Carta al Director



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Method: Cross-sectional study. IOP was measured in 35 eyes of 35 normal subjects and 20 eyes of 20 ocular hypertensive patients with Perkins aplanation tonometer and Tono-Pen XL digital tonometer. Five measurements were made with Perkins (by an ophthalmologist) and 10 with Tono-Pen (5 by an ophthalmologist and 5 by a general practitioner).

Results: Considering the sample as a whole there was no statistically significant difference, and there was a significant correlation between the mean measurements obtained with Perkins tonometer and Tono-Pen and between the mean obtained by doctors with and without previous tonometric experience (p< 0.001, ANOVA). Variability of Tono-Pen measurements is greater than the Perkins measurements and it is considerable in both cases (coefficient of variation 7-9%). Tono-Pen measurements tend to show a greater variability in hypertensive subjects, and tend to underestimate high IOP when compared with Perkins measurements. Tono-Pen identified IOP ≥ 21 mmHg with a sensitivity of 40% and a specificity of 94-97%.

Conclusion: Tono-Pen allows measurement of IOP to personal with no tonometric experience. There is a strong correlation between measurements obtained with both tonometers. Tono-Pen shows a tendency to underestimate high IOP and offers low sensitivity in detecting IOP greater than 21 mmHg (Arch Soc Esp Oftalmol 2003; 78: 189-196).
Key words: Portable tonometers, Perkins tonometer, Tono-Pen XL, intraocular pressure, reproducibility.

introducciÓn
La determinación precisa de la presión intraocular (PIO) mediante un tonómetro es fundamental en toda exploración oftalmológica. Supone un dato imprescindible para el diagnóstico de hipertensión ocular, el seguimiento del glaucoma y la valoración de la eficacia hipotensora de su tratamiento.

Los tonómetros más utilizados actualmente son los denominados de aplanación, entre los que se encuentran el tonómetro de Goldmann acoplado a la lámpara de hendidura y el portátil de Perkins (1), cuyas medidas de PIO presentan una elevada correlación entre sí (2,3). Estos tonómetros son considerados como estándar de calidad, pero pierden precisión si la córnea está muy alterada (4) o con astigmatismos elevados (5), y el contacto con la córnea implica siempre un cierto riesgo de transmisión de infecciones. Además, exigen un proceso de aprendizaje relativamente prolongado que dificulta su empleo a facultativos no especialistas en oftalmología.

En los últimos años se han desarrollado nuevos instrumentos (6,7) con la finalidad de simplificar la técnica de medida y que pueda ser realizada por facultativos no especialistas e incluso por personal no médico. Entre ellos se encuentra el tonómetro Tono-Pen XL (Mentor, Santa Bárbara, CA, EEUU). Este instrumento electrónico y portátil emplea un transductor microscópico que convierte la PIO, obtenida mediante pequeños contactos sobre la superficie corneal, en ondas eléctricas, que, a su vez, son analizadas por un microchip. Se realizan 4 lecturas sucesivas y automáticamente el Tono-Pen calcula la media y la desviación estándar. Los datos aparecen en una pantalla digital de fácil lectura. Es un instrumento de pequeño tamaño (63,76 g de peso y 18,4 cm de longitud) y de manejo sencillo. Si sus mediciones fueran precisas y reproducibles, podría ser una buena alternativa a otros tonómetros, y un instrumento de gran utilidad en campañas de detección de hipertensión ocular y para el uso ambulatorio por médicos de atención primaria y especialistas en oftalmología. El objetivo del presente estudio es comparar las medidas de PIO obtenidas con el tonómetro de aplanación Perkins y el tonómetro electrónico Tono-Pen XL, utilizado por un oftalmólogo y un facultativo no especialista, y valorar la reproducibilidad de ambos métodos.

MATERIAL Y MÉTODO
Estudio transversal en el que se incluyeron 55 sujetos divididos en dos grupos. Un primer grupo estaba formado por 35 sujetos normales (16 hombres y 19 mujeres), seleccionados consecutivamente entre voluntarios sanos, trabajadores del Hospital General de Segovia y familiares de pacientes del Servicio de Oftalmología, con presiones intraoculares < 21 mmHg medidas con Perkins. El segundo grupo lo constituían 20 sujetos con hipertensión ocular (8 hombres y 12 mujeres) seleccionados de forma consecutiva entre los pacientes de la Sección de Glaucoma, con presiones intraoculares ≥ 21 mmHg sin tratamiento hipotensor ocular.

Todos tenían una edad superior a 30 años, la edad media y D.E. (desviación estándar) era de 39,8 D.E. 6,5 años (rango 30 a 55) en sujetos normales, y de 58,3 D.E. 14,8 años (rango 34 a 78) en sujetos hipertensos oculares (HTO). Para su inclusión en el estudio, todos los sujetos debían cumplir las siguientes características: agudeza visual ≥ 0,8, córnea sin alteraciones que pudieran modificar la medición de la PIO evidenciada mediante biomicroscopía, y segmento posterior sin signos de neuropatía óptica glaucomatosa o patología retiniana. Los sujetos HTO debían tener, además, campo visual normal y fiable. Se consideró como campo visual normal aquel que presentaba todos los índices dentro del 95% de los límites de normalidad y test del hemicampo para glaucoma normal, y como campo fiable aquel que presentaba menos de un 30% de pérdidas de fijación y/o falsos positivos y/o falsos negativos. Se consideraron criterios de exclusión los astigmatismos >3 dioptrías, miopías <-5 dioptrías, hipermetropías >5 dioptrías, presencia de cicatrices o superficie alterada en córnea, y la cirugía ocular previa.

Se midió la PIO en un solo ojo de cada sujeto, que fue seleccionado de forma aleatoria (17 ojos derechos y 18 ojos izquierdos en los sujetos sanos, y 10 ojos derechos y 10 ojos izquierdos en los HTO). Todos los sujetos fueron informados de la naturaleza del estudio y dieron su consentimiento verbal al mismo.

Exploración oftalmológica
Se evaluó la agudeza visual, espontánea y con corrección, el estado del polo anterior mediante biomicroscopía y se examinó la morfología del nervio óptico y el polo posterior con biomicroscopía y lente de 78 dioptrías. Todos los sujetos HTO realizaron al menos un campo visual con el perímetro Humphrey HFA II (Humphrey Instruments, San Leandro, CA), programa 24-2 con estrategia umbral completo o SITA. El campo visual fue repetido si no era normal y/o fiable (ver antes).

La PIO se midió 5 veces consecutivas con cada uno de los métodos siguientes:

— Método 1: Medida con tonómetro Tono-Pen XL, previa instilación de colirio anestésico (tetracaína clorhidrato 1 mg/ml y oxibuprocaína clorhidrato 4 mg/ml) y realizada por un oftalmólogo.

— Método 2: Medida con tonómetro Tono-Pen XL, previa instilación de colirio anestésico y realizada por un médico general sin experiencia en tonometría.

— Método 3: Medida con tonómetro Perkins, previa instilación de colirio anestésico y fluoresceína (fluoresceína sódica 2,5 mg/ml y oxibuprocaína clorhidrato 4 mg/ml) y realizada por un oftalmólogo.

Ambos tonómetros fueron calibrados antes de realizar las medidas. El tonómetro Perkins se utilizó siempre en último lugar, siendo aleatorio el orden de los otros dos métodos. En las mediciones con Tono-Pen se desecharon todas las medidas con desviación estándar ≥ 5%. Las 15 medidas de cada sujeto se realizaron en un período máximo de una hora, y todas las medidas de todos los sujetos se llevaron a cabo entre las 11:00 h y las 14:00 h, con la persona en posición sentada. Para evitar la modificación que los contactos repetidos del tonómetro con la córnea, la presión palpebral, o la sujección de los párpados pudieran inducir en la PIO (8), se dejó un intervalo mínimo de 5 minutos entre la medición realizada por cada uno de los distintos métodos. También se alternó de forma aleatoria el orden de los métodos 1 y 2, para que no influyera en las medidas el orden seguido o la técnica del operador.



Análisis de datos
Se calculó la sensibilidad y especificidad del Tono-Pen para identificar PIO ≥ 21 mmHg. Se estableció la correlación cuantitativa entre los valores medios de PIO obtenidos por cada método y por cada facultativo mediante test de Pearson (ANOVA), y se compararon las medidas de PIO entre tonómetros y facultativos (ANOVA). Se evaluó la variabilidad de las medidas mediante el coeficiente de variación (cociente entre la desviación estándar y la media).

RESULTADOS
Los valores medios de PIO obtenidos en cada uno de los grupos y utilizando los tres distintos métodos de evaluación de la PIO se exponen en las tablas I y II. El Perkins midió una PIO más alta (media 23,27 D.S. 2,51 mmHg) que el Tono-Pen (oftalmólogo: 20,9 D.S. 4,60 mmHg; médico general: 20,26 D.S. 5,27 mmHg). Las diferencias entre las medidas de PIO obtenidas con cada tonómetro y por cada facultativo eran estadísticamente significativas sólo entre los dos tonómetros y en el grupo de HTO (p= 0,01). No hubo diferencia significativa entre las medidas obtenidas por ambos facultativos en ninguno de los grupos, ni entre tonómetros en el grupo de normales (tabla III). Al comparar las medidas obtenidas con los diferentes métodos y por cada facultativo, en la muestra en su conjunto y en cada uno de los grupos, se encontró en todos los casos una correlación estadísticamente significativa (p< 0,001) (tabla IV).

A pesar de no existir diferencias estadísticamente significativas en el grupo de normales, se observó una diferencia entre las medidas de ambos tonómetros mayor al 10% en el 40% de los casos (n=14). En el 54% de las personas (n =19) el valor de PIO obtenido con el Tono-Pen fue menor, en al menos 1 ó 2 mmHg, que el obtenido con el Perkins.

En el grupo de HTO los valores obtenidos por el oftalmólogo demostraron una diferencia entre tonómetros mayor al 10% en un 65% (n= 13) y el Tono-Pen ofreció medidas inferiores al Perkins en un 85% de los casos (n= 17). Los valores obtenidos por el médico general con el Tono-Pen entre los HTO demostraron una diferencia mayor al 10% respecto de las medidas obtenidas con el Perkins en un 70% de los casos (n= 14) y fueron más bajos con el Tono-Pen en el 90% de los casos (n= 18).

El Tono-Pen identificó PIO ≥ 21 mmHg, considerando como estándar el tonómetro Perkins, con una sensibilidad del 40% y una especificidad del 94-97%.

Todos los métodos presentaron una considerable variabilidad en sus medidas (tabla V). Considerando la muestra en su conjunto, se observó una mayor variabilidad en las medidas obtenidas con el Tono-Pen (coeficiente de variación: 9,6% para el oftalmólogo, 8,3% para el médico general) que con el Perkins (7,0%), aunque esta tendencia sólo fue estadísticamente significativa entre las dos medidas realizadas por el oftalmólogo (p< 0,01) (fig. 1).

DISCUSION
Aunque los tonómetros de aplanación Goldmann y Perkins son los más utilizados actualmente por los especialistas en oftalmología y considerados como método estándar para la medida de la PIO, existen otros métodos que constituyen una alternativa en la medicina primaria y especializada. En el presente estudio se comparan el tonómetro Perkins y el Tono-Pen XL, ambos manuales y portátiles. Dadas las características y la facilidad de uso del Tono-Pen, podría ser una buena alternativa al tonómetro Perkins, que requiere un proceso de aprendizaje considerable por parte del explorador.

El Tono-Pen XL ofrece, entre otras, cuatro características destacables: ligereza, manejabilidad, facilidad de uso, apretando tan sólo un botón, y facilidad de lectura del resultado, mediante pantalla digital que también indica la variabilidad entre las cuatro medidas utilizadas para calcular la media. Comparado con el Perkins, el Tono-Pen resulta más manejable y fácil de utilizar, sobre todo para usuarios no entrenados en la medición de la PIO. Es más fácil de preparar al no tener que desinfectar ninguna pieza del aparato, y su proceso de calibración es más sencillo. Además, el Tono-Pen XL permite eliminar dos fuentes de error en la evaluación de la PIO. En primer lugar, no precisa la instilación de fluoresceína, cuya mayor o menor concentración en la película lagrimal puede variar la medida de la PIO (9,10). En segundo lugar, necesita menor superficie de apoyo corneal y provoca un menor grado de espasmo palpebral. Por otra parte, garantiza condiciones asépticas para cada paciente de una forma sencilla, se cubre el extremo que se apoya en la córnea con una cubierta de látex desechable. Por ello, y aunque no es un hecho frecuente, es necesario recordar y advertir que se han descrito reacciones alérgicas al látex tras utilizar el Ton-Pen, que han provocado sintomatología local y sistémica en pacientes previamente sensibilizados (11).

A la hora de analizar los resultados de este estudio, debemos tener en cuenta que en todos los casos se comparan con los obtenidos con el tonómetro Perkins, considerado como estándar, hecho que introduce un cierto sesgo pues presupone la precisión del Perkins. Este hecho es común a todos los estudios en que se evalúa un nuevo instrumento y se compara con el instrumento utilizado hasta entonces.

Existen varios factores que influyen en la medida de la PIO, entre los que se encuentran el astigmatismo, el espesor corneal, la curvatura corneal y los múltiples procesos patológicos que pueden afectar a la córnea. En primer lugar, los astigmatismos severos modifican la medida de la PIO y pueden hacer necesaria una queratometría o una técnica de corrección (5). Para eliminar esta fuente de error, se excluyeron del estudio los astigmatismos mayores de 3 dioptrías. En segundo lugar, aunque en ojos sanos la influencia del espesor central de la córnea en la tonometría de aplanación no parece tener una gran significación clínica (12), hoy se sabe que la medida de la PIO aumenta con es espesor corneal y viceversa. Este hecho tiene relevancia en, al menos, parte de los HTO y los ojos intervenidos por su defecto refractivo mediante adelgazamiento del espesor corneal (13). Otros trabajos que han evaluado el Tono-Pen en relación al espesor corneal han observado que, al igual que con otros tonómetros de aplanación (Goldmann), también existe una correlación positiva entre sus lecturas de PIO y el espesor corneal (14), y que no existe diferencia significativa entre las medidas obtenidas por ambos tonómetros en relación a dicho espesor, ni entre las medidas obtenidas por el Tono-Pen en el centro o en la periferia de la córnea (15). En el presente estudio no se analiza el espesor corneal y probablemente ejerce la influencia ya descrita en otros estudios, pero probablemente no implica ningún sesgo en los resultados puesto que los ojos evaluados con cada método son los mismos.

La realización de medidas repetidas de la PIO es una recomendación especificada en las instrucciones de cualquier tonómetro y un medio para comprobar la variabilidad de las medidas. Se ha descrito que la presión continuada o repetida sobre la córnea puede producir un descenso transitorio de la PIO hasta que el humor acuoso producido restituya la PIO original. En el presente estudio se ha observado una considerable variabilidad en las medidas obtenidas por cualquier método y una leve tendencia a la disminución de la PIO entre la primera medida y la última obtenidas con cada método. La media del descenso es de 0,96 D.E. 2,00 mmHg, 1,83 D.E. 2,69 mmHg y 0,70 D.E. 2,20 mmHg para los métodos 1, 2 y 3 respectivamente. Por lo tanto, sí parece confirmarse que muchas medidas repetidas de la PIO mediante aplanación corneal inducen un descenso leve de la PIO con ambos tonómetros.

Finalmente, en el presente estudio se excluyeron los ojos con córneas alteradas u otro tipo de enfermedades oculares crónicas. Estudios previos indican que el Tono-Pen puede resultar útil en córneas alteradas, ya que consigue determinar la PIO en algunos casos en que otros tonómetros no pueden obtener una medida (16,17). Aunque la PIO varía entre las zonas afectadas y no afectadas (16), su determinación puede considerarse relativamente precisa. Por último, estudios sobre medición de PIO en niños concluyen que el Tono-Pen puede obtener medidas en casos en que otros tonómetros de aplanación no lo consiguen, que sus medidas se correlacionan con las obtenidas con el Perkins (18) y que el Tono-Pen ofrece una aceptable reproducibilidad de las lecturas (19). Sin embargo, algunos autores consideran que los tonómetros de aplanación no deben utilizarse antes de los 10 años de edad y mantienen ciertas reservas sobre la precisión y utilidad del Tono-Pen en estos pacientes (20).

Los resultados obtenidos en nuestro estudio en el grupo de sujetos normales indican que las medidas de PIO obtenidas con el Tono-Pen no presentan diferencias significativas y sí una elevada correlación con las medidas realizadas con el tonómetro Perkins, aunque tienen una mayor variabilidad. Los valores medios de PIO son similares en los tres métodos empleados, y aunque existen ciertas diferencias de PIO entre tonómetros, en la mayoría de los casos no son elevadas. Sin embargo, en el grupo de HTO, y aunque existe correlación entre las medidas de los distintos métodos y entre facultativos, sí se encontró una diferencia estadísticamente significativa y clínicamente relevante entre las medidas obtenidas por cada tonómetro. Se observó una clara tendencia del Tono-Pen a infravalorar las PIO elevadas y una baja sensibilidad de este instrumento para identificar valores de PIO ≥ 21 mmHg medidos con el Perkins. Estudios previos que comparan el Tono-Pen y otros tonómetros con el Goldmann coinciden en la infravaloración de las medidas de PIO de más de 16 mmHg (21-23) y en la sobrevaloración de PIO bajas (22,24). Hessener (22) observó que la relación entre las medidas de la PIO con el Tonopen y el Perkins se ajustaba mejor a una ecuación polinómica de segundo grado que a una recta. En el presente estudio se ha confirmado la relación significativa entre ambas con un modelo lineal y con una ecuación polinómica de segundo grado sin que se haya encontrado una diferencia importante en el grado de ajuste a ninguno de los dos modelos. Es posible que el tamaño muestral influya en estos resultados pues se calculó para encontrar posibles diferencias entre medidas de PIO y puede no ser suficiente para evaluar diferencias significativas en el grado de ajuste a distintas funciones.

Resulta curioso observar que en siglo XXI y rodeados de un constante desarrollo tecnológico se siga midiendo la presión con instrumentos que ya se utilizaban hace muchas décadas y que apenas han sufrido modificación alguna. Ahora que es posible medir la papila o la capa de fibras nerviosas con precisión de décimas de micras se acepta la utilización de tonómetros con considerable variabilidad en las medidas (25,26). Los coeficientes de variación obtenidos con cualquiera de los dos tonómetros evaluados (7%-9,6%) son superiores a los de los mejores parámetros de los métodos de imagen (la oftalmología láser o la polarimetría), con coeficientes de variación entre 2% y 4%, siendo la variabilidad de las medidas mayor con el Tono-Pen que con el Perkins. Cuanto mayor es la variabilidad de un instrumento menor es su capacidad para detectar cambios, por lo que es una cualidad no deseable en cualquier medio de exploración. Es cierto que parte de esta variabilidad podría ser debida a la naturaleza particularmente variable del parámetro medido, la PIO. Sin embargo, en el presente estudio en el que se han reducido o anulado los factores más importantes que inducen variación de la PIO, se puede afirmar que la mayor parte de la variabilidad es debida al propio instrumento. Los resultados indican que sería conveniente disponer de tonómetros más precisos y reproducibles y, yendo un paso más lejos, lo ideal sería que corrigieran sus medidas para factores tan importantes como el espesor o la rigidez corneal.

En resumen, los resultados obtenidos en este estudio demuestran tres hechos. Primero, un facultativo sin entrenamiento previo puede obtener con el Tono-Pen medidas de PIO muy similares a las conseguidas por un oftalmólogo. Segundo, existe una tendencia del Tono-Pen a infravalorar las PIO elevadas. Y tercero, las medidas de PIO obtenidas con el Tono-Pen tienen elevada correlación con las medidas realizadas con el tonómetro Perkins, aunque presentan una mayor variabilidad. Por tanto, si bien el Tono-Pen se presenta como una alternativa a otros tonómetros para facultativos con o sin entrenamiento previo en la medida de PIO, debe tenerse en cuenta su tendencia a infravalorar las PIO elevadas, que podría limitar su utilización en campañas de detección de hipertensos oculares, y quizá aconsejaría modificaciones en el instrumento o correcciones de las medidas obtenidas para su empleo clínico en el seguimiento de pacientes con glaucoma y/o hipertensión ocular.

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ESTIMACIÓN DE LA EFICACIA DE LA ESCLERECTOMÍA PROFUNDA NO PERFORANTE EN EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL GLAUCOMA AL AÑO DE LA CIRUGÍA
ESTIMATION OF THE EFFICACY OF DEEP SCLERECTOMY IN GLAUCOMA SURGERY. ONE-YEAR FOLLOW-UP
RAMOS LÓPEZ FJ1, FRANCÉS MUÑOZ E1, LÓPEZ-SÁNCHEZ EV1, ILLUECA GIL A1,

VILA MASCARELL E2

Recibido:3/12/01. Aceptado: 25/3/03.

Servicio de Oftalmología. Hospital Universitario La Fe. Valencia. España.



1 Licenciado en Medicina.

2 Doctor en Medicina.

Comunicación presentada parcialmente en el LXXVII Congreso de la S.E.O. (Barcelona 2001).


Correspondencia:

Juan Francisco Ramos López

Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario La Fe

Avda. de Campanar, 21

46009 Valencia

España


RESUMEN
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