Antiagregantes Plaquetarios en Síndrome Coronario Agudo



Descargar 45,64 Kb.
Fecha de conversión27.01.2017
Tamaño45,64 Kb.

Antiagregantes Plaquetarios en Síndrome Coronario Agudo

  • Carlos E Uribe
  • Clinica Cardiovascular Santa Maria
  • Medellin
  • Colombia
  • Sin Elevación ST
  • Elevación ST
  • Sindrome Coronario Agudo
  • Angina Inestable
  • NQMI
  • Qw MI
  • NSTEMI
  • Infarto del Miocardio
  • Davies MJ Heart 83:361, 2000
  • Discomfort Isquemico
  • Presentacion
  • Dx de Trabajo
  • ECG
  • Maracdores Bioquimicos
  • Final Dx
  • Hamm Lancet 358:1533,2001

Angina Inestable

  • Ocurre con mucha mayor frecuencia que el Infarto del Miocardio
  • En USA 1.3 millones de personas son admitidas con A. Inestable cada año
  • 350.000 personas son admitidas con I.A.M en USA.

Fisiopatología Evidencia

  • TROMBOSIS*:
    • Trombos en las autopsias.
    • Trombos en los especimenes de aterectomia.
    • Marcadores de actividad plaquetaria (CD 40L) y Fibrina
    • Evidencia clinica con la mejoria de la mortalidad y morbilidad con antiplaquetarios y antitromboticos (heparinas)
    • Trombos evidenciados por angioscopia
  • * Sullivan E, Kearney M, Isner JM, et al. J Thromb Thrombolysis 1:63–71, 1994.
  • Estructura de el trombo Luego de la disrupción de la placa
  • Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (suppl II): 11-38—11-46.

Actividad Plaquetaria

Mecanismo de Acción

Mecanismo de acción

  • Clase I: Inh. de la Cicloxigenasa (Aspirina, Sulfinpyrazone, otros AINES).
  • Clase II: Inh. de la fosfodiesterasa y la ADA, ...AMPc y Adenosina. (Dipiridamol)
  • Clase III: Tienopiridinas, Bloqueadores de los receptores de ADP (P2Y12) (Clopidogrel, Ticlopidina).
  • Clase IV: Inh. de los receptores y anticuerpos IIb/IIIa (Abciximab, Eptifibatide, Tirofiban).

Clase I

  • Aspirina
  • Triflusal
  • Ridogrel

ASPIRINA

VA Cooperative Study

  • Estudio Multicentrico, Randomizado, Doble ciego
  • 1266 ptes con UA. por 12 semanas
  • Aspirina (325 mgs) vs. Placebo
  • incidencia de muerte y de IAM en un 50%
  • No diferencia en efectos adversos GI.
  • Mortalidad 43% mas baja despues de un año de seguimiento
  • *Lewis HD Jr; Davis JW; Archibald DG. N Engl J Med 1983 Aug 18;309(7):396-403
  • P= 0.0005

Canadian Multicenter Trial

  • Estudio Randomizado, doble ciego
  • 555 pacientes con UA por 18 meses.
  • ASA (325 mg/dia), Sulfinpyrazona (200 mgs/dia), Terapia combinacion, o Placebo.
  • 71% en la mortalidad y 51% en el punto combinado de Muerte y IAM no fatal.
  • No hubo beneficio observado con la sulfinpirazona.
  • Cairns JA; Gent M; Singer J,. N Engl J Med 1985 Nov 28;313(22):1369-75

RISC

  • RCT doble ciego por 1 año en Suecia.
  • 796 ptes con UA, con ASA (75 mgs/dia), Heparina (infusión intermitente por 5 días), o placebo.
  • Todos los ptes eran < de 70 años.
  • 48% de reducción en el punto combinado de muerte, y IAM no fatal.
  • La heparina no mostró ser mejor sola que el asa.
  • La adición ASA/heparina era mejor.
  • The RISC Group, Lancet 1990 Oct 6;336(8719):827-30.

METANALISIS

  • ANTITHROMBOTIC TRIALISTS COLLABORATION:
    • Revisión de 12 trabajos con mas de 5000 pacientes con UA.
    • Terapia con ASA mostró una reducción del 46% significativa en el punto final combinado de muerte, IAM no fatal, ECV no fatal o muerte vascular de cualquier tipo
  • Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002 Jan 12;324(7329):71-86.

Efectos Adversos

  • GI (dispepsia, nausea, vomito): 40% vs. 30% placebo.
  • Sangrado GI: 5% por año, Melenas: 1% /año, Hematemesis: 0.1% /año.
  • Complicaciones raras:
    • Exacerbación de Gota
    • Exacerbación Broncoespasmo, Asma.

TRIFLUSAL

  • No hay estudios en UA que comparen Triflusal vs. ASA.
  • Solo hay un estudio en IAM*
    • Doble ciego, Multicentrico
    • 2124 ptes. Triflusal 600 mg, ASA 300mg por 35 dias
    • No hubo diferencias signifivativas en mortalidad, reinfarto no fatal o revascularizacion.
    • Eventos cerebrovaculares hemorragicos fueron significativamente menos frecuentes en el grupo de triflusal.
    • CONCLUSION: Triflusal tiene un perfil de seguridad mejor que la ASA.
  • Cruz-Fernandez JM, Lopez-Bescos L.Department of Cardiology, Hospital Universitario Virgen de la Macarena, Sevilla, Spain. Eur Heart J. 2000 Mar;21(6):457-65

RIDOGREL

  • Inhibidor de la Tromboxano sintetasa
  • Ventajas teóricas (No inhibe la Prostaciclina Sintetasa).
  • Solo estudios en Fase II experimentales
  • Malos resultados en Colitis Ulcerativa/Enfermedad de Crohn.

CLASE II

  • Tienopiridinas:
    • Ticlopidina
    • Clopidogrel
  • Bloquea el receptor para el ADP plaquetario P2Y12

TICLOPIDINA

STAIG trial

  • Estudio multicentrico, randomizado.
  • 652 Ptes. con UA
  • Ticlopidina 250 mg/BID vs. Placebo.
    • NO la compararon contra ASA.
  • Reducción en IAM no fatales, muerte y revascularización en un 46% a los 6 meses.
  • No hay estudios que comparen ASA Vs. Ticlopidina.
  • Balsano F; Rizzon P; Violi F; Circulation 1990 Jul;82(1):17-26

Efectos Adversos ticlopidina

  • Neutropenia: 1%
    • Durante las 1eras 12 semanas de tratamiento (por supresión medular)
  • Rash: 2%
  • Diarrea: 3%
  • PTT/HUS: raro 1 en 1600 ptes.
    • Ocurre en las 1eras 12 semanas de tratamiento
    • TTo: Plasmaferesis
  • Otros raros: Disfuncion hepatica, BOOP

CLOPIDOGREL

CURE

  • Estudio randomizado multicentrico llevado a cabo en 48 paises.
  • 12.562 ptes con UA/NSTEMI
  • ASA vs. ASA + Clopidogrel
  • La mayoría de los pacientes tenían UA de alto riesgo
  • Se evaluaron:
    • Punto final primario: Muerte cardiovascular, IAM, o Stroke.
    • Punto secunadario: Lo anterior + revascularizacion
    • Eventos adversos
  • 9 meses de seguimiento promedio
  • The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502

Punto Final Primario - IAM/Stroke/MuerteCV

  • Clopidogrel + ASA*
  • 3
  • 6
  • 9
  • Placebo + ASA*
  • Months of Follow-Up
  • 11.4%
  • 9.3%
  • 20% RRR
  • P < 0.001
  • N = 12,562
  • 0
  • 12
  • * In combination with standard therapy
  • The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
  • CURE

MI/Stroke/CV Death within 30 Days

  • Clopidogrel + ASA*
  • 10
  • 20
  • 30
  • Placebo + ASA*
  • Days of Follow-Up
  • 0
  • 21% RRR
  • P = 0.003
  • N = 12,562
  • * In combination with standard therapy
  • The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
  • CURE

Resultados Sangrado

  • Placebo + ASA* N = 6303
  • Clopidogrel + ASA* N = 6259
  • Major bleeding 2.7% 3.7%**
    • Life-threatening bleeding 1.8% 2.2% †
    • Non-life-threatening bleeding 0.9% 1.5% ‡
  • Minor bleeding 2.4% 5.1% §
  • End Point
  • * In combination with standard therapy
  • ** P = 0.001; † P = NS; ‡ P = 0.002; § P < 0.001.
  • The CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.
  • CURE

PCI-CURE

  • 2658 ptes dentro del estudio CURE con UA de alto riesgo, sometidos a intervencionismo.(seguimiento de 1 año)
  • ASA vs. ASA+CLOPIDOGREL por 4 semanas luego de PCI
  • Punto Primario:
    • Muerte cardiovascular, infarto del miocardio, revascularización urgente a los 30 dias de la PTCA.
  • Limitaciones:
    • El pretratamiento con Clopidogrel fue en promedio 6 dias antes de la PTCA y no en las primeras 24 hrs. (CREDO).
    • Gp IIb/IIIa unicamente se les dio al 21% de los pacientes (TARGET).
  • Complicaciones:
    • Un subgrupo de pacientes (aquellos que se sometieron a CABG) presentaron mas sangrado si se suspendía el clopidogrel < de 5 dias de la cirugia. (3.3% de incremento en el sangrado absoluto y 10x mas de riesgo de reoperación por sangrado)
  • Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. N Engl J Med. 2001;345:494-502.

Eficacia, Desenlaces

  • RRR
  • P value
  • Placebo + ASA* N = 1345
  • Clopidogrel + ASA* N = 1313
  • From PCI to 30 days
  • MI, urgent revascularization or CV death 6.4% 4.5% 30% 0.03
  • From PCI to follow-up
    • CV death or MI 8.0% 6.0% 25% 0.047
  • * In combination with standard therapy
  • Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. August 2001;21:2033-41.
  • PCI-CURE

Resultados Generales a Largo Plazo

  • 0.15
  • 0.10
  • 0.05
  • 0.0
  • 0
  • 100
  • 200
  • 300
  • 400
  • Days of follow-up
  • 12.6%
  • 8.8%
  • 31% RRR
  • P = 0.002 N = 2658
  • Clopidogrel
  • + ASA*
  • Placebo
  • + ASA*
  • Cumulative Hazard Rate
  • * In combination with standard therapy
  • Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. August 2001.
  • PCI-CURE

Resultados a 30 Dias

  • 0
  • 5
  • 10
  • 15
  • 20
  • 25
  • 30
  • Days of follow-up
  • 0.0
  • 0.02
  • 0.04
  • 0.06
  • 0.08
  • 30% RRR
  • P = 0.03
  • N = 2658
  • Cumulative Hazard Rate
  • * In combination with standard therapy
  • Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. August 2001;21:2033-41.
  • 6.4%
  • 4.5%
  • Clopidogrel + ASA*
  • Placebo + ASA*
  • Composite of cardiovascular death, MI, or urgent revascularization
  • PCI-CURE

Sangrado

  • Placebo + ASA*
  • Clopidogrel + ASA*
    • From PCI to 30 days
    • Major 1.4% 1.6% †
    • Life threatening 0.7% 0.7% †
    • Minor 0.7% 1.0% †
    • From PCI to end of follow-up
    • Major 2.5% 2.7% †
    • Life threatening 1.3% 1.2% †
    • Minor 2.1% 3.5% ‡
  • * In combination with standard therapy
  • P = NS, ‡ P = 0.03
  • Mehta, SR. et al for the CURE Trial Investigators. Lancet. August 2001;21:2033-41.
  • PCI-CURE

CREDO

  • Estudio multicentrico (99 centros) randomizado doble ciego.
  • 2116 pacientes con UA quienes fueron sometidos a PCI electiva.
  • Clopidogrel dosis de carga y mantenimiento vs. Placebo (tto. estándar) a 12 meses.
  • 1 grupo con clopidogrel a largo plazo y otro grupo con clopidogrel a corto plazo.(sin dosis bolo antes de PCI).
  • Punto Final a los 28 dias:
    • Muerte, AMI, Revascularizacion urgente.
  • Punto Final 1 año:
    • Muerte, ECV, AMI.
  • Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420

Diseño General del Estudio CREDO

  • Clopidogrel Arm
  • Placebo
  • Arm
  • † Plus other standard therapies
  • * Both groups received clopidogrel 75 mg + ASA 325 mg at time of procedure
  • PCI*
  • 28 Days
  • Placebo + ASA† (325 mg)
  • Pre-treatment 3-24 h before PCI
  • Clopidogrel 300 mg + ASA† (325 mg)
  • Clopidogrel 75 mg QD + ASA† 325 mg QD
  • Clopidogrel 75 mg QD + ASA† 325 mg QD
  • R
  • 12 Months
  • Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.
  • Placebo QD + ASA† (81-325 mg) QD
  • Clopidogrel 75 mg QD + ASA† (81-325 mg) QD

Efectos Tempranos de el Pre-tratamiento con Clopidogrel – Resultados a los 28 días CREDO

  • Combined Endpoint
  • Occurrence (%)
  • Days From Randomization
  • No-PT - Placebo*
  • PT- Clopidogrel*
  • 0
  • 5
  • 10
  • 0
  • 7
  • 14
  • 21
  • 28
  • PT = Pre-treatment
  • *Plus ASA and other standard therapies
  • Death, MI, UTVR- PP Population
  • 18.5%
  • RRR
  • P=0.23
  • 9
  • 8
  • 1
  • 4
  • 3
  • 2
  • 7
  • 6
  • 8.3%
  • 6.8%
  • Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al.
  • JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.

Beneficios a Largo Plazo (1 año) del Clopidogrel en Pacientes PCI CREDO

  • MI, Stroke, or Death – ITT Population
  • * Plus ASA and other standard therapies
  • Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.
  • Combined Endpoint Occurrence (%)
  • Months From Randomization
  • 27% RRR
  • P=0.02
  • Placebo*
  • Clopidogrel*
  • 0
  • 5
  • 10
  • 15
  • 8.5%
  • 11.5%
  • 0
  • 3
  • 6
  • 9
  • 12

Sangrado Mayores a 1 año Resultados: CREDO

  • 8
  • 17
  • Non-CABG
  • 55
  • 64
  • CABG
  • 0.12
  • 63 (5.9%)‡
  • 81 (7.7%)†
  • Procedural
  • 0.28
  • 8 (0.8%)
  • 13 (1.2%)
  • Non-procedural
  • 0.07
  • 71 (6.7%)
  • 93 (8.8%)
  • Any
  • P-value
  • Placebo* (n=1,063)
  • Clopidogrel* (n=1,053)
  • Major Bleeding
  • Steinhubl S, Berger P, Tift Mann III J et al. JAMA. 2002;Vol 288,No 19:2411-2420.
  • P= NS

CAPRIE

  • 19.185 ptes ASA vs. Clopidogrel
  • Seguimiento a 3 años
  • Pacientes con enfermedad ateroesclerotica:
  • CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996; 348:1329-1339

CAPRIE Study Reducción del Riesgo in IAM (Fatal and Nonfatal MI)

  • Months of Follow-Up
  • Event Rate for MI (%)
  • (fatal or nonfatal)
  • Clopidogrel
  • Aspirin
  • Relative Risk Reduction
  • 19.2%
  • * Based on post hoc analysis of individual outcome events (N=19,185).
  • 1 Data on file, Sanofi Pharmaceuticals, Inc.
  • 2 Gent M. Circulation. 1997;96(suppl):I-467. Abstract 2608.
  • 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 5
  • 3
  • 6
  • 9
  • 12
  • 15
  • 18
  • 21
  • 24
  • 27
  • 30
  • 33
  • 36
  • Aspirin1
  • 3.6%
  • 2.9%
  • Clopidogrel1
  • (P = 0.008)2*
  • 4

CAPRIE Study MI Paradox: Subgroups vs. Outcomes

    • IS
    • MI
    • PAD
    • Total
    • Aspirin better Clopidogrel better
    • IS (fatal or non-fatal)
    • MI
    • (fatal or non-fatal)
    • Vascular death
    • Total
    • Aspirin better Clopidogrel better
  • -40 -20 -10 0 10 20 30 40
  • -40 -20 -10 0 10 20 30 40
  • Relative Risk Reduction* by
  • Qualifying Subgroup1
  • Relative Risk Reduction of
  • Individual Outcomes in Total Population
  • 7.3%
  • 5.2% 2
  • 19.2% 3‡
  • 7.6%1
  • -3.7%
  • 23.8%
  • 8.7%1†
  • *Cluster of IS, MI, or vascular death † p=0.043 ‡ p=0.008
  • 1 CAPRIE Steering Committee. Lancet.1996; 348:1329-1339
  • 2 Easton JD. Neurology. 1998 July; P03.081 Abstract.
  • 3 Gent M. Circulation. 1997; 96(8 supple): I-467 Abstract.
  • 8.7%1†

CAPRIE Study Reducción del Riesgo en Eventos Desenlace IAM (Fatal and Nonfatal MI)

  • * Based on post hoc analysis of individual outcome events (N=19,185).
  • 1 Data on file, Sanofi Pharmaceuticals, Inc.
  • 2 Gent M. Circulation. 1997; 96 (suppl): I-467. Abstract 2608.
  • Event Rate for MI
  • (fatal or nonfatal)
  • Relative
  • Risk
  • Reduction
  • (P=0.008)2*
  • 19.2%
  • Aspirin1
  • 3.6%
  • PLAVIX1
  • 2.9%

Costo Efectividad ASA vs. Clopidogrel ???

Clase IV

  • Inhibidores de la Glicoproteinas IIb/IIIa.
    • Abciximab
    • Tirofiban
    • Eptifibatide
    • Lamifiban
    • Fradafiban
  • Inhibidores Parenterales de la GP IIb-IIIa
  • Anticuerpos
  • abciximab
  • (ReoPro, Centocor/Lilly)
  • Peptido Cíclico
  • eptifibatide
  • (INTEGRILIN®, COR/Key)
  • No-peptídicos
  • tirofiban HCI
  • (Aggrastat, Merck)
  • Propiedad
  • Specificidad por GP IIb-IIIa; no interfiere con las funciones biologicas de otros receptores
  • Rapida restauracion de la actividad plaquetaria (<50% inhibition) dentro de las 4 horas de descontinuar la infusion
  • Evidencia de antigenicidad
  • Propiedades de los inhibidores GP IIb-IIIa
  • Eptifibatide1
  • SI
  • SI
  • No
  • Abciximab2
  • No
  • No
  • SI
  • Tirofiban HCI3
  • SI
  • SI
  • No
  • 1. Full prescribing information. Physicians’ Desk Reference. 1999; 53: 904-908. 2. Full prescribing information. Physicians’ Desk Reference. 1999; 53: 890-894. 3. Full prescribing information. Physicians’ Desk Reference. 1999; 53: 1721-1725.

INHIBIDORES GP IIB/IIIA

ABCIXIMAB

  • Fragmentos de fraciones Fab de anticuerpos murinos-humanos quimericos monoclonales
  • Acción inhibitoria mas rapida. (80% a las 2 hrs)
  • Sangrado menor mas frecuente,
  • No diferencia estadistica en el sangrado mayor (EPILOG).
  • EPIC
  • CAPTURE
  • GUSTO 4-ACS
  • EPILOG
  • RAPPORT
  • ADMIRAL
  • CADILLAC
  • EPISTENT
  • ISAR-2
  • ERASER
  • GRAPE

EPIC

  • 2099 pacientes con UA de alto riesgo
  • Antes de PTCA, 3 brazos:
    • Abciximab bolo vs.
    • Abciximab bolo + mantenimiento vs.
    • Placebo
  • Beneficio mantenido hasta por 3 años luego del procedimiento

CAPTURE

  • 1265 ptes con UA de alto riesgo, refractarios a tto medico convencional.
  • Abciximab bolo + sostenimiento (1 hr despues de la PTCA UNICAMENTE) vs Placebo
  • Se suspendió prematuramente por resultados benéficos (eficacia significativa).
  • Mayor beneficio en aquellos con Troponina T elevada
  • NO hubo beneficio en aquellos con Troponina T normal
  • Lancet 1997; 349: 1429-35
  • CAPTURE: Infarto del Miocardio
  • Medical Therapy Pre-Intervention
  • Incidencia Antes y Despues de PTCA
  • Lancet 1997; 349: 1429-35

GUSTO 4-ACS

  • 7800 ptes. Con UA de alto riesgo quienes no fueron sometidos a PTCA (Tratamiento medico)
  • Resultados desalentadores

TIROFIBAN

  • Inhibidor no peptidico
  • RESTORE
  • PRISM
  • PRISM-PLUS

3232 ptes.

  • 3232 ptes.
  • PRISM
  • PRISM-PLUS
  • Estabilizacion
  • Medica
  • Terapia Medica
  • Presentación
  • ± Angiografía
  • Programa Clinico para AGGRASTAT ®(tirofiban HCl) en UA/NSTEMI
  • The PRISM Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1498-1505.
  • The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1488-1497.
  • The RESTORE Investigators. Circulation. 1997;96:1445-1453.
  • RESTORE
  • PTCA
  • CABG

PRISM-PLUS: Reducciones de Eventos a los 7 Dias

  • RR=32%
  • P=0.004
  • Composite Endpoint
  • Refractory Ischemia
  • MI/Death
  • RR=30%
  • P=0.02
  • RR=47%
  • P=0.006
  • RR=43%
  • P=0.006
  • MI
  • The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1488-1497.
  • P=0.99
  • Death
  • Heparin (n=797)
  • AGGRASTAT® (tirofiban HCl) + Heparin (n=773)

  • Day
  • PRISM-PLUS: Punto Final Combinado (180 Dias)
  • The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1488-1497.
  • 5
  • 10
  • 15
  • 20
  • 25
  • % With Endpoint
  • Heparin
  • AGGRASTAT® (tirofiban HCl) + Heparin
  • = -5.0%, RR=32%, P=0.004
  • 0
  • 30
  • 60
  • 90
  • 120
  • 150
  • 180
  • 7
  • = -3.8%, RR=22%, P=0.029
  • = -4.4%, RR=19%, P=0.02
  • 30
  • 35
  • 0
  • 5
  • 10
  • 15
  • PRISM-PLUS: Punto Final Compuesto a los 30 Dias in Pacientes Tratados Medicamente
  • RR=13%
  • The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med. 1998;338:1488-1497.
  • 16.8%
  • 14.8%
  • % Patients
  • Heparin (n=375)
  • AGGRASTAT® (tirofiban HCl) + Heparin (n=344)
  • 10
  • 20

EPTIFIBATIDE

  • Heptapeptido cíclico derivado de la barbourina un veneno de la serpiente cascabel del suroeste.
  • Uno de los inhibidores mas rapidos, 80% de inh. A los 15 minutos.
  • PURSUIT
  • IMPACT-II
  • ESPRIT
  • IMPACT-AMI

PURSUIT

  • Estudio multicentrico con 11.000 ptes. UA de alto riesgo, o NSTEMI
  • Menos eficacia en mujeres.
  • PURSUIT Diseño del Estudio
  • 10,948 patients with unstable angina or non-Q-wave MI at 726 centers in 27 countries
  • Heparin (at physician discretion) + aspirin
  • Eptifibatide (180/2) 180 µg/kg bolus+ 2 µg/kg/min infusion
  • Eptifibatide (180/1.3) 180 µg/kg bolus+ 1.3 µg/kg/min infusion
  • Placebo
  • Discontinued due to acceptable safety at higher dose
  • Infusion up to hospital discharge or CABG surgery, up to 72 hours (96 hours in patients undergoing PCI late during course of infusion)
  • Harrington RA. Am J Cardiol. 1997;80:34B-38B.
  • PURSUIT Muerte o IAM puntos combinados
  • % Patients with composite events
  • 7.6%
  • 5.9%
  • 11.6%
  • 10.1%
  • 15.7%
  • 14.2%
  • 72 hours
  • 1.7%  (P = 0.001)
  • 7 days
  • 1.5%  (P = 0.002)
  • 30 days
  • 1.5%  (P = 0.042)
  • PURSUIT Muerte o IAM a los 6 meses combinados
  • % Patients with composite events
  • 13.6%
  • 12.1%
  • 1.5%  (P = 0.021)

RESUMEN

  • EPIC 2099 Abciximab 8.3 12.8
  • EPILOG 2792 Abciximab 5.3 11.7
  • EPISTENT 1603 Abciximab 5.3 10.8 (stent arms only)
  • IMPACT-II 4010 Eptifibatide 9.5 11.4
  • ESPRIT 2064 Eptifibatide 6.8 10.4
  • RESTORE 2141 Tirofiban 8.0 10.5
  • Odds Ratio
  • Trial N Agent IIb/IIIa Control (95% CI)
  • 30-Day Death, MI, Urgent Revascularization %
  • 0.0
  • 0.5
  • 1.0
  • 2.0
  • Presented at AHA Scientific Sessions Nov. 15, 2000

CUAL ES EL MEJOR DE TODOS Y EL IDEAL ??

Cual es mejor??

  • No hay estudios que puedan compararlos por igual.
  • Tirofibán produce menos grado de inhibición plaquetaria en los 15 a 60 minutos CRUCIALES luego de la PCI.
  • Solo hay 1 trabajo: TARGET
    • Comparo Abciximab vs. Tirofiban
    • 4809 ptes.
  • Topol EJ; Moliterno DJ; Herrmann HC; Powers ER; Grines C, N Engl J Med 2001 Jun 21;344(25):1888-94

Punto Final Primario TARGET trial

  • 30 day Death, MI, Urgent TVR
  • Upper bound of 95%
  • confidence interval = 1.51
  • Non-inferiority boundary
  • RR = 1.26
  • 1.47
  • 1.00
  • Abciximab
  • better
  • Tirofiban
  • better
  • p=0.038
  • 7.6%
  • 6.0%
  • 0.0%
  • 1.0%
  • 2.0%
  • 3.0%
  • 4.0%
  • 5.0%
  • 6.0%
  • 7.0%
  • 8.0%
  • 9.0%
  • 10.0%
  • RR = 1.26
  • Tirofiban
  • Abciximab
  • 30 day Death, MI, Urgent TVR (%)
  • N Engl J Med 2001;344:1888-94

6-Meses, Eventos Combinados (Muerte/IAM/TVR)

  • 180
  • 150
  • 120
  • 90
  • 60
  • 30
  • 0
  • 0.00
  • 0.05
  • 0.10
  • 0.15
  • 0.20
  • Composite Event Rate
  • Days
  • Tirofiban, N=2398
  • Abciximab, N=2411
  • 14.8%
  • 14.3%
  • P=0.591
  • HR 1.04
  • 95% CI: 0.90,1.21
  • Topol EJ; Moliterno DJ; Herrmann HC; Powers ER; Grines C, N Engl J Med 2001 Jun 21;344(25):1888-94
  • TARGET trial

CONCLUSION (Metanalisis)

  • Meta-analisis con 6 trabajos.
  • 30.000 pacientes
  • Los Inh. GP IIb/IIIa, son de beneficio substancial en pacientes con UA/NSTEMI, quienes van a ser sometidos a intervencionismo.(justo antes del intervencionismo) Nivel de Evidencia I
  • El beneficio principal es visto en pacientes de alto riesgo (Troponina alta, TIMI risk score > 4, ptes con isquemia recurrente, cambios eléctricos) Evidencia IIa
  • Son de beneficio QUESTIONABLE en quienes NO van a ser sometidos a PCI. Nivel de evidencia IIb-III con abciximab.
  • *Boersma E; Harrington RA; Moliterno DJ; A meta-analysis of all major randomised clinical trials. Lancet 2002 Jan 19;359(9302):189-98.

Y... QUE PASA EN EL MUNDO REAL..???

  • CRUSADE: A National
  • Quality Improvement Initiative
  • Can Rapid Risk Stratification of Unstable Angina Patients
  • Suppress ADverse Outcomes with Early Implementation
  • of the ACC/AHA Guidelines

Objetivos

  • Determinar la adherencia de los centros hospitalarios Americanos a las guias de tratamiento de la ACC de UA/NSTEMI.
  • Implementar un Control de Calidad de los centros ante la iniciativa de las guias de tratamiento de la ACC.
  • Site Locations as of 8/23/02
  • AK
  • (0)
  • WA
  • (9)
  • OR
  • (2)
  • CA
  • (30)
  • ID
  • (1)
  • NV
  • (1)
  • MT
  • (0)
  • WY
  • (0)
  • CO
  • (2)
  • NM
  • (3)
  • ND
  • (1)
  • SD
  • (1)
  • NE (1)
  • KS
  • (5)
  • OK
  • (4)
  • TX
  • (20)
  • MN
  • (5)
  • IA
  • (4)
  • MO
  • (9)
  • AR
  • (5)
  • LA
  • (5)
  • WI
  • (5)
  • MI
  • (21)
  • MI
  • UT
  • (2)
  • AZ
  • (9)
  • HI (3)
  • IL
  • (15)
  • IN
  • (7)
  • KY
  • (10)
  • TN (13)
  • MS
  • (8)
  • AL
  • (10)
  • GA
  • (13)
  • FL
  • (42)
  • SC
  • (7)
  • NC
  • (14)
  • VA
  • (13)
  • OH
  • (37)
  • WV
  • (5)
  • PA
  • (41)
  • NY
  • (40)
  • MD (14)
  • ME
  • (2)
  • VT (0)
  • NH (2)
  • NJ (12)
  • MA (13)
  • CT (5)
  • DE (3)
  • RI (0)
  • DC (2)

Uso de Medicación Aguda (En las 1eras 24 hours)

  • 90%
  • 76%
  • 83%
  • 31%
  • 35%
  • 0%
  • 20%
  • 40%
  • 60%
  • 80%
  • 100%
  • ASA
  • Beta
  • Blockers
  • Heparin
  • (LMW + UFH)
  • GP IIb-IIIa
  • Inhibitors
  • Clopidogrel

Uso de GP IIb-IIIa Inhibidores

  • 26%
  • 84%
  • 0%
  • 20%
  • 40%
  • 60%
  • 80%
  • 100%
  • Use Before Diagnostic
  • Catheterization
  • Any Use for Patients
  • Undergoing PCI
  • Any Use for Patients
  • Undergoing Diagnostic Cath
  • 61%

Rata de Mortalidad temprana

  • PURSUIT1 (n = 9,461)
  • PRISM-PLUS2 (n = 1,915)
  • GUSTO IV-ACS3 (n = 7,800)
  • CRUSADE (n = 18,937)
  • 1.8%
  • 1.9%
  • 1.8%
  • 4.9%
  • In-hospital mortality rate
  • 1.The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998
  • 2.The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med 1998
  • 3.The GUSTO IV-ACS Investigators. Lancet 2001

Uso de Medicaciones al Alta

  • 88%
  • 80%
  • 59%
  • 77%
  • 49%
  • 0%
  • 20%
  • 40%
  • 60%
  • 80%
  • 100%
  • ASA
  • Beta
  • Blockers
  • ACE-
  • Inhibitors *
  • Lipid
  • Lowering
  • Agent #
  • Clopidogrel
  • * LVEF < 40%, CHF, DM, HTN
  • # Known hyperlipidemia,  TC,  LDL

CONCLUSIONES

  • Los resultados en la practica son PEORES que en los estudios Clínicos.
  • La Mortalidad en el CRUSADE fue de ~5%: esto es, 3 veces mas alto que los reportados en los estudios
  • Aquellos pacintes con UA/NSTEMI de alto riesgo tuvieron una mortalidad/IAM combinadas del ~12%.
  • Al alta:
    • 40% de los ptes con FdeE baja, HTA o DM2, no se les formuló IECAS.
    • 23% de los pacientes con Hiperlipidemia no se les recetó hipolipemiantes
    • 10% de los ptes. No recibieron ASA
    • 42% de los fumadores no recibieron ayuda para dejar de fumar.


La base de datos está protegida por derechos de autor ©absta.info 2016
enviar mensaje

    Página principal