de osteoporosis, no es un asunto trivial, pues podría llegar a tener una gran repercusión en el volumen de candidatas a tratamiento. Por ejemplo, con la definición anterior el 3% de las mujeres con 50 años y hasta el 60% de las de 80 años, serán identificadas como osteoporóticas.

No obstante, se trata de definiciones convencionales, existiendo hoy en día una creciente tendencia a definir la osteoporosis como un "continuum" de pérdida de densidad ósea, sin que sea aconsejable establecer un dintel a partir del cual alguien sea considerado paciente osteoporótico, dada la existencia de solapamientos e incongruencias entre valores de masa ósea y producción de fracturas. (Danish Medical Research Council, 1995).

Por otra parte, no se debe olvidar que otros factores influyen también en la presentación de fracturas: disminución de la agudeza visual, ingesta de medicamentos, enfermedades crónicas, deterioros sensitivo-motores y características físicas de las viviendas. De hecho, en los segmentos de edad en que la fractura de cadera tiene una alta prevalencia (mayores de 75 años), los factores relacionados con la producción de caídas, contribuyen a la misma tanto o más que la propia osteoporosis. (Cummings SR, 1995).




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