Adherencia,una barrera en el tratamiento de la osteoporosis



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Adherencia,una barrera en el tratamiento de la osteoporosis

  • Santiago Palacios MD, PhD Director, Palacios Institute of Women’s Health Madrid, Spain
  • President, Spanish Foundation for Woman and Health
  • Chairman, Council of Affiliated Menopause Societies of the International Menopause Society
  • President, Ibero American Society of Osteology and
  • Mineral Metabolism

Guia del tratamiento de la osteoporosis

  • Punto de vista general
  • Tenemos tratamientos efectivos para la osteoporosis
  • Existe clara confusión acerca de con qué tratar

Seleción de un tratamiento especifico

  • No se puede hacer con la medicina basada en evidencia
  • Muy pocos estudios Head to head , se han realizado comparando tratamientos de osteoporosis y riesgo de fractura
  • Las opciones terapeuticas que tenemos son bifosfonatos, SERMs, PTH, estrogenos, calcitonina,ranelato de estroncio , y denosumab
  • Estilos de vida pueden reducir riesgo de fractura

Tratamiento secuencial

  • Diseñar una estrategia que :
  • Mantener un medicamento tanto tiempo mientras que el beneficio supere al riesgo
  • Conseguir la máxima adherencia
  • Cambiar si es necesario a otro tratamiento, con la idea de seguir los mismos requerimientos
  • Tener en cuenta los riesgos a largo plazo del tratamiento
  • Tener encuenta las caracteristicas del paciente , medicamento y ensayos clinicos que lo avalen
  • Palacios S. 2010.

Manejo de las estrategias

  • Slide Modified:
  • Review:
  • Reviewer Memo:
  • Source:
  • Memo:

Caracteristicas del paciente

  • Edad
  • Factores de riesgo
  • Sintomas climatericos
  • Historia o riesgo de cancer de mama
  • Historia y riesgo de TVP
  • Otros
  • Slide Modified:
  • Review:
  • Reviewer Memo:
  • Source:
  • Memo:
  • VTE = venous thromboembolism.

Number Needed to Treat (NNT) Will Depend on Absolute Risk, Hence Age

  • Age (years)
  • 30-34
  • 35-39
  • 40-44
  • 45-49
  • 50-54
  • 55-59
  • 60-64
  • 65-69
  • 70-74
  • 75-79
  • 80-85
  • Hip Fracture / 100 Women / Year
  • 0.0
  • 0.5
  • 1.0
  • 1.5
  • 2.0
  • High NNT
  • Low NNT

Age-Adjusted Relative Risk of Fracture

  • *Persistent effect after BMD adjustment. †Effect lost after BMD adjustment.
  • RA = rheumatoid arthritis; BMI = body mass index.
  • BMD = bone mineral density.
  • Kanis J. WHO Study Group. 2005.
  • Previous fracture
  • 2.1*
  • Corticosteroid use
  • 2.3*
  • Family history
  • 2.3*
  • Smoking/alcohol
  • 1.6*
  • RA
  • 1.7*
  • BMI
  • 2.0†

High-Risk Patients as Assessed by FRAX

  • Patient
  • 65
  • 65
  • 165
  • -2.5
  • All Fractures
  • Hip Fracture
  • BMI 24
  • 23.9
  • 8.0

Potential to Improve Menopause Treatment Climateric symptoms

  • Target
  • Bisphosphonates
  • Estrogen/ Progestin
  • SERMs
  • TSEC
  • Breast
  • Uterus
  • Hot flush
  • Vagina
  • Bone
  • Neutral
  • Positive
  • Negative
  • TSEC = tissue-selective estrogen receptor complex.

Venous Thromboembolism Risk With HRT and SERMs

  • Perez-Gutthann 1997
  • (50-79)
  • *Analysis restricted to age group. †Actively treated patients.
  • HRT = hormone replacement therapy; Tam = tamoxifen; DVT = deep vein thrombosis; PE = pulmonary embolism.
  • Case age range
  • (years)
  • 2
  • 4
  • 6
  • 8
  • 10
  • 12
  • 14
  • 16
  • Relative Risk
  • Hulley 1998
  • (44-79) 6.3
  • Jick 1996
  • (50-74)
  • Cummings
  • 1999
  • (35-80)
  • 3.1
  • Fisher 1998
  • 50*
  • 2.5
  • HRT
  • Tam
  • BCPT
  • HERS
  • MORE
  • Cummings
  • 2010
  • (59-90)
  • 2.06
  • Christiansen
  • 2010
  • (55-85)
  • 2.8
  • LASOFOXIFENE
  • BAZEDOXIFENE
  • DVT/PE incidence rate (per 1000 patient-years)†

Manejo de las estrategias

  • Caracteristicas del paciente
  • Perfil del tartamiento
  • Criterios estrategicos
  • Slide Modified:
  • Review:
  • Reviewer Memo:
  • Source:
  • Memo:

Perfil de tratamiento

  • Mecanicmo de acción
  • Seguridad y eficacia a largo plazo
  • Caracteristicas de los estudios
  • Coste-eficacia
  • Adherencia
  • Slide Modified:
  • Review:
  • Reviewer Memo:
  • Source:
  • Memo:

Mecanismo de accion

  • SERMs
  • SERMs
  • SERMs

Clinical Trial Characteristics

  • Consistency across efficacy end points
  • Increase in BMD at all sites
  • Consistent fracture reduction
    • Vertebral fracture (morphometric and clinical)
    • Nonvertebral fracture
    • Hip fracture
  • Reproducible and consistent results across:
    • Subgroups
    • Multiple trials
    • Different subpopulations

Compliance With Treatment for Osteoporosis Is Comparable to That With Other Chronic Treatments

  • Tuck-Sherman C. Eye For Pharma Patient Compliance Conference; February 2005.
  • Reported Default Rate
  • Average compliance rate is 57%
  • ADHD
  • Cancer
  • Diabetes
  • Glaucoma
  • Osteoporosis
  • Menopause
  • Heart disease
  • Chronic pain
  • Depression
  • Acid reflux
  • Overactive bladder
  • HRT
  • Nail infections
  • Baldness
  • Anxiety
  • Insomnia
  • Migraine
  • Smoking cessation
  • Skin conditions
  • Irritable bowel syndrome
  • ED
  • Asthma
  • Weight mgmt.
  • High cholesterol
  • Allergies
  • Arthritis
  • Hypertension
  • 0
  • 25%
  • 5
  • 10
  • 15
  • 20
  • 25
  • 30
  • 35
  • 40
  • 45
  • 50
  • 30%
  • 35%
  • 40%
  • 45%
  • 50%
  • 55%

Manejo de las estrategias

  • Caracteristicas del paciente
  • Perfil del tartamiento
  • Criterios estrategicos
  • Slide Modified:
  • Review:
  • Reviewer Memo:
  • Source:
  • Memo:

Patient Characteristics Treatment Profile

  • Target
  • Estrogen
  • Estrogen/ Progestin
  • SERMs
  • TSEC
  • Bisphospho-nates
  • Bone
  • Breast
  • Uterus
  • Hot flush
  • Vagina
  • Neutral
  • Positive
  • Negative
  • ?

Sequential Treatment of a Fragility Fracture Risk

  • Bisphosphonates
  • Strontium ranelate
  • Denosumab
  • HRT
  • SERMs
  • TSEC
  • PTH
  • 50
  • 65
  • 75
  • Age
  • Risk
  • Palacios S. Drugs of Today 2011, 47(3): 187-195

IBANDRONATO LA EFICACIA DE LA DOSIS MENSUAL PARA EL CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO OP.

Cumplimiento terapéutico

  • Ningún fármaco por eficaz que sea será beneficioso sino se toma de manera correcta .
  • Factor fundamental para el control de la morbimortalidad.
  • Su ausencia aumenta el riesgo de efectos secundarios aumentando los costes económicos.
  • Depende del propio paciente. Educación sanitaria y del conocimiento que tenga del proceso clínico.
  • Gravedad de la enfermedad.

Persistencia de Tto para OP similar a otros procesos crónicos

  • Herings RMC. Chronic pharmacotherapy forever,2002: 1-35. Data from Dutch PHARMO database

La probabilidad de continuar con el tratamiento para la osteoporosis disminuye con el tiempo

  • Probabilidad de continuar con el tratamiento oral diario de bisfosfonato (%)
  • Meses
  • 100
  • 80
  • 60
  • 40
  • 20
  • 0
  • 0 6 12 18 24
  • Datos de: Lombas C, et altri. J Bone Miner Res 2001;16(Supl. 1):S529

Mayor cumplimiento menos fracturas

  • Incidencia de fractura
  • por 100 pacientes año
  • Calculated after Caro JJ et al., Osteoporos Int. 2004, 15: 1003-1008
  • *: Elevado cumplimiento = > 80% medicación en el periodo de seguimiento, en función de la medicación
  • dispensada,periodicidad en relación a cantidad
  • * Bajo cumplimiento = ≤ 80% de la medicaicón
  • 0.0
  • 2,0
  • 4,0
  • 6,0
  • Pacientes con bajo
  • cumplimiento*
  • - 25.4 %
  • p < 0.0001

Los bifosfonatos actuales presentan un reto específico

  • Los bifosfonatos actuales presentan un reto específico
    • asociado a posturas y al ayuno para permitir su absorción y que deben seguirse de manera diaria o semanal.
    • suele resultar incómodo y perturbar el estilo de vida de las pacientes
  • La complejidad de las dosis tiene un efecto negativo en la adherencia al tratamiento

Ibandronato: un potente bifosfonato1 que contiene nitrógeno

  • O P C P O
  • OH OH OH
  • OH CH2 OH
  • N CH3
  • C5H11
  • CH2
  • Grupo que contiene N en R2 incrementa la potencia antiresortiva3,4,5
  • 1Mühlbauer RC, et al. J Bone Miner Res 1991;6:1003–11
  • 2Van Beek E, et al. J Bone Miner Res 1994;9:1875–82
  • 3Shinoda H, et al. Calcif Tissue Int 1983;35:87–99
  • 4Geddes AD, et al. J Bone Miner Res 1994;8:265–306
  • 5Russell RGG, Rogers MJ. Bone 1999;25:97–106
  • El grupo OH en posición R1 incrementa la afinidad por el mineral óseo2

IBANDRONATO es uno de los bifosfonatos más potentes

  • Green J, et al. J Bone Miner Res 1994;9:745–51
  • 100
  • 101
  • 102
  • 103
  • 104
  • 105
  • Potencia relativa in vitro IC50
  • 100
  • 101
  • 102
  • 103
  • Acido Zoledrónico
  • Etidronato
  • Clodronato
  • Neridronato
  • Pamidronato
  • Dimetill-APD
  • Alendronato
  • Risedronato
  • Ibandronato

Eficacia de la dosis mensual de IBANDRONATO para el correcto cumplimiento terapéutico

  • Estudios clave sobre Ibandronato
  • 1.1 - Estudio BONE (iBandronate
  • Osteoporosis trial in Northamerica and Europe)
  • 1.2 - Estudio MOBILE (Monthly Oral
  • iBandronate In LadiEs)
  • 1.3 - Estudio PERSIST Valorar la persistencia en el tratamiento Ibandronato versus Alendronato semanal

IBANDRONATO redujo el riesgo de fractura vetebral en un 62%

  • *ITT
  •  p<0,003 frente a placebo
  • Datos en: Chesnut CH, et altri J.Bone Miller Res 2004 ; 19:1241-9
  • Incidencia de nuevas fracturas vertebrales (%)
  • 10
  • 8
  • 6
  • 4
  • 2
  • 0
  • Placebo Dosis diarias de ibandronato

Ibandronato oral presenta EA similares a placebo: % de pacientes

  • Cualquier EA 89 91 92
  • Cualquier EA asociado a medicamentos 18 20 19
  • Cualquier EA grave 22 24 25
  • Cualquier EA grave asociado a medicamentos 0.3 0.3 0.7
  • Cualquier EA que causa abandono 19 19 19
  • Cualquier EA asociado a medicamentos 8 8 7 que provoca el abandono
  • Cualquier EA grave que provoca el abandono 5 5 4
  • Cualquier EA grave asociado a medicamentos 0.2 0.2 0.2 que provoca el abandono
  • Cualquier EA grave que provoca la hospitalización 18 20 21
  • Cualquier EA grave asociado a medicamentos 0.3 0.3 0.4 que provoca la hospitalización
  • Fallecimiento (todas las causas) 1.0 1.1 0.8
  • Chesnut CH et altri. J Bone Millar Res 2004 ; 19 :1241-9
  • Placebo 2,5mg 20mg en dosis diarios intermitentes

Ningún tipo de efecto adverso gastrointestinal (GI) guarda relación con ibandronato oral

  • Porcentaje Placebo 2,5mg diarios 20mg en
  • de pacientes dosis intermitentes
  • Chesnut CH et altri. J Bone Miner Res 2004 ; 19 :1241-9
  • Cualquier EA del sistema digestivo 42.3 39.9 42.4
  • Grave 4.1 4.0 4.6
  • Dispepsia 9.1 11.4 9.0
  • Grave 0.1 0.1 0.0
  • Diarrea 5.3 7.0 8.2
  • Grave 0.1 0.0 0.0
  • Náuseas 6.3 4.2 6.4
  • Grave 0.0 0.1 0.0
  • Dolor GI 2.6 1.9 2.5
  • Grave 0.0 0.0 0.0
  • Gastritis 2.2 2.3 1.2
  • Grave 0.4 0.2 0.3
  • Esofagitis 1.0 1.5 1.0
  • Grave 0.2 0.2 0.1
  • Úlcera de estómago 0.6 0.3 0.5
  • Grave 0.3 0.2 0.2
  • Úlcera duodenal 0.9 0.1 0.1
  • Grave 0.2 0.0 0.1
  • Disfagia 0.4 0.3 0.4

El camino hacia la dosis mensual

  • Dosis diaria
  • Dosis intermitente
  • MENSUAL
  • IBANDRONATO

El estudio MOBILE

  • Monthly Oral iBandronate In LadiEs

MOBILE: estudio de no inferioridad en mujeres con OPM*

  • Estudio aleatorio de dos años y doble ciego sobre no inferioridad, fase III.
    • dosis oral diaria de 2,5mg de ibandronato
    • dosis oral mensual de 100mg de ibandronato (2x50mg, dosis simple, días consecutivos)
    • dosis oral mensual de 100mg de ibandronato (100mg, un solo día)
    • dosis oral mensual de 150mg de ibandronato (150mg, un solo día)
  • * Dosis oral mensual de ibandronato comparado con la dosis oral diaria de ibandronato
  • OPM = Osteoporosis PosMenopáusica
  • Miller P, et altri J Bone Miner Res 2004;19(Supl.1):S94

MOBILE: estudio de no inferioridad en mujeres con OPM*

  • Mujeres posmenopáusicas (55-80 años de edad; tiempo desde la menopausia [TSM] > 5 años)
  • Población osteoporótica (DMO de la columna vertebral [L2-L4] con T <-2,5)
  • * Dosis oral mensual de ibandronato comparado con la dosis oral diaria de ibandronato
  • OPM = Osteoporosis PosMenopáusica
  • Miller P, et altri J Bone Miner Res 2004;19(Supl.1):S94
  • (continuación)

IBANDRONATO mensual consigue un mayor incremento de DMO de columna vertebral que ibandronato diario*

  • *Análisis ITT al primer año
  • p=0,001 frente a dosis orales de ibandronato (2,5mg)
  • Miller P, et altri J Bone Miner Res 2004;19(Supl.1):S94
  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • 0
  • Media de cambios desde el inicio
  • 2.5mg 50/50 mg 100mg 150mg
  • diarios mensuales mensuales mensuales
  • 3.7%
  • 4.2%
  • 3.9%
  • 4.8%†

IBANDRONATO mensual consigue un mayor incremento de DMO de cadera que ibandronato diario*

  • 6
  • 5
  • 4
  • 3
  • 2
  • 1
  • 0
  • Media de cambios desde el inicio (%)
  • 2.5mg 50/50 mg 100mg 150mg
  • diarios mensuales mensuales mensuales
  • 2.0%
  • 2.3%
  • 2.7%
  • 3.1%

Esta preferencia y comodidad puede traducirse en PERSISTENCIA…

  • Estudio PERSIST
  • Diseño
  • Ensayo clínico aleatorizado, abierto, multicéntrico, de 6 meses de duración, realizado en Atención Primaria, en el Reino Unido, en condiciones de práctica clínica habitual
  • Dos grupos de tratamiento
  • -Ibandronato 150 mg mensual + Programa de soporte
  • -Fosamax 70 mg semanal
  • Se reclutan 1096 mujeres con osteoporosis posmenopáusica

Estudio PERSIST

  • Objetivo
  • Valorar la persistencia en el tratamiento con Bonviva+Programa Soporte Paciente versus Alendronato semanal
  • Para evaluar la persistencia en el tratamiento
  • - Se recoge el número de recetas dispensadas a las pacientes durante los 6 meses del estudio
  • - Fallo de persistencia de una paciente si abandona el estudio o pierde un ciclo de prescripción (1 mes)
  • - Margen de tiempo de 2 semanas para recoger la receta

Esta preferencia y comodidad se ha traducido en PERSISTENCIA.

  • En el estudio PERSIST, un 46% más pacientes que tomaron ibandronato mensual continuaron en tratamiento a los 6 meses, respecto al grupo de mujeres que tomaba alendronato semanal.
  • ALN
  • IBN + PSP
  • Persistence Probability
  • 1.0
  • 0.5
  • Time from randomisation (days)
  • 60
  • 120
  • 180
  • 56.6%
  • 36.6%
  • WCO/IOF Toronto: abstract accepted for presentation
  • PERSIST study: An assessment of persistence on once monthly ibandronate with a patient support programme
  • versus once-weekly alendronate within a prospective clinical study
  • 46% relative increase

CONCLUSIONES

  • 1.- El grado de cumplimiento es un factor clave en el caso de las enf. Crónicas.
  • 2.- IBANDRONATO ha demostrado con su dosis mensual no inferioridad terapéutica ( Estudio MOBILE) respecto de otros BF de administración semanal, diaria.
  • 3.- Es previsible que con esta dosificación aumente la adherencia terapéutica en la OP sin que por ello se incrementen los efectos secundarios.

CASO CLINICO INES

  • Dr. Santiago Palacios
  • Instituto Palacios de Salud y Medicina de la Mujer
  • Antonio Acuña, 9
  • 28009 Madrid. Spain.
  • Phone: +34 91 578 05 17
  • Fax +34 91 431 99 51
  • www.institutopalacios.com

CASO CLINICO INES

  • Mujer de 63 años, que acude a consulta por sequedad vaginal y chequeo.Menopausia hace 10 años
  • Le preocupa la osteoporosis, porque su hermana tiene una fractutra vertebral y dicen que es por osteoporosis
  • Toma solo diureticos por una hipertensión leve. Fuma 3 pitillos al día peso 62 Kg y talla 165 cm
  • No toma calcio ni vitamina D
  • Se realiza una mamografia bianual y una citologia. Nunca se ha hecho densitometria

Caso clinico. Ines 63 añss 10 años de menopausia

  • Pregunta 1:
  • Ines nunca se ha realizado una densitometria, ¿se la pedirian?
      • Si
      • B. No

DEL T-SCORE AL RIESGO ABSOLUTO DE FRACTURA

  • Grupo de trabajo de la OMS: algoritmo FRAX*
  • Considerar no solo DMO, sino también otros FR
  • – Fractura prevalente
  • – Edad
  • – Toma de Corticosteroides
  • – Tabaco
  • – Alcohol
  • – Artritis Reumatoide
  • * Probabilidad de fractura en los siguientes 10 años
  • Umbral de intervención especifico para cada país
  • www.shef.ac.uk/FRAX

Caso clinico. Ines 63 añss 10 años de menopausia

  • El Indice de masa corporal es de 22,7
  • Resultado a 10 años es.
  • Riesgo de osteoporosis seria 4%
  • fractura de mayor 1.4%

Caso clinico. Ines 63 añss 10 años de menopausia

  • Pregunta 2:
  • Finalmente , se la hacen y tiene T score en CL de –2.6 y de –1.9 en F.
  • ¿Pediria un Rx de Columna?
  • A. Si
  • B. No

Caso clinico. Ines 63 añss 10 años de menopausia

  • Pregunta 3:
  • Le hace la radiografia y no tiene fracturas.
  • ¿Pediria algo más?
  • A. Si
  • B. No

Caso clinico. Ines 63 añss 10 años de menopausia

  • Pregunta 4:
  • ¿Que tratamiento daria?
  • 1. Consejos saludables
  • 2. Calcio y vitamina D
  • 3. Un antireabsortivo
  • 4. Todo
  • 5. Otros

Caso clinico. Ines 63 añss 10 años de menopausia

  • Pregunta 4:
  • ¿Que cantidad de calcio y vitamina D?
  • 1. 1000 mg de calcio y 800 UI de vit D
  • 2. 500 mg de calcio y 400 UI de vitamina D
  • 3. 1500 mg de calcio y 200UI de vit D
  • 4. Depende de ingesta de calcio y exposición solar

Caso clinico. Ines 63 añss 10 años de menopausia

  • Pregunta 5:
  • ¿Si elige un antireabsortivo, cual eligiria?
  • 1. THS
  • 2. SERM
  • 3. Un Bifosfonato
  • 4. Otro, ranelato de estroncio etc

Caso clinico. Ines 63 añss 10 años de menopausia

  • Pregunta 6:
  • ¿Si elige un bifosfonato, y desea máxima adherencia , cual eligiria?
  • 1. Alendronato
  • 2. Risedronato
  • 3. Ibandronato
  • 4. Otro,


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