Carta al Director



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Editorial: 

El maestro, el método y la memoria.



The maestro, the method and the memory.

González de la Rosa M

Investigación en cirugía refractiva y calidad de visión.

Research in refractive surgery and quality of vision.

Merayo-Lloves J



Carta al Director:

Cirugía de cataratas: punto de vista de algunos oftalmólogos.



Cataract Surgery: Viewpoints of some Ophthalmologists.

Garrido Martín J



Artículos originales:

Estudio comparativo de dos Tonómetros portátiles: Tono-Pen XL y Perkins.



Comparative study of two portable tonometers: Tono-Pen XL and Perkins.

Andrada Márquez MT, Fesser Oroz I, Antón López A

Estimación de la eficacia de la esclerectomía profunda no perforante en el tratamiento quirúrgico del glaucoma al año de la cirugía.

Estimation of the efficacy of deep esclerectomy in glaucoma surgery. One-year follow-up.

Ramos López FJ, Francés Muñoz E, López-Sánchez EV, Illueca Gil A, Vila Mascarell E

Perimetría de duplicación de frecuencias en defectos campimétricos terminales.

Frequency doubling perimetry in terminal visual field defects.

Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G, González Martín-Moro J, Cerio-Ramsden CD



Comunicaciones Cortas:

Hallazgos en biomicroscopia ultrasónica tras resolución espontánea de ciclodiálisis postraumática.



Ultrasonic biomicroscopic findings after spontaneous resolution of a traumatic cyclodialysis.

González Martín-Moro J, Muñoz-Negrete FJ, Rebolleda G, Lara Medina J, García-Feijoó J

Retinopatía proliferativa por radiación.

Proliferative radiation retinopathy.

Suárez Baraza J, García González J, Calzado Hinojosa J, Miralles de Imperial J

Cilio intraocular con pucker macular: correlación clínico-patológica.

Intraocular cilia with macular pucker: clinicopathologic correlation.

Pelayes DE, Gioino JM, Zarate JO, Lesiuk LE, Emiliozzi H, Piantoni GR

Flebitis retiniana severa en bartonelosis ocular.

Severe retinal phlebitis in ocular bartonellosis.

Díaz-Valle D, Toledano Fernández N, Arteaga Sánchez A, Miguélez Sánchez R, Pascual Allen D

Oclusión carotídea en mujer joven. Consecuencias oculares clínicas y hemodinámicas.

Bilateral carotid occlusion in young woman. Clinical and hemodynamic ocular results.

Boto de los Bueis A, Fernández-Prieto A, Ruiz-Martín MM, Gorospe L, Amorena Santesteban G, Fonseca Sandomingo A



Sección histórica: 

El abatimiento de la catarata visto por Rembrandt.

Barbón García JJ, Álvarez Suárez ML

Sección iconográfica: 

Oncocercosis.

Noguera Palau J

Crítica de libros y medios audiovisuales

Atlas Urgencias en Oftalmología. Volumen I.

Pérez-Salvador García E

Notas varias

Sociedades y Reuniones Científicas
EL MAESTRO, EL MÉTODO Y LA MEMORIA
THE MAESTRO, THE METHOD AND THE MEMORY

GONZÁLEZ DE LA ROSA M1


1 Santa Cruz de Tenerife. España.

Si bien en otros tiempos la lentitud en la evolución de los conocimientos hacía perdurar el recuerdo de los maestros, en nuestros días la velocidad con la que evoluciona la Ciencia los relega rápidamente al olvido.

Hace unos años, un colega de otra disciplina se lamentaba de lo frecuente que resulta que algunos individuos, que corren por el pasillo de un autobús, se crean atribuidos del mérito de ir más deprisa que el propio vehículo. Yo le recordaba que no es raro que la vanidad produzca este tipo de espejismos, pero que resulta más triste aún que los espectadores también se lo crean.

En el campo científico al que me dedico, resulta sorprendente releer los artículos clásicos de Goldmann o de mi maestro más próximo, el profesor Fankhauser. En muchos de ellos se encuentran la mayoría de los conceptos y conocimientos actuales en el campo de la perimetría y de su automatización (1). Sin embargo, pocos autores repasan actualmente a sus antecesores más lejanos. Tal parece que antes de MedLine no existía Ciencia ni Pensamiento. A modo de ejemplo me remito a un intento reciente de una empresa del ramo, de patentar el intervalo adaptativo de la secuencia de presentación de los estímulos perimétricos en función de la velocidad de respuesta y reflejos del paciente. Todos estos conceptos están desarrollados en el trabajo previamente citado e implementados desde entonces en instrumentos de uso clínico universal, pero su origen e incluso su existencia han sido olvidados. No están en MedLine y, en consecuencia, no constituyen Ciencia basada en la Evidencia.

Otro de los maestros del arte al que me refiero fue sin duda el Prof. Krakau de la universidad de Lund. Había desarrollado un adaptómetro automático allá por 1966 (2) y posteriormente fabricó el perímetro automático Competer, coincidiendo con los diseños de los años 70 de Koch, Chaplin, Anderson, Fankhauser, Pashley y Grignolo. Una vez más, como ocurrió en la descripción de la tabla periódica de los elementos, los conocimientos científicos y el desarrollo tecnológico permitieron que varios investigadores coincidieran en la búsqueda de soluciones a un mismo problema. Como en cualquier carrera, estos procesos producen vencedores y derrotados, aunque no siempre de la manera más justa, y el Prof. Krakau no fue precisamente uno de los ganadores.

El motivo principal de su falta de éxito fue, posiblemente, que no consiguió uno de los desarrollos más eficientes, pero también influyeron cuestiones comerciales y el hecho de que su imagen quedó injustamente eclipsada por la de otros colegas. Aunque figura en los trabajos iniciales sobre este instrumento como segundo autor, el hecho de que fue el principal motor en el desarrollo del Competer está certificado no sólo por su historial científico previo, sino por el testimonio que se desprende de algunos testigos próximos como el Jefe del Departamento de Neuro-Oftalmología de su propio hospital, en uno de cuyos trabajos (3) puede leerse «An automatic computerized perimeter was designed by Krakau et al».

La historia no ha sido precisamente justa con el Prof. Krakau, cuyas magníficas ideas nunca han sido suficientemente reconocidas. Yo he tratado de no caer en la misma ingratitud y he citado reiteradamente en mis trabajos que una de mis fuentes de inspiración fue un artículo suyo (4) en el que sugería la idea de que resultaba mucho más eficiente, de cara a medir la evolución del glaucoma, el análisis reiterado y frecuente de un reducido número de puntos que la búsqueda de precisión por medio de largas y tediosas exploraciones. De nuevo quiero aprovechar la ocasión que me brinda esta revista para refrescar nuestra memoria científica y agradecer a quien corresponde que nos haya puesto en el camino en el que nos encontramos.

Otra de las publicaciones que orientó mis trabajos desde un principio también pertenece al mismo autor. En aquel artículo (5) el Prof. Krakau nos ponía en guardia respecto a algunas falacias y sofismas científicos que pueden construirse alrededor de un experimento mal planteado o por culpa de un análisis matemáticamente sesgado. Los años que pasé colaborando con el Instituto de Astrofísica de Canarias me enseñaron también que hay que perseguir continuamente el error metodológico. Ellos tienen el Universo como objeto de investigación y raramente están presionados por esa premura que impregna nuestros trabajos. No es previsible que las cosas cambien muy rápidamente en las galaxias que nos rodean y, si lo hacen, de poco nos va a servir la Ciencia. Estoy seguro de no haber aprendido en este sentido todo lo necesario, porque el error se mete en nuestros huesos como el reuma, pero es una obligación intentarlo en la medida de nuestras posibilidades.

Recientemente he tenido la oportunidad de analizar los resultados obtenidos por un grupo de perimetristas trabajando sobre sujetos normales. Los datos obtenidos por algunos de ellos tenían una total coherencia y los de otros no la poseían en absoluto. Un cuarto de siglo después de haberse inventado la perimetría automática, continuamos cayendo en el error de pensar que el aparato es tan listo que el perimetrista no tiene que realizar ningún esfuerzo. De la misma manera creemos que sus resultados son una especie de certificado oficial y no el producto de la actividad subjetiva de un individuo, sujeto a variabilidad fisiológica, emociones, cansancio, distracciones condicionadas por sus problemas, particularidades relativas a su capacidad de comprensión, entrenamiento, etc.

Conozco trabajos publicados en revistas de reconocido prestigio que han sido realizados sobre pacientes sin experiencia perimétrica, por perimetristas que acostumbran tomarse un café mientras el paciente y el perímetro trabajan sin vigilancia, o utilizando los cristales habituales en nuestras cajas de lentes, con un amplio marco de plástico.

Es necesario y conveniente releer a nuestros maestros, cuidar la sistemática de trabajo y, además, no dispersar el pensamiento en múltiples líneas de investigación para adquirir una visión de conjunto de nuestra parcela, que reduzca la probabilidad de reproducir errores ya superados. Opinaba Bertrand Russell que un pensamiento obsesivo es fundamental para tener éxito en las tareas de creación.

Si se me permite una recomendación adicional diría que, el conocimiento, la constancia y el método tienen que estar acompañados de períodos de alejamiento y de reflexión para contemplar los problemas desde una cierta perspectiva. Una realidad muy a tener en cuenta es que raramente surgen, en la cabeza de alguien, ideas innovadoras fuera de los períodos vacacionales o de descanso.



BIBLIOGRAFÍA
 1. Fankhauser F. Problems related to the design of automatic perimeters. Doc Ophthalmol 1979; 47: 89-139.

 2. Krakau CET, Öman R. An automatic adaptometer. Försvarsmedicin 1966; 4: 184-189.

 3. Bynke H. Krakau’s computerized perimeter in Neuro-ophthalmology. Neuro-ophthalmol 1989; 1:45-52.

 4. Krakau CET. Visual field testing with reduced sets of test points. A computerized analysis. Doc Ophthalmol 1989; 73: 71-80.

 5. Krakau CET. A statistical trap in the evaluation of visual decay. Acta Ophthalmol 1985; 173: 19-21.

INVESTIGACIÓN EN CIRUGÍA REFRACTIVA Y CALIDAD DE VISIÓN
RESEARCH IN REFRACTIVE SURGERY AND QUALITY OF VISION
MERAYO-LLOVES J1

1 Investigador Principal del IOBA. Universidad de Valladolid. Valladolid. España.

  E-mail: merayo@ioba.med.uva.es

La práctica oftalmológica tiene la posibilidad, en la actualidad, de contar con nuevos instrumentos ópticos, optométricos, instrumental y técnicas quirúrgicas que no habrían salido al mercado de no ser por el impulso económico que la cirugía corneal asistida por láser excímer ha dado a nuestra especialidad desde su introducción en los años 80 (1).

Aunque la mayoría de este tipo de cirugía se realiza en todo el mundo fuera de los Sistemas Nacionales de Salud y Centros de Investigación, con los problemas en investigación clínica que ello implica, también ha permitido lanzar nuevas líneas de investigación, desarrollo e innovación tecnológica en Universidades y Centros de Investigación en un entorno multidisciplinar donde los clínicos están obligados a entenderse con ópticos, físicos o biólogos.

Este trabajo en común nos ha permitido estudiar la inducción de aberraciones ópticas en los pacientes operados de queratomileusis asistida por láser excímer (Lasik) (2) y obtener conclusiones como que los programas de tallado corneal deben ser mejorados para inducir menos daño (menos aberración esférica) antes de poder hablar de correcciones personalizadas. Si se combina el análisis de aberraciones corneales a partir de un videoqueratoscopio junto a las totales dado por el aberrómetro podemos conocer las aberraciones internas, en su mayor parte debidas al cristalino (3). Estas herramientas nos ayudarán a tomar decisiones quirúrgicas sobre qué tratar (córnea o cristalino) o elegir la lente intraocular que mejor se adapte a nuestro paciente en una futura cirugía de cataratas. Pero además, nos ha permitido conocer diferencias ópticas entre el ojo miope y el hipermétrope que en la actualidad estamos ensayando en un modelo experimental animal donde variando esos factores esperamos poder modificar la evolución de la ametropía.

Otro de los problemas no resueltos en cirugía refractiva corneal es la pérdida de calidad de visión debido a alteraciones de la transparencia corneal ya sean evidentes en la lámpara de hendidura (nubécula o haze) o puestas de manifiesto mediante otros métodos más sofisticados. En modelos experimentales animales (4) hemos podido realizar medidas de transparencia corneal y de estudios histológicos donde con todas las variables controladas se puede conocer la respuesta biológica a la interacción láser-córnea y cronobiología de la cicatrización con el fin último de realizar la modulación farmacológica de la misma, y así poder conocer la eficacia de los tratamientos actuales y futuros.

Por último, como clínicos necesitamos herramientas psicométricas como las encuestas estandarizadas que nos ayuden en la selección de los candidatos, a conocer el impacto sobre la calidad de vida y calidad de visión y a evaluar los efectos secundarios que en nuestra experiencia son los problemas de calidad de visión nocturna y síndrome de ojo seco (5). Estas herramientas permiten educar al paciente sobre las expectativas realistas que pueda tener sobre la cirugía refractiva.

En resumen, la investigación en cirugía refractiva y calidad de visión es un trabajo de equipo multidisciplinar que permite realizar una tarea de evaluación y mejora de nuevas tecnologías para, como mínimo, no estar cautivos de los imperativos de las casas comerciales. La introducción a gran escala de la cirugía refractiva (fundamentalmente corneal con láser excímer) nos ha dotado como clínicos de nuevas herramientas diagnósticas y terapéuticas que nos ayudan en otras áreas de la oftalmología. Quizá en vez de «supervisión» consigamos inducir menos alteraciones de la transparencia y de la calidad óptica del ojo, pero toda la batería tecnológica ya está preparada para darnos instrumentos que permitirán una «supervisión no invasiva» de estructuras oculares con resolución a un nivel similar al histológico.

Lo ideal hubiera sido hacer la investigación antes de que en el mercado hubiera técnicas y tratamientos establecidos de forma empírica, pero la investigación ha de servir a la sociedad y ésta ha escogido la cirugía refractiva como alternativa a las gafas y lentes de contacto. ¿Tienen la Universidad, los Centros de Investigación y la Administración algo que decir en cirugía refractiva? Yo creo que sí.

BIBLIOGRAFÍA
 1. Trokel SL, Srinivasan R, Braren B. Excimer laser surgery of the cornea. Am J Ophthalmol 1983; 96: 710-715.

 2. Moreno-Barriuso E, Lloves JM, Marcos S et al. Ocular aberrations before and after myopic corneal refractive surgery: LASIK-induced changes measured with laser ray tracing. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 1396-1403.

 3. Marcos S, Barbero B, Llorente L, Merayo-Lloves J. Optical response to LASIK surgery for myopia from total and corneal aberration. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 3349-3356.

 4. Merayo-Lloves J, Yanez B, Mayo A, Martin R, Pastor JC. Experimental model of corneal haze in chickens. J Refract Surg 2001; 17: 696-699.

 5. Merayo-Lloves JM, Rodríguez G, Mayo A, Sebastian A. Psycometric Outcome Analysis of Myopic Patients with Lasik Surgery. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002; 43: E-Abstract 4158.
Cirugía de cataratas: punto de vista de algunos oftalmólogos
Cataract Surgery: Viewpoints of some Ophthalmologists
Sr. Director:

En relación con la carta remitida por el Dr. Benater (número de julio de 2002), quisiera realizar algunos comentarios a sus distintos puntos de vista.

1. Es obvio que el personal facultativo debe implicarse en los procesos de gestión, además de los «gerentes y economistas».

2. Creo que la consulta de pre-anestesia no ayuda a optimizar los recursos económicos, sino todo lo contrario. Cada vez son más los trabajos publicados (1) que demuestran que en la cirugía de catarata (y en otros muchos procedimientos), los estudios preoperatorios de rutina no aportan beneficio ni mayor seguridad, y sólo deberían realizarse cuando existiesen antecedentes clínicos relevantes. En algunos países avanzados, como Dinamarca, no se realizan estudios de rutina previos a la cirugía de cataratas desde hace muchos años (2), aún con anestesia retro o peribulbar.

3. Decir que «es imprescindible una adecuada selección conjunta del paciente» (entre anestesia y oftalmólogo) para realizar una tópica es realmente absurdo. Cualquier oftalmólogo sabe que la selección viene dada por la propia experiencia del cirujano y por la colaboración del paciente, y no por lo que opine el anestesista.

4. Está claro, y en eso sí estoy de acuerdo, que los pacientes sometidos a anestesia tópica no suelen requerir sedación, razón de más para que no sea necesaria la presencia permanente del anestesista en quirófano.

5. La anestesia local en Oftalmología se ha realizado, hasta hace muy pocos años, por el propio oftalmólogo. Es evidente que también se puede realizar por el anestesiólogo, y su mayor o menor eficiencia dependerá de la experiencia del que la realiza. ¿Tendrá también el anestesista que anestesiar a los pacientes del dermatólogo, al extirpar una verruga, o del urólogo, cuando hace una fimosis? (y con esto no pretendo minimizar la gran importancia, dificultad y destreza técnica que tiene la cirugía de cataratas). Por otro lado, sí es claro que el número de intervenciones del anestesista es un indicador asistencial válido que debe justificar su presencia o no durante todo el proceso. ¿Es defendible la imperiosa necesidad de un profesional, tan cualificado y tan escaso en nuestro país, para que intervenga en tan pocas ocasiones? Es evidente que es imprescindible que haya un anestesista localizable (el de guardia, o uno que se ocupe de varios quirófanos de cirugía mayor ambulatoria, por ejemplo).

6. No creo, para nada, que «el usuario de servicios médicos perciba una buena organización por la labor conjunta del anestesiólogo y el oftalmólogo». Sí creo, en cambio, que puede sufrir graves consecuencias, al estar en una interminable lista de espera, motivada en buena parte, en algunos hospitales, por falta de anestesistas.

Estoy seguro de que cualquier médico con sentido común y conocimientos de la cirugía de cataratas con tópica estará de acuerdo en que dicha cirugía (que se realiza sin infiltrar fármacos en el torrente circulatorio, sin contacto con la sangre —incisión en córnea clara— y con una duración de 10 a 20 minutos) supone una menor «agresión» al organismo que la de una extracción dentaria o una endodoncia, para las que son necesarias una o más inyecciones de anestésico en la mucosa bucal, y en las que el paciente está sometido a una carga de stress similar o mayor que en la cirugía del cristalino. La Medicina Basada en la Evidencia pondrá las cosas en su sitio en los próximos años (3).

Creo que el Dr. Benatar debería ser coherente y hacerse la siguiente reflexión: ¿acaso los pacientes sometidos a intervenciones del dentista con anestesia local no deberían ser monitorizados continuamente por el anestesiólogo? (y, por supuesto, con estudio preanestésico, analítica de sangre, electrocardiograma y placa de tórax).

Me gustaría acabar esta carta con una reflexión: ¿Acaso no se esconden intereses de poder e intereses económicos en este tipo de actitudes, en defensa de una supuesta mejor asistencia de los pacientes? No hay que olvidar que la cirugía de cataratas es la que más se realiza, a nivel privado, en todo el mundo.

J. Garrido Martín

Jefe de Sección de Oftalmología

Hospital de Pozoblanco

Córdoba

BIBLIOGRAFÍA
 1. Schein OD, Katz J, Bass EB, Tielsch JM, Lubomski LH, Feldman MA et al. The value of routine preoperative medical testing before cataract surgery. N Engl J Med 2000; 342: 168-175.

 2. Norregaard JC, Schein OD, Anderson GF, Alonso J, Dunn E, Black C et al. International variation in ophthalmologic management of patients with cataracts. Results from the International Cataract Surgery Outcomes Study. Arch Ophthalmol 1997; 115: 399-403.

 3. Reeves SW, Friedman DS, Fleisher LA, Lubomski LH, Schein OD, Bass EB. A decision analysis of anesthesia management for cataract surgery. Am J Ophthalmol 2001; 132: 528-536.


ESTUDIO COMPARATIVO DE DOS TONÓMETROS PORTÁTILES: TONO-PEN XL Y PERKINS
COMPARATIVE STUDY OF TWO PORTABLE TONOMETERS: TONO-PEN XL AND PERKINS
ANDRADA MÁRQUEZ MT1, FESSER OROZ I1, ANTÓN LÓPEZ A2

Recibido:22/9/02. Aceptado: 25/3/03.

IOBA y Hospital General de Segovia. Universidad de Valladolid. España.

Hospital de la Esperanza y el Mar. IMAS. Barcelona. España.



1 Licenciado en Medicina.

2 Doctor en Medicina.

Comunicación presentada parcialmente en el LXXV Congreso de la S.E.O. (Torremolinos 1999).


Correspondencia:

A. Antón López

IOBA - Facultad de Medicina

Avda. Ramón y Cajal, 7

47005 Valladolid

España



RESUMEN
Objetivo: Valorar la reproducibilidad de dos tonómetros portátiles y comparar las medidas de presión intraocular (PIO) obtenidas con ambos instrumentos y por facultativos con y sin formación tonométrica previa.

Método: Estudio transversal. Se midió la PIO de 35 ojos de 35 sujetos normales y de 20 ojos de 20 sujetos hipertensos oculares con el tonómetro de aplanación Perkins y el tonómetro digital Tono-Pen XL. Se realizaron 5 medidas con Perkins (oftalmólogo) y 10 con Tono-Pen (5 por el oftalmólogo y 5 por el médico general).

Resultados: Considerando las medidas medias y todos los sujet os en conjunto no se observaron diferencias significativas, y sí una correlación estadísticamente significativa entre las medidas medias obtenidas con ambos tonómetros y entre facultativos (p<0,001, ANOVA). La variabilidad de las medidas realizadas con el Tono-Pen es mayor que la conseguida con el Perkins y en ambos casos es considerable (coeficiente de variación 7% a 9%). En los hipertensos oculares existe una tendencia a una mayor variabilidad de las medidas realizadas con el Tono-Pen, así como a una infravaloración de las PIO elevadas al compararlas con el Perkins. El Tono-Pen identificó PIO ≥ 21 mmHg con una sensibilidad del 40% y una especificidad del 94-97%.

Conclusión: El Tono-Pen permite medir la PIO a facultativos sin experiencia tonométrica previa. Se observó una elevada correlación entre las medidas realizadas con ambos tonómetros y por cada facultativo. El Tono-Pen presenta una tendencia a infravalorar las PIO elevadas y una baja sensibilidad para detectar PIO superiores a 21 mmHg.
Palabras clave: Tonómetros portátiles, tonómetro Perkins, Tono-Pen XL, presión intraocular, reproducibilidad.

SUMMARY
Purpose: To evaluate the reproducibility of two portable tonometers and to compare the intraocular pressure (IOP) measurements obtained with both instruments taking into account the level of experience of the examiner with this technique.
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