Capítulo catéteres venosos centrales manel Ramírez de Arellano, Teresa Moreno



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Capítulo 6. CATÉTERES VENOSOS CENTRALES
Manel Ramírez de Arellano, Teresa Moreno, Jose Ibeas, Mª Dolores Sánchez de la Nieta, Jose Luis del Pozo, Anna Martí, Ramon Roca-Tey, Patricia Arribas




Preámbulo

La utilización de catéteres venosos centrales (CVC) ha aumentado progresivamente en los pacientes en hemodiálisis (HD); sin embargo, las indicaciones para su utilización deberían ser limitadas debido a las mayores complicaciones tanto trombóticas como infecciosas asociadas.



A pesar de su morbimortalidad, el CVC continúa siendo un acceso vascular (AV) de presencia indispensable en todos los Servicios de Nefrología, fundamentalmente debido, por un lado, a la posibilidad de utilización inmediata después de su inserción, lo que permite efectuar HD de urgencia en pacientes que presentan situaciones clínicas graves como la hiperpotasemia severa o el edema agudo de pulmón y, por otro, permite disponer de un acceso definitivo en los pacientes con el lecho vascular agotado.






6.1. Indicaciones



Recomendaciones



R 6.1.1) Se recomienda la utilización de CVC en pacientes con insuficiencia renal aguda o crónica agudizada en el que se precise de un AV para HD de forma urgente.
R 6.1.2) Se recomienda la colocación de un CVC ante una trombosis de la FAV no recuperable hasta la realización de un nueva FAV.
(●) NUEVA R 6.1.3) En pacientes en los que no sea posible realizar una fístula arteriovenosa nativa (FAVn) se recomienda la realización de una fístula arteriovenosa protésica (FAVp) antes que la colocación de un CVC.
R 6.1.4) Se sugiere la utilización de un CVC como AV en algunas circunstancias especiales: esperanza de vida inferior a 6 meses, estado cardiovascular que contraindique la realización de una FAV, trasplante renal de donante vivo y deseo expreso del paciente.



Razonamiento
La utilización de CVC constituye una alternativa a la fístula arteriovenosa (FAV) y aunque el uso de muchos CVCs es inadecuado, no hay duda de que los CVC juegan un importante papel en el manejo de los pacientes que requieren HD. La primera razón para ello es que pueden ser utilizados, al menos virtualmente, en cualquier paciente, que se colocan con facilidad y que están disponibles para su utilización inmediata tras la inserción. En la práctica clínica diaria encontramos dos tipos de CVC: 1) Catéteres venosos no tunelizados (CVNT), utilizados fundamentalmente en situaciones agudas, y 2) Catéteres venosos tunelizados (CVT), empleados habitualmente como acceso de larga duración o permanente. Los CVNT ofrecen las siguientes ventajas: facilidad de colocación, inserción en la propia cama del paciente mediante la técnica de Seldinger estéril, no precisar tunelización, colocación rápida y mínimo trauma. Aunque proporcionan un menor flujo, la rapidez de acceso al lecho vascular y el no necesitar imagen los hacen muy útiles en situaciones de emergencia. Los CVT se desarrollaron en 1987 como una alternativa a los CVNT.1,2 Son de mayor complejidad en su colocación y precisan de técnicas de imagen que asegure la localización de su punta y la ausencia de acodamiento; pero presentan una menor tasa de complicaciones y alcanzan flujos más elevados, por lo que se consideran de elección para periodos prolongados.
La considerable ventaja que brindan los CVC conlleva un elevado coste posterior. De ello se deriva la importancia de sentar claramente las indicaciones de uso y conocer las complicaciones derivadas y su tratamiento. Deben ser utilizados sólo en aquellos pacientes en los que no sea posible el uso de una FAVn o una FAVp, ya sea por imposibilidad de creación (ausencia de arterias con un flujo adecuado u oclusión del lecho venoso) o en espera de desarrollo; en pacientes con contraindicación para diálisis peritoneal; ante una insuficiencia renal aguda, o en circunstancias especiales: deterioro reversible de la función renal que requiere HD temporal, esperanza de vida inferior a 6 meses, estado cardiovascular que contraindique la realización de AV, deseo expreso del paciente, etc.
Según diversas Guías clínicas publicades,3,4 el CVC debe considerarse en la mayoría de los casos después de la FAVn y la FAVp a la hora de seleccionar el AV idóneo para iniciar programa de HD crónica. Además, algunas Guías distinguen entre CVT y CVNT como "tercera opción" y "elección de necesidad", respectivamente5. Si seguimos este orden de preferencia, la situación no es óptima en la mayoría de países industrializados.6-10 El estudio multinacional europeo efectuado por Noordzij y cols a partir de los datos del Registro de la ERA-EDTA sobre 13.044 pacientes incidentes en HD evidenció que la utilización de un CVC para iniciar programa de HD aumentó significativamente desde el 58% el año 2005 hasta el 68% el año 2009.9 En nuestro país, datos recientes procedentes del Registre de Malalts Renals de Catalunya (RMRC), referidos a casi 10.000 pacientes incidentes en HD, han puesto de manifiesto que aproximadamente el 50 % de los enfermos con ERC iniciaron el tratamiento mediante HD cada año en Catalunya a través de un CVC durante el período 2000-2011.10 Los diversos factores involucrados en el exceso de CVC tanto en el enfermo incidente como en el prevalente en HD han sido analizados previamente8 y algunos de ellos podrían neutralizarse incidiendo sobre los aspectos organizativos.10,11 Por ejemplo, la tasa actual de CVC puede reducirse introduciendo la figura del coordinador del acceso vascular y/o priorizando la lista de espera quirúrgica12,13.
¿Por qué no debe considerarse al CVT como la primera opción de AV para la mayoría de pacientes? La respuesta es clara: por su mayor comorbilidad asociada14-17. Aplicando un modelo de riesgo competitivo multivariado se ha demostrado recientemente que, en relación a la FAVn, el riesgo de muerte por todas las causas a lo largo de los años es 55% y 43% superior para los enfermos que inician HD mediante un CVT y CVNT, respectivamente.17 Durante el período de máxima mortalidad de estos pacientes (primeros 120 días), el riesgo de muerte por todas causas, de causa cardiovascular y de causa infecciosa es significativamente superior tanto para CVT como CVNT en relación con la FAVn.17
En los últimos años, se ha objetivado un cambio en el tipo de CVC utilizado para iniciar programa de HD crónica. De esta forma, el uso del CVT en la primera sesión de HD aumentó progresivamente en Catalunya a partir del año 2002 a expensas de la disminución del porcentaje de CVNT.10 De la misma manera, la proporción de pacientes incidentes en HD en Australia con un CVT aumentó desde el 39% en 2008 hasta el 42% en 2011 y, por el contrario, el porcentaje de enfermos que iniciaron HD con un CVNT disminuyó desde el 22% en 2008 hasta el 12% en 2011.18 Este cambio en el tipo de CVC utilizado se puede atribuir, por una parte, a la generalización del procedimiento de tunelización del CVC y, por otro lado, a la demostración de un riesgo significativamente mayor de infección del CVNT en relación al CVT a los pocos días de su utilización, debido a la ausencia de túnel y de anclaje (cuff) al tejido subcutáneo.3, 10
Por otra parte, el CVC tiene sus indicaciones específicas como AV inicial. Se consideran tributarios de utilizar un CVT los enfermos con agotamiento o imposibilidad absoluta de cualquier tipo de FAV, arteriopatía periférica severa, hipotensión arterial crónica por su asociación con trombosis repetidas de la FAV (sobre todo de la FAVp), esperanza de vida inferior a 6 meses y miocardiopatía grave con función ventricular izquierda deprimida.20-22 En este último caso, después de varias semanas de efectuar HD mediante un CVT, la función cardíaca debe ser revalorada para identificar a aquellos pacientes con mejoría de su estatus cardíaco que pueden beneficiarse de la construcción de una FAV.21 Además, el CVT también se ha utilizado como un AV “puente” para dar tiempo a la maduración de una FAVn. En algunas ocasiones, debido a la premura existente, ha sido inevitable implantar un CVT y efectuar HD cuando el paciente incidente había escogido previamente la técnica de diálisis peritoneal o bien estaba pendiente de un trasplante de donante vivo.
El CVNT debería implantarse en el enfermo con ERC, siempre de forma transitòria,23 únicamente cuando es necesario efectuar tratamiento mediante HD sin demora en el paciente incidente sin FAV o con una FAV en período de maduración o bien en el paciente prevalente que ha presentado una trombosis de su FAV sin posibilidad de rescate inmediato.
Es importante comprender y hacer comprender que un CVC es inferior a una FAV y no lo sustituye. La realización precoz de una FAVn es la mejor manera de evitar las complicaciones producidas por los CVC.



Pregunta Clínica XXIV. En el paciente sin posibilidad de FAVn, ¿es el CVC el AV de elección frente al protésico?
(ficha Pregunta Cínica XXIV en Anexos electrónicos al Capítulo 6) (enlace con las fichas completas en los anexos electrónicos)



Resumen de la evidencia

Una revisión sistemática con metaanálisis de estudios observacionales muestra que, comparado con el uso de FAVp, el uso de CVC se asocia con peores resultados en mortalidad por cualquier causa, riesgo de infección mortal e infección no mortal, riesgo de padecer un evento cardiovascular grave y de ser hospitalizado.




Calidad baja


Desarrollo de la síntesis de la evidencia

La revisión sistemática de Ravani24 muestra la evidencia publicada hasta el año 2012 sobre el resultado de distintos tipos de AV; sin embargo, no hay ensayos clínicos que comparen directamente los diferentes tipos de AV.


En esta revisión se analizan distintos metaanálisis de estudios observacionales que muestran que los pacientes portadores de CVC tienen peores resultados que los que utilizan FAVp en cuanto a:


  • Mortalidad por cualquier causa: (15 cohortes de 13 estudios, 394 992 pacientes) RR 1,38; IC 95%: 1,25-1,52.

  • Infección mortal: (11 cohortes de 10 estudios, 235 176 pacientes) RR 1,49 IC 95%: 1,15-1,93.

  • Infección no mortal: (17 cohortes de 17 estudios, 13 121 pacientes) RR 2,78 IC 95%: 1,80-4,29.

  • Evento cardiovascular grave: (8 cohortes de 7 estudios, 234 819 pacientes) RR 1.26 IC 95%: 1,11-1,43.

  • Hospitalización: (4 cohortes de 4 estudios, 56 734 pacientes) RR 1,51 IC 95%: 1,30-1,75.

Algunos autores destacan que en ocasiones la elección del AV no se realiza por criterios clínicos sino por la experiencia de los profesionales y por la disponibilidad de cirujanos vasculares expertos y/o por equipos radiológicos aumentando el número de catéteres en pacientes incidentes y prevalentes.25


Se requieren estudios aleatorizados que comparen los resultados clínicos y los costes entre los injertos y los CVC.26
Los CVC, aunque se consideran la última elección, son una alternativa útil siempre que se utilicen con un estricto protocolo de cuidados.
Uso de recursos y costes
James (2009) estimaba que, en el contexto canadiense, los costes medios de colocar y mantener el AV en pacientes incidentes para HD eran $13.543 para un FVAp y $10.638 para los CVC. Para el mantenimiento del AV los costes eran de $5.866 y $3.842, respectivamente.



De la evidencia a la recomendación

Aunque no se dispone de ensayos clínicos que comparen los resultados de la utilización de CVC y FAVp, tanto el trabajo de Ravani como la bibliografía revisada, a expensas de los peores resultados en todas las variables asociadas a morbilidad mortalidad, indican que el CVC debería ser la última elección como AV para pacientes en HD. Por este motivo, ante la imposibilidad de construir una FAVn, el GEMAV recomienda realizar una FAVp para evitar la colocación de un CVT.





Pregunta clínica 6.1. Recomendaciones



R 6.1.3) En pacientes en los que no sea posible realizar una FAVn se recomienda la realización de una FAVp antes que la colocación de un CVC.

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