Alteraciones atencionales y de la función ejecutiva en esclerosis múltiple



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ALTERACIONES ATENCIONALES Y DE LA FUNCIÓN EJECUTIVA EN ESCLEROSIS MÚLTIPLE

  • TRABAJO DE INVESTIGACIÓN DE
  • Mariángeles Rodríguez Artacho
  • Tutores: Dr. Miguel Pérez, Dra. Carmen Arnal y Dr. Emilio G. Milán

LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

  • La Esclerosis Múltiple (EM), es una enfermedad crónica del sistema nervioso central (SNC).
  • Afecta con más frecuencia a personas jóvenes.
  • La EM se caracteriza por placas: son lesiones inflamatorias y áreas de pérdida axonal y mielina.
  • Puede ser leve, incapacitante o devastadora.
  • ¿Qué causa la EM?. Se desconoce pero se considera una Enfermedad Autoinmune, las propias defensas del organismo atacan al SNC.

ESCLEROSIS MÚLTIPLE Y DESMIELINIZACIÓN

  • Las fibras nerviosas que entran y salen del cerebro están envueltas por una membrana aislante llamada mielina.
  • La mielina permite una conducción, veloz y precisa, de los impulsos eléctricos a lo largo de la fibra nerviosa.
  • Algunas enfermedades autoinmunes provocan la destrucción de la mielina (desmielinización).
  • La EM conlleva la desmielinización en el sistema nervioso central (cerebro y médula espinal).
  • Cuando la mielina está dañada los nervios no conducen los impulsos de forma adecuada.

SÍNTOMAS PRINCIPALES DE LA EM

  • Neuritis óptica: inflamación del nervio óptico (Visión doble o borrosa).
  • Dificultad para caminar
  • Debilidad en los músculos de las extremidades.
  • Dificultades de coordinación
  • Fatiga.
  • Espasticidad.
  • Temblores.
  • Deterioros cognitivos.

DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

  • Existen los Criterios Diagnósticos de Poser (1983).
  • Lo mejor es combinar los marcadores neurofisiológicos (RM) con el juicio clínico.
  • Subtipos: EM Remitente-Recurrente (EMRR) y EM progresiva.
  • EEDA- mide la severidad funcional de la EM.
  • Tratamiento principal: Interferon beta para disminuir el número de brotes del paciente.

LA INVESTIGACIÓN NEUROPSICOLÓGICA EN EM

  • Se ha caracterizado por la variedad de los procedimientos utilizados: baterías amplias o breves.
  • Pruebas no equivalentes para medir la misma función.
  • Se utilizan muestras de pacientes muy heterogéneas en su clínica (subtipos de EM, años de evolución...)
  • Lo anterior conduce a resultados contradictorios

LA DISFUNCIÓN COGNITIVA EN EM

  • Es el 4º problema, tras los problemas de locomoción, incontinencia y emocionales.
  • Tiene un carácter individual e impredecible porque el patrón de desarrollo de las placas es aleatorio en cada paciente.
  • Los déficits cognitivos pueden no ser apreciables en la conversación.
  • El principal problema es la lentitud en la velocidad de procesamiento.
  • No son predecibles por el daño cerebral, el curso de la enfermedad o el grado de discapacidad física.

PERFIL NEUROPSICOLÓGICO EN EM

  • Capacidad intelectual: suelen presentar alteraciones en pruebas que miden el CI.
  • Razonamiento abstracto: tienen rendimientos inferiores.
  • Lenguaje: no es frecuente los problemas en este área, salvo en fluidez verbal.
  • Memoria: El recuerdo está más afectado que el reconocimiento. La memoria de trabajo verbal es la más afectada.
  • Percepción: Las dificultades visuoperceptivas pueden ser secundarias a la neuritis óptica.
  • Motivación y emoción: Son frecuentes las alteraciones del estado de ánimo, depresión y ansiedad.

ATENCIÓN Y EM

  • Los estudios sobre alteraciones atencionales en EM ofrecen resultados contradictorios: En ocasiones esta función parece intacta y en otras dañada.
  • Tareas atencionales más usadas: PASAT, Stroop, Wisconsin Card Sorting Test, Trail Making Test...(TODAS SON PSICOMÉTRICAS)

LA ATENCIÓN NO ES UNITARIA

  • Diferenciamos al menos entre:
  • Atención sostenida o vigilancia (capacidad de atender a algo por varios minutos).
  • Atención selectiva (atender a la señal e ignorar los distractores).
  • Atención dividida o control (hacer dos cosas a la vez).
  • Las tareas clásicas de atención miden los tres componentes mezclados en diferente grado

MODELOS CLÍNICOS DE ATENCIÓN

  • El modelo de Posner diferencia entre atención espacial (selectiva), alerta (sostenida) y función ejecutiva (control).
  • Mide los tres componentes con una tarea de Tiempo de Reacción (TR): ANT o test de las redes atencionales.
  • La función ejecutiva no es unitaria: Control, inhibición de respuesta, memoria de trabajo, cambio de intención...
  • Cada uno de estos componentes se mide con tareas diferentes de TR.
  • Vamos a incorporar por primera vez estas tareas en la Evaluación Neuropsicológica en EM.

OBJETIVOS DEL TRABAJO

  • Determinar con claridad si hay alteraciones atencionales en EMRR.
  • Seleccionar tareas atencionales psicométricas y de TR que midan todos los componentes de la atención.
  • Estudiar su validez convergente (si miden lo mismo).
  • Determinar si las variables clínicas (depresión, discapacidad física...) afectan al rendimiento en las tareas atencionales.

HIPÓTESIS

  • En EM se produce lentitud de procesamiento de la información.
  • En EM se produce depresión y ansiedad
  • En EM se produce un daño atencional, que no se debe a los anteriores factores.
  • El daño atencional es específico (hay componentes intactos y otros dañados).
  • Las tareas psicométricas miden atención general y las de TR componentes específicos.
  • Las tareas de TR capturan mejor el daño atencional en EM.

MÉTODO

  • Participantes: 26 personas con EMRR del servicio de Neurología del Hospital Virgen de las Nieves y 26 controles.
  • Procedimiento: cada participante pasa todas las tareas en dos sesiones de una hora de duración cada una, de manera individual.

PROTOCOLO

  • Tareas de atención Psicométricas:
  • d2 (mide atención selectiva).
  • VSAT (prueba de búsqueda visual).
  • Mapa del Zoo (mide capacidad de planificar).
  • Cuestionario de Ponsford y Kinsella (mide auto-percepción de problemas atencionales).

PROTOCOLO

  • Tareas atencionales de TR:
  • ANT (mide alerta, orientación y control).
  • Paradigma del costo por cambio de tarea (flexibilidad cognitiva).
  • Tarea Stroop (mide control de interferencia).
  • Tarea de memoria de trabajo N hacia atrás (mide mantenimiento en curso de la información y carga de memoria).

PROTOCOLO

  • Tareas no atencionales:
  • Mini Examen Cognoscitivo (MEC de Lobo): mide deterioro cognitivo general.
  • STAI de Spielberg: mide ansiedad de estado y rasgo.
  • BDI de Beck, inventario de depresión.
  • EEDA de Kurtzke para medir discapacidad.

RESULTADOS en tareas psicométricas

  • Citamos sólo las tareas atencionales donde hubo diferencias significativas entre los dos grupos con el tamaño del efecto muy grande.

TAREAS PSICOMÉTRICAS: VSAT

DATOS DEL VSAT

  • La media de objetivos de los controles es 170, la de los pacientes es 90.
  • d = 2.6, % de solapamiento = 10
  • Es decir, sólo 10 de cada 100 pacientes puntúa de manera semejante a los controles.

TAREAS DE TR.

  • Sólo el paradigma del cambio de tarea y la tarea Stroop muestran un gran tamaño del efecto.
  • Cambio de tarea: La persona debe alternar entre dos tareas continuamente. Esto aumenta su Tiempo de Reacción. Es decir, produce un costo. A menor costo, mayor flexibilidad cognitiva o capacidad de cambiar de actividad.

DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO DE TAREA

  • DESCRIPCIÓN DE LAS TAREAS:
  • Tarea 1: Decir la dirección hacia la que apunta una flecha, izquierda (<-) o derecha (->).
  • Tarea 2: Indicar el hemicampo visual donde aparece la flecha, izquierdo o derecho.
  • Secuencia de ensayos T1t1t1T2t2t2
  • Tipo de ensayo:
    • De cambio de tarea respecto al ensayo anterior (el primero de cada serie de tres: T1 y T2 ).
    • De repetición de tarea (el segundo y tercero de la serie: t1t1 y t2t2)
    • COSTO: Diferencia en TR entre ensayos de cambio y repetición de tarea

Tareas de TR: el costo

  • Paradigma del costo por cambio de tarea:
  • d >4, %= 2. Es decir, sólo 2 de cada 100 pacientes tiene un costo semejante a los controles.
  • El costo de los controles es de 49 milisegundos, el de los pacientes de 72 milisegundos.
  • El TR de los controles es de 400 milisegundos, el de los pacientes de 800 milisegundos.

TAREA STROOP

  • Tamaño del efecto: d=1.7, %=24.6
  • De cada 100 pacientes sólo 24 tienen un efecto Stroop igual que el de los controles.
  • Efecto de 115 milisegundos en pacientes
  • Efecto de 64 milisegundos en controles

PAPEL DE LAS VARIABLES CLÍNICAS

  • La ejecución con el paradigma del Cambio de tarea no se ve afectada por la puntuación en depresión, ansiedad o discapacidad física.
  • La ejecución en el VSAT sí se ve afectada por todas las variables clínicas. A más depresión, ansiedad o discapacidad, peor puntuación.
  • Estas variables también afectan a las puntuaciones en el cuestionario de Ponsford y Kinsella en el mismo sentido.

RESULTADOS PARA LAS VARIABLES CLÍNICAS EN LOS PACIENTES: ANSIEDAD

  • Ansiedad alta v baja: tienen una d de Cohen de 2.4; un % de solapamiento de 13.
  • Grupo Ansiedad alta: en VSAT 83 objetivos tachados.
  • Grupo Ansiedad baja: en VSAT 123 objetivos.

RESULTADOS PARA LAS VARIABLES CLÍNICAS EN LOS PACIENTES: DEPRESIÓN

  • Depresión ausente v significativa: una d de Cohen >4; % de solapamiento de 2.
  • Grupo depresión ausente: en VSAT tiene 120 objetivos.
  • Grupo depresión significativa: en VSAT tiene 80 objetivos.

VALIDEZ CONVERGENTE

  • La correlación entre VSAT y Paradigma del cambio de tarea es de – 0.77.
  • La tarea ANT de Posner no correlaciona con ninguna otra tarea atencional
  • Las correlaciones de las restantes tareas psicométricas con las demás tareas son moderadas: entre 0.40 y -0.40.
  • Las correlaciones de los índices de función ejecutiva en TR entre sí son altas: 0.60

DISCUSIÓN

  • No todas las tareas atencionales miden lo mismo.
  • Los pacientes muestran daño en unas sí y en otras no.
  • Las tareas más discriminativas son:
  • No discriminan: D2, el mapa del Zoo y ANT.
  • Las variables clínicas no afectan a las tareas de TR.
  • Las variables clínicas sí afectan más a las pruebas psicométricas.
  • La lentitud del procesamiento no explica los problemas atencionales, pues son lentos en todas las tareas pero sólo tienen problemas atencionales en algunas.
  • Todo lo anterior podría explicar los resultados contradictorios previos.

CONCLUSIONES

  • Los pacientes son más lentos
  • Los pacientes son igual de exactos
  • Los pacientes perciben que tienen problemas atencionales.
  • Los pacientes tienen problemas de depresión y ansiedad.
  • Los pacientes no tienen deterioro cognitivo general.
  • Los pacientes muestran menos capacidad de búsqueda visual y menor flexibilidad cognitiva.

PERSPECTIVAS FUTURAS

  • Aplicar nuestra evaluación neuropsicológica atencional a muestras de pacientes más amplias y homogéneas (años de evolución, número de brotes...).
  • Trabajar en la rehabilitación atencional de pacientes con EM.
  • Ver si la rehabilitación atencional puede mejorar los problemas de memoria o de resolución de problemas.

GRACIAS POR SU ATENCIÓN



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