Carta al Director



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Objetivo: Estimar la eficacia del tratamiento quirurgico del glaucoma mediante la técnica de esclerectomia protunda no perborante (E.P.N.P.) al año de la cirugía.

Material y métodos: 53 ojos de 43 pacientes (26 varones, 27 mujeres), con diferentes tipos de glaucomas mal controlados médicamente, fueron sometidos a una esclerectomia protunda no perborante.

Resultados: La presión intraocular (P.I.O.) media f¦nal fue de 18,19 D.E. 5,22 mmHg., comparada con la P.I.O. media preoperatoria de 26,66 D.E. 5,93 mmHg. Se observa una reducción de la P.I.O. estadisticamente significativa (p<0,05). Consideramos éxito cuando la P.I.O. era menor de 21 mmHg. Con o sin tratamiento médico hipotensor postoperatorio, y no avanzaban los defectos glaucomatosos en el campo visual y no avanzaba la excavación papilar; consiguiéndolo en el 88,68% de los casos a los 12 meses.

Conclusiones: La esclerectomia profunda no perforante es una técnica eficaz para el control de la P.l.O., con pocas complicaciones.
Palabras clave: Esclerectomía profunda, glaucoma.

SUMMARY
Purpose: To evaluate the efficacy of deep sclerectomy in the surgical treatment of glaucoma one year after surgery.

Methods: 53 eyes of 43 patients (26 male, 27 female) with medically uncontrolled glaucoma of various types, were treated with deep sclerectomy surgery.

Results: The mean postoperative intraocular pressure (IOP) was 18.19 S.D. 5.22 mmHg., and the mean preoperative IOP was 26.66 S.D. 5.93 mmHg. We observed a statistically significant reduction in the IOP (p<0.05). Our success criteria were IOP lower than 21 mmHg with or without associated hypotensive medications, no advance in glaucomatous visual field defects and no advance in optic nerve cupping. This was achieved in 88.68% of the cases at 12 months follow-up

Conclusions: Deep sclerectomy is an efficient technique to control IOP, with few early post-operative complications (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 197-202).
Key words: Deep sclerectomy, glaucoma.


INTRODUCCIÓN
La esclerectomía profunda es una técnica de cirugía filtrante antiglaucomatosa no perforante. Introducida por Zimmerman y cols. en 1984 bajo el nombre de «Trabeculectomía no perforante» (1); posteriormente, otros autores han ido introduciendo diferentes modificaciones de la técnica quirúrgica. En 1989 Fyodorov y cols. propusieron que la disección del plano profundo escleral debería llegar hasta la membrana de Descemet, denominando a esta técnica quirúrgica como «Esclerectomía profunda» (E.P.N.P.) (1). Más tarde Kozlov y cols. añadieron un implante de colágeno en el lecho de la esclerectomía para facilitar el drenaje de humor acuoso (1).

La E.P.N.P. pretende minimizar las complicaciones postoperatorias de la trabeculectomía, técnica considerada como el procedimiento quirúrgico filtrante estándar para el glaucoma. Básicamente la E.P.N.P. se diferencia de la trabeculectomía en que el mecanismo filtrante del humor acuoso desde la cámara anterior se establece sin apertura de la misma, disminuyendo así todas las complicaciones potenciales de la apertura de la cámara anterior (hipotonías, desprendimientos coroideos, inflamación intraocular, endoftalmitis, ...). En este trabajo presentamos nuestros resultados tras un año de seguimiento, en una serie de 53 esclerectomías profundas no perforantes en diferentes tipos de glaucomas.



MATERIAL Y MÉTODOS
Desde febrero de 1999 hasta abril de 2001 se incluyeron una serie de 53 ojos de 43 pacientes consecutivos (26 varones y 27 mujeres), con diferentes tipos de glaucoma, mal controlados con tratamiento médico y sin antecedentes de cirugía filtrante previa, que fueron sometidos a una E.P.N.P. Se excluyeron aquellos pacientes con enfermedad neurológica o retiniana que pudiera interferir con el análisis del campo visual (C.V.), los glaucomas congénitos y los neovasculares. Las características demográficas de edad, sexo y diagnóstico se muestran en las tablas I y II. La edad media fue de 60,87 D.E. 10,04; con un rango de 20 a 82 años. En los 53 ojos tratados se distinguen 7 tipos diferentes de glaucoma (tabla II). La cirugía se realizó con anestesia peribulbar, realizando un colgajo conjuntival de base fórnix, posteriormente tallado escleral superficial triangular, de un tercio del espesor escleral, de 6 x 4 mm. Dentro del anterior, se diseca un nuevo colgajo escleral de menor superficie y mayor profundidad, llegando a las laminillas precoroideas que dejan transparentar la coroides. Al llegar al limbo se reseca una capa esclero-corneal, dejando una membrana corneal pre-descemética intacta. En este tiempo quirúrgico es posible observar cómo rezuma el humor acuoso a través de esta f¦na capa. A continuación se extirpa el colgajo escleral inferior y se coloca un implante de ácido hialurónico (skgel, Corneal, Francia) en el lecho escleral. Finalmente se sutura el colgajo escleral superficial con un punto de sutura de nylon 10-0 y la conjuntiva con una sutura continua de nylon 10-0. En ningún caso se utilizaron antimitóticos.

En el postoperatorio se realizaron revisiones el primer día, la primera semana, el primer mes, a los tres y seis meses, y al año: las exploraciones comprendían la determinación de la agudeza visual (A.V.), biomicroscopia con lámpara de hendidura, P.I.O. mediante tonometría de aplanación de Goldman, examen fundoscópico, gonioscopia y campo visual.

Los criterios de éxito para el estudio fueron: Éxito absoluto P.I.O.< 21mmHg sin tratamiento médico hipotensor postoperatorio. Y éxito relativo una P.I.0.<21 mmHg con medicación tópica adicional. La muestra sigue una distribución normal. La comparación de la P.I.O. pre y postratamiento se realizó por medio de la prueba de t de Student. Se consideró significativo un valor de p< 0,05.

RESULTADOS
En 47 ojos de los 53 de nuestra serie (88,68%) se alcanzó una P.I.O.< 21 mmHg tras la cirugía. En 25 ojos (47,17%) no fue necesario tratamiento tópico adicional (éxito absoluto), mientras que 22 ojos (41,5%) precisaron tratamiento tópico adicional para mantener una P.I.O.< 21 mmHg (éxito relativo). En 6 ojos de los 53 (11,32%), la cirugía fracasó, por lo que fue necesario una reintervención quirúrgica, practicándose una trabeculectomía. No se realizó goniopunción a ninguno de los pacientes.

La P.I.O. preoperatoria media fue de 26,66 D.E. 5,93 mmHg., y la P.I.O. postoperatoria al año de seguimiento fue de 18,19 D.E. 5.22 mmHg., siendo la diferencia estadísticamente significativa (p=0,012). La P.I.O. postoperatoria al año de seguimiento sin tratamiento médico adicional (éxito absoluto) fue de 18,63 D.E. 4.22 mmHg. y con tratamiento tópico adicional (éxito relativo) de 18,02 D.E. 4,07 mmHg, siendo las diferencias estadísticamente significativas.

La evolución de las medias de la P.I.O. preoperatoriamente y en los sucesivos controles postoperatorios se representan en la figura 1. Todas las cifras postoperatorias son estadísticamente significativas respecto a las preoperatorias.

La media del número de fármacos utilizados preoperatoriamente fue de 2,06 D.E. 0,47 y al año de la intervención fue de 1,73 D.E. 0,37. En la figura 2 se expresa el porcentaje de pacientes sin tratamiento, con uno, dos o tres fármacos hipotensores en los diferentes controles postoperatorios.

Las complicaciones durante y después de la cirugía (tabla III) fueron: 6 microperforaciones esclerales (11,32%), 2 hifemas (3,77%), 2 seidel (3,77%) y una úlcera de Dellen (1,88%).

En diez de los doce glaucomas secundarios intervenidos se alcanzó una P.l.O.< 21 mmHg, siendo necesario tratamiento tópico adicional en cuatro de ellos. De los dos glaucomas secundarios que fracasaron tras la intervención, uno era un glaucoma pseudofáquico y el otro un síndrome iridocorneal en una paciente de 20 años de edad.



DISCUSIÓN
La E.P.N.P. es una técnica quirúrgica filtrante no perforante que intenta la reducción de la P.I.O. evitando algunos inconvenientes de la trabeculectomía, ya que al no penetrar en cámara anterior se reducen las complicaciones de la cirugía filtrante perforante (1-5). Diferentes estudios experimentales y clínicos (2-6) demuestran la buena tolerancia y eficacia de los implantes de colágeno en el lecho escleral, por mejorar la filtración de humor acuoso a través del mismo. Lo mismo se ha podido demostrar para los implantes de ácido hialurónico, en estudios histológicos se ha observado cómo este implante se reabsorbe lentamente, a lo largo de los dos primeros meses tras la cirugía (7). En nuestra serie se implantó a todos los pacientes ácido hialurónico en el lecho escleral, no presentándose ninguna complicación relacionada con el mismo.

Nuestros resultados son comparables con los de otros autores; Dahan y cols. obtienen un 56% de éxito sin tratamiento médico adicional (4), Karlen y cols. Obtienen un 44,6% (5) y Sifré gil y cols. un 53% de éxito sin tratamiento médico adicional (8). Aunque existe una serie donde el porcentaje de éxitos sin tratamiento médico adicional es muy superior al nuestro, cerca del 70% (3), quizá porque en este estudio sólo incluyen pacientes afectos de glaucoma primario de ángulo abierto, y no diferentes tipos de glaucoma como en nuestra serie. Las diferentes series publicadas de E.P.N.P. coinciden en el bajo número de complicaciones postoperatorias de esta técnica quirúrgica, siendo las más frecuentes las microperforaciones esclerales, que aparecen en el 11% aproximadamente de los ojos intervenidos (3,5,8). El porcentaje del resto de complicaciones también es similar, con excepción del desprendimiento de coroides y el edema macular (3,5), complicaciones que no tuvimos en ningún caso de nuestra serie. Tampoco fue necesario utilizar el Nd-YAG para aumentar la filtración a través de la membrana traboculo-Descemet, al conseguir diseccionar correctamente el colgajo escleral protundo hasta el plano pre-Descemet. Dicha complicación sí se presentó durante la curva de aprendizaje. Nuestra experiencia pasada con el Nd-YAG para aumentar la filtración es que consigue aumentarla sólo de forma transitoria, acabando todos los pacientes con tratamiento médico hipotensor, por lo que actualmente preferimos pasar directamente al tratamiento médico («Esclerectomía profunda con canalización de la vena del acuso» congreso de la Sociedad Española de Oftalmología. Torremolinos, octubre 1999). Esta técnica quirúrgica es más compleja que la trabeculectomía, ya que si la disección es insuficiente no se producirá una reducción de la P.I.O. satisfactoria; por el contrario, si la disección es demasiado profunda se podría exteriorizar la coroides, produciendo una hernia de iris irreductible, que obliga a la realización de una iridectomía, y en ocasiones a una trabeculectomía, con lo que las complicaciones potenciales se igualan a las de la trabeculectomía clásica (1). Para intentar evitar estas complicaciones y conseguir una ablación escleral homogénea, se está empezando a utilizar el láser excimer (9).

El mecanismo real de filtración del humor acuoso que se establece desde la cámara anterior, sin la apertura de la misma, todavía hoy permanece sin demostrar (l). Giorgio Marchini y cols. demuestran mediante biomicroscopia ultrasónica que la filtración de humor acuoso a través de la ampolla de filtración tras E.P.N.P. con implante de ácido hialurónico, no es el único mecanismo responsable de la reducción de la P.I.O.; ya que la filtración vía uveoescleral y transescleral son igual de importantes (10).

Al comparar la facoemulsificación combinada con E.P.N.P. o con trabeculectomía (11) se observan descensos similares de P.I.O. en ambos grupos, pero con menos complicaciones postoperatorias en el grupo de la E.P.N.P.; siendo la E.P.N.P. una técnica quirúrgica válida para los pacientes donde esté indicado una cirugía combinada de catarata y glaucoma.

Fathi El Sayyad y cols. comparan los ojos de 39 pacientes con glancoma primario de ángulo abierto bilateral. En un ojo le realizarón una E.P.N.P. y en el contralateral una trabeculectomía, no encontrando diferencias estadísticamente significativas entre ambos ojos (p=0,9) al año de la cirugía (12).

Por lo tanto pensamos que la E.P.N.P. es una técnica eficaz en el tratamiento quirúrgico de diferentes tipos de glaucoma, que presenta pocas complicaciones.



BIBLIOGRAFÍA
 1. Netland PA. Nonpenetrating glaucoma surgery. Ophthalmology 2001; 108: 416-421.

 2. Demailly P, Jeanteur-Lunel MN, Berkani M, Ecoffet M, Kopel J, Kretz G et al. Non-penetrating deep sclerotomy combined with a collagen implant in primary open-angle glaucoma. J Fr Ophtalmol 1996; 19: 659-666.

 3. Mermond A, Schnyder CC, Sickenberg M, Chiou AG, Hédiguer SE, Faggioni R. Comparison of deep sclerectomy with collagen implant and traboculectomy in open-angle glaucoma. J Cataract Refract Surg 1999; 25: 323-331.

 4. Dahan E, Drusedau MU. Nonpenetrating filtration surgery for glaucoma: control by surgery only. J Cataract Refract Surg 2000; 26: 695-701.

 5. Karlen M, Sanchez E, Schnyder C, Sickenberg M, Mermoud A. Deep sclerectomy with collagen implant: medium term results. Br J Ophthalmol 1999; 83: 6-11.

 6. Chiou AG, Mermoud A, Hediguer SE, Schnyder CC, Faggioni R. Ultrasound biomicroscopy of eyes undergoing deep sclerectomy with collagen implant. Br J Ophthalmol 1996; 80: 541-544.

 7. Sourdille P, Santiago P Y, Villain F, Yamamichi M, Tabi H, Parel JM et al. Reticulated hyaluronic implant in nonperforating trabocular surgery. J Cataract Retract Surg 1999; 25: 332-339.

 8. Sifré Gil J, Gonzalez Tomás J, Moreno Nadal MA, Gonzalez Vidal J, Castelló Ramón A. Esclerectomía profunda no perforante en el glaucoma primario de ángulo abierto: nuestro resultado a medio plazo. Microcirugía Ocular 1999; 7: 129-133.

 9. Argento C, Sanseau A C, Badoza D, Casiraghi J. Deep sclerectomy with a collagen implant using the excimer laser. J Cataract Rebract Surg 2001; 27: 504-506.

10. Marchini G, Marraffa M, Brunelli C, Morbio R, Bonomi L. Ultrasound biomicroscopy and intraocular-pressure-loworing mechanisms of deep sclerectomy with reticulated hyaluronic acid implant. J Cataract Retract Surg 2001; 27: 507-517.

11. Gianoli F, Schnyder CC, Bovey E, Mermoud A. Combined surgery for cataract and glaucoma: phacoemulsification and deep sclerectomy compared with phacoomulsification and trabeculectomy. J Cataract Rebract Surg 1999; 25: 340-346.

12. El Sayyad F, Helal M, El-Kholify H, Khalil M, El-Maghraby A. Nonpenetrating deep sclerectomy versus trabeculectomy in bilateral primary open-angle glaucoma. Ophthalmology 2000; 107: 1671 1674.

PERIMETRÍA DE DUPLICACIÓN DE FRECUENCIAS EN DEFECTOS CAMPIMÉTRICOS TERMINALES
FREQUENCY DOUBLING PERIMETRY IN TERMINAL VISUAL FIELD DEFECTS
MUÑOZ-NEGRETE FJ1, REBOLLEDA G1, GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J2,

CERIO-RAMSDEN CD2


Recibido:18/12/02. Aceptado: 25/3/03.

Servicio de Oftalmología. Unidad de Glaucoma. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

1 Doctor en Medicina.

2 Licenciado en Medicina.

Comunicación presentada parcialmente en el LXXVIII Congreso de la S.E.O. (Murcia 2002).


Correspondencia:

Francisco J Muñoz Negrete

Hospital Ramón y Cajal

Servicio de Oftalmología

Ctra. de Colmenar, km 9.1

00000 Madrid



España

E-mail: franciscojmuñoz@telefonica.net



RESUMEN
Objetivo: Evaluar la utilidad de la perimetría de duplicación de frecuencias (PDF) en defectos campimétricos glaucomatosos terminales.

Material y métodos: Se realizó PDF (test C-20 umbral) a 22 pacientes consecutivos con campo visual terminal en la estrategia 24-2 SITA [sensibilidad igual a 0 decibelios (dB) en más del 75% y menos del 100% del campo visual]. Se comparó entre ambas estrategias el porcentaje de puntos no abolidos, tiempo de realización de la prueba, índices globales y concordancia topográfica.

Resultados: La sensibilidad de la PDF fue del 100%. En el test C-20 había 13.7% más puntos con sensibilidad mayor de 0 dB que en el test 24-2 (P = 0,002). El test C-20 requirió como media 2 minutos y medio menos para su realización (P < 0,001). El valor medio del Defecto Medio (DM) fue 11,48 dB mejor en la PDF (P = 0,000). El valor medio de la Desviación estándar modelo fue 5,37 (D.E.: 1,92) y 6,35 (D.E.: 3,61) en el test 24-2 y C-20 respectivamente (P = 0,258). El cuadrante inferotemporal fue el más respetado en ambas estrategias perimétricas (test de acuerdo Kappa = 0,911; P < 0,001).

Conclusiones: La PDF muestra mayor rentabilidad que el test 24-2 en la evaluación de defectos campimétricos terminales respecto al porcentaje de puntos respetados, con la ventaja de realizarse en un tiempo más corto. Existió una elevada concordancia topográfica entre ambos test. Para conocer su utilidad real es necesario evaluar la reproducibilidad del test C-20 en defectos glaucomatosos severos.
Palabras clave: Perimetría de duplicación de frecuencias, PDF, glaucoma avanzado, perimetría automática.


SUMMARY
Purpose: To evaluate the Frequency Doubling Technology (FDT) in end-stage glaucomatous visual field defects.

Methods: FDT (C-20 threshold test) was performed in 22 consecutive patients presenting an end-stage visual field defect with 24-2 SITA (0 dB in more than 75% and less than 100% of the visual field). Comparisons of the percentage of non-abolished points, topographic correlation, test duration and global indexes were performed between C-20 and 24-2 SITA test.

Results: FDT sensitivity was 100%. C-20 test showed 13.7% more points with sensitivity greater than 0 dB compared to 24-2 test (P = 0.002). Two and a half less minutes were required for C-20 test performing (P < 0.001). The mean value of Mean Defect was 11.48 dB better in FDT (P = 0,000). The mean value of the Pattern Standard Deviation was 5.37 dB (SD: 1.92) and 6.35 dB (SD: 3.61) for 24-2 and C-20 test respectively (P = 0.258). The inferotemporal quadrant was the best conserved in both perimetric strategies (Kappa agreement test value = 0.911; P < 0.001).

Conclusions: FDT showed greater ability than 24-2 test for end-stage visual field defects evaluation, with the advantage of being less time-consuming. Very good topographic correlation between both strategies was found. Further studies evaluating FDT reproducibility in severe glaucomatous visual field damage are necessary (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 203-210).
Key words: Frequency doubling perimetry, FDT, advanced glaucoma, automated perimetry.

INTRODUCCIÓN
En pacientes con glaucoma muy avanzado, los test perimétricos habituales proporcionan poca información para el seguimiento de la enfermedad, dado que los puntos respetados son escasos. Si a esto unimos el aumento de la fluctuación en pacientes glaucomatosos y el consiguiente incremento en la variabilidad de los resultados, se comprende que en estadios terminales en muchas ocasiones se prescinda de la exploración perimétrica, dada la escasa información que nos ofrece sobre la progresión de la enfermedad.

Una alternativa posible sería la utilización de estímulos de mayor tamaño (estímulo V), que determinan una reducción en la variabilidad de los hallazgos campimétricos, probablemente porque al abarcar áreas receptivas mayores, nos permite obtener un mayor número de puntos útiles para la evaluación de la progresión de la enfermedad (1). Sin embargo, este abordaje presenta el inconveniente de no disponer, por el momento, de estrategias rápidas como SITA (Swedish Interactive Thresholding Algorithm) para perimetrías con estímulo V, por lo que el incremento del tamaño del estímulo lleva aparejado un alargamiento considerable del tiempo de realización del test, que puede duplicar el requerido para la perimetría SITA. Esto a su vez condiciona una mayor fatiga para el paciente, que puede redundar en una menor fiabilidad de los resultados obtenidos.

La perimetría de doble frecuencia (PDF) es una técnica desarrollada recientemente para la detección precoz del glaucoma (2-8). Se basa en el fenómeno de la ilusión de doble frecuencia (cuando se proyecta sobre una retina sana un estímulo de alta frecuencia temporal y baja frecuencia espacial, el sujeto cree percibir un número doble de estímulos) (7-10). Se postula que las células relacionadas con este fenómeno son el subtipo My de las células ganglionares magnocelulares (2,6,8,11,12), que podrían alterarse de forma precoz en el glaucoma. El dispositivo con el que se lleva a cabo la exploración es portátil, mucho más manejable que los perímetros convencionales, permitiendo la realización del test en tiempos muy cortos, que en el modo screening son del orden de un minuto (11,13).

La rapidez en la realización del test y el mayor tamaño del estímulo son características favorables para pacientes con defectos campimétricos terminales, por lo que nos propusimos evaluar la utilidad de la PDF en este grupo de pacientes.



MATERIAL Y MÉTODOS
Se seleccionaron 22 pacientes glaucomatosos consecutivos que acudieron a nuestro Centro, presentando un campo visual (CV) terminal en la estrategia 24-2 SITA (analizador de campos visuales Humphrey, modelo 750®; Zeiss Humphrey Systems; Dublin, California). La edad media de los pacientes fue 69,37 años (D.E.: 10,49 años; rango: 40-85), siendo 12 de ellos varones (54,5%).

El test 24-2 estudia el umbral de sensibilidad de un entramado de 54 puntos repartidos en los 24º centrales del campo visual, ampliándose en el lado nasal hasta 30º de excentricidad (14). En esta estrategia, se definió como defecto campimétrico terminal la presencia de abolición completa (sensibilidad igual a 0 dB) en más del 75% y menos del 100% del campo visual, es decir tener menos de un cuadrante respetado.

En la PDF, el test más habitual es el C-20, que evalúa 17 localizaciones en los 20º centrales, un punto central de 5º y 16 cuadrados de 10º, explorando cuatro estímulos por cuadrante (8). Existe una versión screening, que se practica en menos de un minuto y una versión umbral, que se realiza en 3-5 minutos (6,8,13).

En todos estos pacientes, para el aprendizaje de la técnica se realizó el test C-20 screening de la PDF en el mejor ojo, practicándose inmediatamente después un test C-20 umbral en el ojo estudio (campímetro de duplicación de frecuencias Humphrey®; patentado por Welch Allyn en alianza con Humphrey Instruments, Skaneateles, Nueva York). En caso de pacientes con amaurosis en un ojo, se realizó el test C-20 screening en el ojo a estudiar previamente a la realización del C-20 umbral. Para el estudio sólo se utilizó un ojo por paciente, siendo seleccionado siempre el ojo con afectación más avanzada en el test 24-2, con excepción de los casos de amaurosis o abolición completa del campo visual 24-2 SITA de un ojo, en los que se estudió el ojo adelfo. La corrección utilizada para la realización de la prueba fue la gafa de cerca del paciente, aunque en ametropías inferiores a 6 dioptrías puede prescindirse de la corrección óptica para la realización de la misma (15). El ojo derecho fue el estudiado en 16 pacientes (72,7%) y el izquierdo en 6 (27,3%). La PDF fue realizada el mismo día que el test 24-2 con un intervalo de al menos 30 minutos entre ambas exploraciones.

Dado que el test 24-2 utiliza 54 puntos para la exploración y el C-20 tan sólo 17 puntos, para conocer qué estrategia proporcionaba una mayor rentabilidad diagnóstica en cuanto a los puntos explorados, se comparó el porcentaje de puntos con sensibilidad mayor a 0 dB en ambas estrategias. Se compararon igualmente los índices globales DM (defecto medio) de ambos test, como indicador de la afectación global del campo visual y los índices DSM (desviación estándar modelo) del test 24-2 y DEP (desviación estándar patrón) del test C-20, como indicadores de los defectos localizados.

Igualmente se comparó el tiempo invertido en la realización de ambas pruebas, tomando como valor en segundos, el proporcionado por ambos aparatos tras la impresión de la prueba.

Para evaluar la concordancia topográfica entre ambas estrategias se dividió el campo visual en cuatro cuadrantes (temporal superior, temporal inferior, nasal superior, nasal inferior). Para cada ojo y cada estrategia se estudió el sector de máxima sensibilidad, realizándose el test de acuerdo kappa para su comparación. Respecto al área central del CV, el punto central del test C-20 estudia los 5º centrales (6,13,15), mientras que el test 24-2 ofrece un valor de umbral foveal y estudia 4 puntos paracentrales con 6º de excentricidad respecto al centro del campo visual en cada uno de los 4 cuadrantes, abarcando por tanto un área central de 12º de diámetro (14). El punto central de la PDF se comparó tanto con el valor de umbral foveal como con el valor medio de sensibilidad de los 4 puntos centrales del test 24-2.

Para la comparación de los datos cuantitativos se utilizó la t de Student. Se utilizó el test de correlación de Pearson en la evaluación del punto central del test C-20. Como se ha comentado, se usó el test de acuerdo Kappa para valorar la correspondencia topográfica de las regiones sanas del CV en ambas estrategias. Se consideraron significativos valores de P < 0,05. Los datos fueron analizados con el paquete estadístico SPSS 10.0 para Windows.



RESULTADOS
Ningún paciente con defecto campimétrico terminal en el test 24-2 tuvo un test C-20 normal. Como puede observarse en la tabla I, de los 54 puntos que explora el test 24-2, el número medio de puntos con sensibilidad mayor de 0 dB fue 7,86 (D.E.: 4,35), lo que representa un porcentaje de 14,60 % (D.E.: 8,03) del total de puntos explorados, mientras que de los 17 puntos del test C-20, la media de puntos respetados fue 4,91 (D.E.: 2,96), lo que representa un porcentaje de 28,87 % (D.E.: 17,40). Esto significa que en el test C-20 encontramos 14,27% más puntos con sensibilidad mayor de 0 dB que en el test 24-2 (P = 0,002). En la figura 1 se muestra el porcentaje de puntos no abolidos en cada uno de los casos con ambas estrategias. En la figura 2 podemos observar un ejemplo con mayor porcentaje de puntos no abolidos en la PDF.

Respecto a los índices globales, la media del DM en el test 24-2 fue –29,73 dB (D.E.: 1,34, mientras que en el C-20 fue –18,25 (D.E.: 2,47), lo que representa una diferencia de 11,48 dB (P = 0,000). El valor medio de la DSM fue 5,37 (D.E.: 1,92) en el test 24-2, y el de la DEP en el test C-20 fue 6,35 (D.E.: 3,61) (P = 0,258) (tabla I).

El tiempo de realización del test fue más corto cuando se practicó el C-20, siendo la media 3 minutos y 37 segundos (217,82 segundos; D.E.: 32,47), mientras que la duración media del test 24-2 fue 6 minutos y 7 segundos (367,14 segundos, D.E.: 40,40). Este hallazgo implica un ahorro significativo de tiempo (2 minutos y 30 segundos) en la practica del C-20 (P < 0,001) (tabla I).

Como puede observarse en la figura 3, el cuadrante temporal inferior fue el que mostró valores más elevados de sensibilidad en ambas estrategias, seguido por el cuadrante temporal superior. En ningún paciente en ninguna de las dos estrategias, el cuadrante superonasal presentó los valores de sensibilidad más altos. El cuadrante inferotemporal presentó valores más altos en 12 casos (54,50%) en el test 24-2 y en 10 casos (45,50%) en el test C-20. En todos los casos en los que el cuadrante inferotemporal fue el mejor en la PDF lo fue también en el test 24-2. El test de acuerdo Kappa dio un valor de 0,911 (P < 0,001).

El valor de sensibilidad del punto central en el C-20 fue 6,1 dB (D.E.: 8,77), mientas que en el 24-2 el valor medio de sensibilidad de los cuatro puntos centrales fue 4,74 dB (D.E.: 5,27) (p = 0,434) y el del umbral foveal 18,36 dB (D.E.: 12,17) (P < 0,001) (tabla I). Aunque en valor absoluto el valor del punto central es más parecido a la media de los 4 puntos centrales del 24-2, el test de correlación de Pearson mostró una mejor correlación entre punto central de C-20 y el valor de umbral foveal (0,53; P = 0,011) que con la media de los cuatro puntos centrales del 24-2 (0,449; P = 0,36).

DISCUSIÓN
Para que un procedimiento diagnóstico pueda incorporarse a la clínica diaria es fundamental que sea capaz de detectar la patología para cuyo diagnóstico ha sido diseñado. En este sentido, la PDF ha demostrado en diversos estudios una sensibilidad del 100% en la detección de defectos campimétricos severos (6,16). Sin embargo, los pacientes considerados con defectos severos por Cello et al presentaban un DM entre –12 dB y –22 dB, por lo que no evaluaban defectos terminales (6). En el presente estudio el DM en el test 24-2 presentaba valores considerablemente peores (–29,73 dB; D.E.: 1.34), confirmándose así que también la sensibilidad de la PDF en defectos terminales también es del 100% (tabla I).

Por otro lado, la PDF presenta una serie de ventajas potenciales de cara a la evaluación de defectos campimétricos terminales. Una de ellas es la rapidez con que se realiza, así se observa que la duración del test es 2 minutos y medio menor con la PDF respecto al test 24-2 en este grupo de pacientes. El ahorro de tiempo real es aún mayor, dado que no se han tenido en cuenta una serie de tiempos muertos asociados a la perimetría automática convencional, como el requerido para la preparación del paciente, introducción de datos, calibración, etc, que habría que añadir a la realización de la prueba. Sin embargo, estos tiempos accesorios son prácticamente inexistentes en la PDF, dado que el comienzo de realización de la misma es prácticamente inmediato. Todo ello constituye una ventaja importante para este grupo de pacientes, que por la severidad de su defecto pueden tener mayores dificultades y fatiga en el reconocimiento del estímulo. Una nueva versión de la PDF (3.0) parece permitir un ahorro aún mayor de tiempo sin que los resultados campimétricos se vean modificados (17)

Otra ventaja potencial es el mayor tamaño del estímulo (10º), que al permitir estimular campos receptivos más amplios, podría reconocer zonas con capacidad visual incluso en estadios avanzados de la enfermedad. A este respecto, encontramos casi un 14% más de puntos que obtienen valores de sensibilidad mayores de 0 dB en el test C-20, siendo en algunos casos la diferencia tan llamativa como la observada en la figura 2, lo que le convierte, desde este punto de vista, en una exploración de mayor rentabilidad diagnóstica. Por otro lado, el mayor tamaño del estímulo, como ya hemos comentado suele asociar una menor variabilidad de la prueba (1), lo que podría determinar una mayor reproducibilidad del test, hecho que no hemos valorado en el presente estudio.

Estos resultados podrían ser aún más favorables a la PDF si tenemos en cuenta el factor del efecto aprendizaje. Todos los pacientes tenían amplia experiencia con perimetría automática convencional. Sin embargo, no tenían experiencia con el estímulo de la PDF, por lo que se decidió realizar un test de screening en el mejor ojo, que facilitara el aprendizaje de la técnica. Aunque el efecto del aprendizaje en PDF está por determinar, Matsuo et al también realizaron un test de rastreo previamente al primer test umbral con PDF y encontraron una mejoría en el DM de 0,6-0,8 dB en la segunda sesión perimétrica umbral. Este hecho podría indicar que el aprendizaje en nuestros pacientes pudo haber sido insuficiente, lo que podría haber modificado los resultados obtenidos, aunque teniendo en cuenta los hallazgos de Matsuo la variación más probable sería a favor de incrementar las diferencias observadas (18).

Además de conocer la sensibilidad y rentabilidad de puntos a explorar que nos ofrece la técnica, es muy importante conocer si existe una correlación topográfica en las zonas respetadas con ambos test. A este respecto, en el presente estudio podemos observar en ambos tipos de perimetría que el cuadrante que se pierde de forma más precoz es el superonasal, mientras que los cuadrantes temporales, con ligero predominio del temporal inferior se mantienen conservados hasta fases más tardías de la enfermedad (fig. 3). El valor del test de acuerdo Kappa (0,91) próximo a 1, nos indica que existe una correspondencia topográfica muy elevada entre ambas estrategias, es decir que ambas estrategias es posible que estudien un tipo similar de células ganglionares o si estudian tipos diferentes, éstos resisten en zonas similares hasta fases tardías de la enfermedad.

En el estudio de la correspondencia topográfica nos pareció interesante establecer una equivalencia en los valores de los puntos centrales. El test C-20 tiene un punto central de 5º que no tiene un equivalente exacto en el 24-2; los 4 puntos centrales del test 24-2 exploran 0,43º con una excentricidad de 6º respecto a la fijación, por lo que abarcan en conjunto un área de casi 13º de diámetro. El valor central medio de la PDF (6,01 dB; D.E.: 8,77) se aproxima más a la media de los 4 puntos centrales del 24-2 (4,74 dB; D.E.: 5,27), mientras que el valor medio del umbral foveal fue significativamente superior a ambos valores (18,36 dB; D.E.: 12,17). Aunque en valor absoluto el valor del punto central es más parecido a la media de los 4 puntos centrales del 24-2, el test de correlación de Pearson mostró una mejor correlación entre el valor del punto central de C-20 y el umbral foveal (0,53; P = 0,011) que con la media de los cuatro puntos centrales del 24-2 (0,449; P = 0,036), lo que puede estar justificado porque los 4 puntos paracentrales del test 24-2 presentan una localización más excéntrica que el punto utilizado para estudiar el umbral foveal en el test 24-2 y que el punto central del test C-20.

Respecto a los índices globales, teniendo en cuenta que en el C-20 existe un porcentaje mayor de puntos relativamente sanos se comprende que el valor del defecto medio sea significativamente mejor, existiendo una diferencia media de 11,48 dB. El valor medio del DM en la PDF en este grupo de pacientes es de 18,20 dB (D.E.: 2,50), por lo que ante un test C-20 con un DM entre 15-20 dB debemos esperar encontrarnos un defecto muy severo en el test 24-2 con valores de DM próximos a 30 dB. Estos datos coinciden con los referidos por Sponsel que encuentra una infraestimación del defecto medio con PDF aunque con una fuerte correlación lineal (11). Sin embargo, los valores de la desviación estándar patrón (24-2) y modelo (C-20) son similares con ambas técnicas, lo que parece lógico si tenemos en cuenta que la colina de visión es muy irregular en ambas estrategias (tabla I).

Observamos por tanto, como con la PDF obtenemos una rentabilidad de puntos no abolidos mayor que con el test 24-2 en defectos campimétricos terminales. La PDF ofrece además la ventaja del tiempo de realización más corto y de presentar un estímulo más fácil de ver, por su mayor tamaño y por sus peculiares características, que le permiten no ser confundido con otros estímulos ambientales, a diferencia de la perimetría blanco-blanco (10), lo que teóricamente reduce la variabilidad (1). Todo ello condiciona que el estímulo de la PDF sea preferido por el paciente (15) y que pueda ser potencialmente útil en glaucomas severos, en los que la realización de la perimetría convencional es con frecuencia ardua y difícil.

Por otro lado, se observa una buena correspondencia topográfica con los hallazgos del 24-2. Todo esto va en contra de la teoría de afectación precoz y selectiva de las células magnocelulares en el glaucoma, y apoya quizás más la teoría del daño no selectivo, dado que en estadios avanzados, las regiones no alteradas son similares en perimétrica blanco-blanco y en PDF, incluso las áreas no abolidas son mayores en PDF, por lo que si esta estrategia estudia las células ganglionares My, éstas también deberían mantenerse indemnes hasta estadios evolutivos terminales. Estos hallazgos concuerdan con los referidos recientemente por Wall et al en el estudio de trastornos neuro-oftalmológicos, que postulan que es improbable que la PDF aísle psicofísicamente las células My (19) y con los referidos por Iester al comparar la perimetría de alta resolución, que teóricamente aislaría las células P tipo I, con la PDF, que teóricamente aislaría las My, encontrando una correlación significativa entre ambas técnicas, lo que indica que o bien no son capaces de estudiar de forma selectiva las células referidas o bien ambas se afectan de forma simultánea en el glaucoma (8).

Sin embargo, quedan varios aspectos por responder. En primer lugar es fundamental conocer la reproducibilidad de la prueba, que es esencial para una adecuada valoración del seguimiento del paciente. Spry et al encuentran que la PDF presenta menos variabilidad intra e intertest que la perimetría automática estándar, especialmente en las regiones de pérdida de sensibilidad, aunque la variabilidad fue mayor en glaucomatosos que en normales (20) Chauhan encuentra que la variablidad de la PDF aumenta conforme hay mayor daño global en el CV, de forma similar a la perimetría convencional (12). No obstante, este aspecto no ha sido valorado en nuestro estudio preliminar. Otra cuestión fundamental, en línea con la anterior, es valorar si la PDF es útil para la evaluación de la progresión de la enfermedad glaucomatosa en defectos terminales. En este sentido, pruebas con menos variabilidad intratest serían preferibles para el seguimiento del glaucoma. Para responder a estas cuestiones se precisan estudios ulteriores con mayor casuística que aclaren estos aspectos.



BIBLIOGRAFÍA
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HALLAZGOS EN BIOMICROSCOPIA ULTRASÓNICA TRAS RESOLUCIÓN ESPONTÁNEA DE CICLODIÁLISIS POSTRAUMÁTICA
ULTRASONIC BIOMICROSCOPIC FINDINGS AFTER SPONTANEOUS RESOLUTION OF A TRAUMATIC CYCLODIALYSIS
GONZÁLEZ MARTÍN-MORO J1, MUÑOZ-NEGRETE FJ2, REBOLLEDA G2, LARA MEDINA J1, GARCÍA-FEIJOÓ J3

Recibido:18/12/02. Aceptado: 8/4/03.

Sección de Glaucoma y Neuro-Oftalmología del Servicio de Oftalmología del Hospital Ramón y Cajal. Madrid. España.

1 Licenciado en Medicina.

2 Doctor en Medicina.

3 Doctor en Medicina. Hospital Clínico San Carlos. Instituto de Investigaciones Ramón Castroviejo. Madrid.

Comunicación presentada parcialmente en la Segunda Reunión Anual de Glaucoma (Valencia 1992).


Correspondencia:

Julio González Martín-Moro

C/. Arturo Soria, 309

28033 Madrid

España

E-mail: Juliomoro@navegalia.com



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