Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos directrices médicas para la práctica clínica para el tratamiento de la diabetes mellitus. Diabetes gestacional



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Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos directrices médicas para la práctica clínica para el tratamiento de la diabetes mellitus. Diabetes gestacional


Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos - Especialidad Médica Sociedad 
Colegio Americano de Endocrinología - sociedad de especialidad médica

Fecha de lanzamiento: 2000 Jan (revisada en 2012)


PRINCIPALES RECOMENDACIONES:


Los niveles de evidencia (1-4) y los grados de recomendación (A-D) se definen al final del campo "Recomendaciones Major".

Diabetes y Embarazo

Proporcionar asesoramiento antes del embarazo

  • Identificar la posibilidad de embarazo cada año al cuestionar directamente a todas las mujeres fértiles en edad fértil con diabetes mellitus, ofrecer asesoramiento sobre métodos anticonceptivos en su caso ( grado A ).

  • Ofrecer asesoramiento antes del embarazo a todas las mujeres con diabetes mellitus que están considerando el embarazo ( grado A ), el asesoramiento debe abordar:

    • Información y habilidades relevantes para el control del embarazo en una mujer con diabetes mellitus ( grado B )

    • La necesidad de un control óptimo de la HbA 1c nivel (<6%), si alcanzable de forma segura, ( grado A ) y la concentración de glucosa en la sangre entre 60 mg / dl (en ayunas) y 120 mg / dl (1 hora después de una comida) ( grado Una )

    • La necesidad de un control óptimo de la presión arterial (<130/80 mm de Hg) ( grado A )

    • La importancia de un estilo de vida saludable, incluyendo consejos sobre nutrición, ejercicio, dejar de fumar y el consumo de alcohol ( grado B )

  • Suspender los medicamentos orales hipoglucemiantes y empezar la insulina si es necesario ( grado A ).

  • Deje de conversión de la angiotensina inhibidores de la enzima y los bloqueadores de los receptores de angiotensina, el uso metildopa, hidralazina, nifedipino de liberación prolongada, o labetalol ( grado A ).

  • Deje de estatinas y fibratos ( grado A ).

  • Evaluar el paciente para la retinopatía, la nefropatía, y la función tiroidea ( grado A ).

  • Iniciar la suplementación con ácido fólico para reducir el riesgo de defectos del tubo neural ( grado A ).

Pantalla para la diabetes no diagnosticada o Nueva (gestacional) durante el embarazo

  • En todas las mujeres embarazadas, medir la glucemia en la primera visita prenatal (antes de la semana 20). Realizar un 75-g prueba de tolerancia oral a la glucosa si la concentración de glucosa en ayunas es mayor que 85 mg / dl ( grado A ).

    • Iniciar la terapia nutricional médica de inmediato si se establece el diagnóstico de diabetes gestacional ( grado B ).

    • Iniciar la terapia con insulina si el paciente está siguiendo una dieta óptima, pero los niveles de glucosa en automonitorizados revelan concentraciones de glucosa en ayunas mayor de 90 mg / dL y / o si las concentraciones de glucosa postprandial son mayores a 120 mg / dl 1 hora después del primer bocado de comida en cada comida ( grado A ).

Manejo de la Diabetes Durante el Embarazo

  • Frecuentes evaluar el estado de control de la diabetes, y el riesgo de presencia de complicaciones de la diabetes, y la presencia de otras condiciones médicas (incluyendo el aumento de peso) ( grado B ).

    • Luchar por una HbA 1c nivel de menos de 6%; las concentraciones de glucosa en sangre debe permanecer entre 60 a 90 mg / dl (en ayunas) y menos de 120 mg / dl (1 hora después de que el primer bocado de comida en cada comida) ( grado A) .

    • Monitor de la ganancia de peso y la presión arterial y asesorar y tratar al paciente en consecuencia, la presión arterial debe mantenerse a menos de 130/80 mm Hg, evitar el uso del sistema renina-angiotensina fármacos bloqueadores ( grado A ).

  • La persistencia de controlar y ajustar la terapia con insulina para lograr los niveles deseados de glucosa ( grado A ).

    • Iniciar un régimen basal-bolus de insulina si el paciente no puede mantener los objetivos de glucosa con dieta sola, este régimen puede incluir ya sea (NPH) neutral Hagedorn protamina (basal) y la insulina de acción rápida en las comidas o infusión subcutánea de insulina con una bomba de insulina ( grado B ).

    • Los pacientes deben controlar intensivamente los niveles de glucosa en sangre ( grado A ):

      • La dieta de sólo instruir a los pacientes para evaluar la concentración de glucosa en sangre 4 veces al día, antes del desayuno y 1 hora después del primer bocado de alimento en cada comida ( grado A )

      • La insulina terapia instruir a los pacientes para evaluar las concentraciones de glucosa en la sangre 6 veces al día, antes de cada comida para determinar la corrección de la dosis de insulina y 1 hora después del primer bocado de alimento en cada comida ( grado A )

    • El momento exacto de la prueba de la glucosa en las comidas es fundamental para evaluar con precisión el control de la glucosa ( grado B ).

    • Espere que los requerimientos de insulina suban a medida que avanza el embarazo, las necesidades de insulina pueden disminuir por hiperemesis, la terapia con esteroides aumenta los requerimientos de insulina ( grado B ).

  • Ofrecemos servicios de terapia de nutrición médica y la educación, si el paciente tiene sobrepeso, aconsejar una dieta adecuada para alguien de peso óptimo y fomentar el ejercicio moderado, como ejercicios sillón ( grado A ).

    • Se necesita gestión de un equipo de atención médica para evaluar y reforzar la comprensión del paciente de la diabetes incluyendo las necesidades dietéticas y consideraciones, el conocimiento de los objetivos de glucosa, la terapia farmacológica actual, y el uso de la automonitorización de la glucosa en la sangre (el tiempo y la interpretación de resultados de pruebas y apropiados respuesta) ( grado B ).

Parto y Nacimiento

  • Hiperglucemia materna es la principal causa de la hipoglucemia neonatal, por lo tanto, el mantenimiento durante el parto de euglucemia materna es esencial ( grado B ).

  • La insulina todavía se requiere antes del parto activo y se puede administrar por vía subcutánea o por infusión intravenosa con un objetivo de mantenimiento de las concentraciones de glucosa en sangre entre 70 a 90 mg / dl ( grado B ).

  • Como la madre entra en trabajo de parto activo, resistencia a la insulina disminuye rápidamente debido al gasto de energía del trabajo como una forma de ejercicio extenuante, como consecuencia, las necesidades de insulina de caída a cero (véase la Tabla 9.1 y 9.2 a continuación) protocolos actuales para ajustar soluciones intravenosos durante el parto y la administración de insulina durante el parto y el puerperio en las mujeres con diabetes insulinodependiente mellitus (Cuadro 9.3 a continuación muestra las listas de las tasas de infusión de glucosa en trabajo de parto activo) ( grado B ).

  • Para prevenir la hipoglucemia:

    • Infundir la glucosa a una tasa de 2,5 mg / kg por min ( grado C ).

    • Medir la concentración de glucosa en sangre capilar por hora ( grado C ).

    • El doble de la infusión de glucosa para la próxima hora si el valor de glucosa en sangre es inferior a 60 mg / dl ( grado C ).

    • Los valores de glucosa mayor o igual a 120 mg / dl requieren la administración de insulina regular por vía subcutánea o por vía intravenosa hasta que el valor de glucosa en la sangre cae a 70 a 90 mg / dl; ahora, la dosis de insulina se titula para mantener la normoglucemia mientras que la glucosa se ​​infundió a una tasa de 2,5 mg / kg por min ( grado C ).

    • No dar dosis en bolo de glucosa, ya que pueden elevar las concentraciones de glucosa en la sangre materna y aumentar el riesgo de hipoglucemia neonatal, hipoxia fetal, y acidosis fetal o neonatal ( grado A ).

    • Anticipar cambiado las necesidades de insulina, y por lo tanto la necesidad de control de la glucosa con más frecuencia, si el paciente sigue tratamiento con insulina después del parto y durante la lactancia ( grado C ).

  • Proporcionar atención adecuada y las instalaciones para el recién nacido ( grado B ).

  • En 45 a 60 días después del parto, detectar la diabetes en las mujeres que desarrollaron diabetes nueva durante el embarazo, y si no hay pruebas de diabetes, aconsejar al paciente del riesgo de diabetes futura y educar al paciente acerca de medidas de estilo de vida preventivo; aconsejar al paciente ser examinados para la diabetes cada año porque las mujeres con diabetes mellitus gestacional (DMG) tienen un riesgo del 50% de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en 5 años (conversión del 10% por año) ( grado A )

Tabla 9.1: Protocolo de ajuste durante el parto soluciones intravenosas y la administración de insulina durante el parto y el puerperio en las mujeres con que requieran insulina la diabetes mellitus tratados con insulina terapia de bomba de

La concentración de glucosa en sangre, mg / dL

Ajuste

< 70

10 de solución salina normal b , 100 ml / h durante 10 a 15 min

71-100

5 salina normal c , 100 ml / h

101-120

La solución salina normal, 100 ml / h

> 121

Normal de insulina por vía intravenosa o bolo analógico fisiológica más normal por vía subcutánea como porcentaje del TDIR

121-140

La solución salina normal, 100 ml / h más el 3% de TDIR

> 141

La solución salina normal, 100 ml / h, más del 6% de TDIR

Abreviatura: TDIR, requerimiento insulínico total diario.

una tasa de infusión de insulina basal que se reduzca a la mitad. Al término, el requerimiento de insulina es 1,0 unidades / kg / d, por lo que, 3% de esta dosis sería de 3 unidades en una mujer que pesa 100 kg a término.

b D 10 salina normal es del 10% de dextrosa en normal (solución salina isotónica).

C D 5 solución salina normal es 5% de dextrosa en solución salina normal (isotónica).

Tabla 9.2: Protocolo de ajuste durante el parto soluciones intravenosas y la administración de insulina en mujeres con insulinodependiente Diabetes Mellitus Basado en hora Medición de glucosa en sangre de una

La concentración de glucosa en sangre, mg / dL

Ajuste

< 60

El doble de la meta de tasa de b

61-100

Tasa objetivo b o D 5 salina normal c

101-120

La solución salina normal, 100 ml / h

121-140

La solución salina normal, 100 ml / h más el 3% de TDIR

> 141

La solución salina normal, 100 ml / h, más del 6% de TDIR

Abreviatura: TDIR, requerimiento insulínico total diario.

un Suspenda neutra protamina Hagedorn (NPH) la administración de insulina.

b tasa de infusión de glucosa es 2,55 mg / kg de peso embarazada / min.

C D 5 solución salina normal es 5% de dextrosa en solución salina normal (isotónica).

Tabla 9.3: Ejemplos de la infusión de glucosa tarifas para mujeres con insulinodependiente Diabetes Mellitus en la fase activa de una

Peso, kg

Glucosa, mg / min

D 5 salina normal b , ml / min

50

127.5

2.55

60

153,0

3.06

70

178.5

3.56

80

204,0

4.08

90

229.5

4.58

100

255,0

5.10

110

280,5

5.60

120

306,0

6.12

una La velocidad de infusión es igual a la dextrosa 2,55 mg / kg / min.

b D 5 solución salina normal es 5% de dextrosa en solución salina normal (isotónica).

FUENTE (S):


AACE Diabetes Mellitus Grupo de Guías de Práctica Clínica. Directrices diabetes mellitus AACE. La diabetes y el embarazo. Endocr Pract 2007 May-Jun; 13 (Supl 1) :55-9. [19 referencias]

DECLARACIÓN DE DERECHOS DE AUTOR:


Todos los derechos reservados. Ninguna parte de este material puede ser reproducida o retransmitida de ninguna forma sin el permiso previo por escrito de la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE) / Colegio Americano de Endocrinología (ACE).

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Ejercicio para las mujeres embarazadas diabéticas

Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas

Última actualización el 2009-11-07

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Abstracto

Fondo

La diabetes en el embarazo puede dar lugar a resultados maternos y neonatales desfavorables. El ejercicio fue propuesto como una estrategia adicional para mejorar el control glucémico. Es necesario evaluar el efecto del ejercicio durante los embarazos complicados por diabetes.



Objetivos

Para evaluar el efecto de los programas de ejercicio, sola o en combinación con otras terapias, en comparación con ningún programa específico o a otras terapias, en las mujeres embarazadas con diabetes en la morbilidad perinatal y materna y de la frecuencia de la prescripción de insulina para controlar la glucemia. Comparar la efectividad de diferentes tipos de programas de ejercicio en la morbilidad perinatal y materna.



Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en la Cochrane de Embarazo y Registro de Ensayos del Grupo Parto (31 de diciembre de 2005). Actualizamos esta búsqueda el 1 de octubre de 2009 y añadió que los resultados de la sección de calificación espera.



Criterios de selección

Todos los ensayos controlados aleatorios conocidos evaluar el efecto del ejercicio en mujeres embarazadas diabéticas en el resultado perinatal y la morbilidad maternas.



Recopilación y análisis de datos

Se evaluaron los estudios pertinentes para el cumplimiento de los criterios de inclusión y calidad metodológica. Tres autores de la revisión extrajeron los datos. Para todos los análisis de datos, se introdujeron los datos basados ​​en el principio de intención de tratar. Se calcularon los riesgos relativos y los intervalos de confianza del 95% para los datos dicotómicos.



Resultados principales

Cuatro ensayos, que incluyeron 114 mujeres embarazadas con diabetes gestacional, se incluyeron en la revisión. Ninguno incluyó mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2. Las mujeres fueron reclutadas durante el tercer trimestre y la intervención se realizó durante aproximadamente seis semanas. Los programas consistían generalmente en el ejercicio tres veces a la semana durante 20 a 45 minutos. No se encontraron diferencias significativas entre el ejercicio y el otro régimen en todos los resultados evaluados.



Conclusiones de los autores

No hay pruebas suficientes para recomendar o desaconsejar que las mujeres embarazadas diabéticas participen en programas de ejercicio. Se necesitan ensayos adicionales, con muestras de mayor tamaño, participación de las mujeres con diabetes gestacional y posiblemente diabetes tipo 1 y 2, para evaluar esta intervención.

[Nota: Las seis citas en la sección de clasificación en espera de la revisión pueden alterar las conclusiones de la revisión una vez evaluada.]

Resumen en términos sencillos

Ejercicio para las mujeres embarazadas diabéticas

Insuficiente información para recomendar o desaconsejar las mujeres embarazadas diabéticas inscribirse en los programas de ejercicios.

El ejercicio se propone para mejorar el control glucémico en las mujeres embarazadas con diabetes. Cuatro ensayos pequeños que incluían 114 mujeres embarazadas evaluó esta intervención. Ninguno incluyó mujeres embarazadas con diabetes tipo 1 o tipo 2.No hay pruebas suficientes para recomendar o desaconsejar que las mujeres embarazadas diabéticas participen en programas de ejercicio. , Con muestras de mayor tamaño, se necesitan ensayos adicionales.

Citación

Ceysens, Gilles; Rouiller, Dominique; Boulvain, Michel; Ceysens, Gilles; Ejercicio para las mujeres embarazadas diabéticas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2010 Número 1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Parto electivo en mujeres diabéticas embarazadas

Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas

Última actualización el 2009-08-03

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Enlaces externos

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Abstracto

Fondo

En los embarazos complicados por diabetes las principales preocupaciones durante el tercer trimestre son el sufrimiento fetal y la posibilidad de trauma obstétrico asociado con macrosomía fetal.



Objetivos

El objetivo de esta revisión fue evaluar el efecto de una política de parto electivo, en comparación con la conducta expectante, en mujeres diabéticas embarazadas plazo, sobre la mortalidad y la morbilidad materna y perinatal.



Estrategia de búsqueda

Se realizaron búsquedas en la Cochrane de Embarazo y Registro de Ensayos del Grupo Parto (24 de julio 2004). Actualizamos esta búsqueda el 24 de julio de 2009 y añadió que los resultados de la sección de calificación espera.



Criterios de selección

Todos los ensayos controlados aleatorios disponibles de parto electivo, ya sea mediante la inducción del parto o por cesárea electiva, en comparación con la conducta expectante en mujeres diabéticas con embarazos a término.



Recopilación y análisis de datos

Los informes de la prueba sólo disponibles fueron analizados de forma independiente por los tres co-revisores para obtener datos sobre los resultados maternos y perinatales. Los resultados se expresaron como riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%.



Resultados principales

Los participantes en el único ensayo incluido en esta revisión fueron 200 insulinodependiente mujeres diabéticas. La mayoría tenía diabetes gestacional, excepto 13 mujeres con el tipo 2 diabetes pre-existente (clase B). El ensayo comparó una política de inducción activa del trabajo de parto a las 38 semanas completas de embarazo, la conducta expectante hasta 42 semanas. El riesgo de cesárea no fue estadísticamente diferente entre los grupos (riesgo relativo (RR) 0,81, intervalo de confianza del 95% (IC) 0,52 a 1,26). El riesgo de macrosomía se redujo en el grupo de inducción activa (RR 0,56, IC del 95%: 0,32 - 0,98) y no se reportaron tres casos de distocia de hombro leve en el grupo de manejo expectante. No se informó de otra morbilidad perinatal.



Conclusiones de los autores

Los resultados del único ensayo controlado aleatorio comparando parto electivo con el manejo expectante a término en mujeres embarazadas con diabetes insulinodependiente muestran que la inducción del parto reduce el riesgo de macrosomía. El riesgo de morbilidad materna o neonatal no fue diferente entre los grupos, pero, dada la rareza de la morbilidad materna y neonatal, el número de mujeres incluidas no permite sacar conclusiones firmes. Opiniones de las mujeres sobre el parto electivo y en la vigilancia y el tratamiento con insulina prolongada deben ser evaluados en ensayos futuros.

[Nota: La única cita en la sección de clasificación en espera de la revisión puede alterar las conclusiones de la revisión una vez evaluada.]

Resumen en términos sencillos

Parto electivo en mujeres diabéticas embarazadas

La inducción del trabajo de parto a las 38 semanas de embarazo para mujeres con diabetes tratados con insulina reduce las posibilidades de tener un bebé grande.



Las mujeres con diabetes gestacional o la diabetes son más propensos a tener un bebé grande, lo que puede causar problemas alrededor del nacimiento. Parto electivo temprano (inducción del parto o cesárea) apunta a evitar estas complicaciones. Sin embargo, el parto electivo temprano también puede causar problemas. La revisión encontró sólo un ensayo de inducción del parto para las mujeres con diabetes tratados con insulina. La inducción del parto reduce el número de bebés grandes sin aumentar el riesgo de cesárea. Sin embargo, no había pruebas suficientes para evaluar definitivamente esta intervención.

Citación

Boulvain, Michel; Stan, Catalin M; Irion, Olivier; Boulvain, Michel; Parto electivo en mujeres diabéticas embarazadas (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus 2009 Número 4. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.



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